第四章臨床常見疾病康復(fù)2骨折后康復(fù)

1、第四章臨床常見疾病康復(fù)2骨折后康復(fù)概 述骨折的概念和分類 骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生斷離，稱之為骨折。 根據(jù)穩(wěn)定程度分：穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性 根據(jù)周圍軟組織損傷程度分：閉合性、開放性 根據(jù)骨折的原因分：外傷性、病理性概 述主要功能障礙和臨床表現(xiàn)炎性反應(yīng)和肢體腫脹局部肌肉萎縮和肌力下降關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙骨強(qiáng)度降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低全身功能影響心理障礙康復(fù)評定骨折整復(fù)和愈合情況關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力肢體長度及周徑感覺功能ADL能力：上肢重點(diǎn)評估生活自理情況，下肢評估步行和負(fù)重等功能。肌電圖、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查康復(fù)治療康復(fù)機(jī)制和作用促進(jìn)腫脹消退減少肌肉萎縮程度防止關(guān)節(jié)粘連促進(jìn)骨折愈合提高功能障礙手術(shù)后的療效 康復(fù)治療骨折固定期

2、（早期）抬高患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：有利于靜脈和淋巴回流。骨折近遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨折固定部位肌肉的等長收縮關(guān)節(jié)面骨折2-3周時(shí)開始進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)維持鍵側(cè)和軀干的正?；顒?dòng)CPM其他物理治療溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療（如蠟療、中藥熱敷）、輻射熱療（如紅外線、光?。┏滩ɑ虻皖l磁療：音頻或超聲波療法：減少瘢痕和粘連推拿治療骨折愈合期（后期）回復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)恢復(fù)肌力0-1級：推拿、低頻電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)2-3級：助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4級：抗阻訓(xùn)練其他物理治療熱療：紅外線、蠟療促進(jìn)鈣質(zhì)沉積：局部紫外線軟化瘢痕：音頻電療、超聲波療法恢復(fù)ADL和工作能力 作業(yè)治療和職業(yè)前訓(xùn)練推拿治

3、療常見骨折的康復(fù)要點(diǎn)上肢肱骨外科頸骨折外展型：可用三角巾懸吊固定4周。早期做握拳及肘和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，限制肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)。內(nèi)收型：復(fù)位后以三角巾制動(dòng)4-6周。限制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動(dòng)。肱骨干骨折早期多做伸指、握拳、聳肩活動(dòng)。避免在直立位練習(xí)肩外展。 肱骨髁上骨折伸展型骨折復(fù)位后，石膏托固定患肢90 肘屈曲功能位4-6周；外固定解除后練習(xí)屈肘位肌肉等張收縮。屈曲型固定肘關(guān)節(jié)伸直位；外固定解除后練習(xí)伸肘位肌肉等張收縮。尺橈骨干雙骨折穩(wěn)定型：復(fù)位后石膏固定時(shí)間為8-10周，外固定解除后進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。不穩(wěn)定型需要內(nèi)固定，可早期練習(xí)。橈骨遠(yuǎn)端骨折 固定后即可進(jìn)行伸指和握拳練習(xí)及肘肩關(guān)節(jié)練習(xí)。4

4、-6周解除外固定后腕關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。 下肢股骨頸骨折 多見于老年人，目前趨向于髖關(guān)節(jié)置換。早期即可功能鍛煉。股骨干骨折 早期進(jìn)行股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和髕骨被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 骨折未愈合前，禁止直腿抬高活動(dòng)。脛腓骨干骨折 骨折固定后開始踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和股四頭肌等長收縮。 避免平臥直腿抬高及屈膝位進(jìn)行伸膝練習(xí)。脊柱穩(wěn)定性脊柱骨折壓縮骨折無固定者，臥床一周后進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練避免脊柱彎曲和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性脊柱骨折術(shù)后臥床一個(gè)月后早期輕度背肌訓(xùn)練伴有脊髓損傷的脊柱骨折脫位軟組織損傷的康復(fù)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 齊 瑞概 述概念 機(jī)械性損傷因素導(dǎo)致機(jī)體的軟組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。多為扭傷、挫傷、擠壓傷、撕

5、裂傷和斷裂傷持續(xù)勞累性損傷不容忽視概 述主要功能障礙和臨床表現(xiàn)炎性反應(yīng)和肢體腫脹局部肌肉萎縮和肌力下降關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低ADL降低康復(fù)評定臨床癥狀和體征疼痛的性質(zhì)和程度壓痛點(diǎn)腫脹和淤血運(yùn)動(dòng)功能的評定關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能X片康復(fù)治療早期措施PRICE方法物理因子治療 溫?zé)幔?8h后）；低、中頻電療；高頻電療（中小劑量）；超聲波運(yùn)動(dòng)療法 早期等長收縮；主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練；牽伸訓(xùn)練封閉治療 激素+局麻藥藥物 止痛劑康復(fù)治療后期措施 主要針對存在的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮和無力采取對應(yīng)的方法常見軟組織損傷的康復(fù)肩部撞擊綜合征 是指肩關(guān)節(jié)上舉、外展活動(dòng)時(shí)，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙

6、肩穹之間反復(fù)摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種慢性肩部疼痛綜合征。包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂。 臨床表現(xiàn)肩痛，夜間為甚肩無力肩關(guān)節(jié)有絞鎖現(xiàn)象肩峰下壓痛疼痛弧試驗(yàn)陽性肩部撞擊試驗(yàn)陽性肩部撞擊綜合征康復(fù)治療制動(dòng)局部封閉運(yùn)動(dòng)療法 緩解期進(jìn)行外展、上舉、和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)止痛藥物推拿治療肩袖損傷概述 肩部肌肉分為內(nèi)外兩層，外層為三角肌、內(nèi)層為岡上肌、崗下肌、小圓肌和肩胛下肌，四個(gè)肌腱組成肩袖。臨床表現(xiàn)肩外展疼痛肩峰下壓痛疼痛弧試驗(yàn)陽性外展外旋抗阻力試驗(yàn)陽性三角肌痙攣疼痛或萎縮肩袖斷裂出現(xiàn)“聳肩”肩袖損傷肩袖損傷康復(fù)治療急性期上臂外展30休息理療：超聲、微波、

7、光療等推拿封閉慢性期運(yùn)動(dòng)治療完全斷裂者手術(shù)治療肱骨外上髁炎概述 肱骨外上髁炎主要是由于前臂深肌起點(diǎn)特別是橈側(cè)腕短肌的長期、反復(fù)、強(qiáng)烈的收縮、牽拉，使其附著處肱骨外髁部發(fā)生不同程度的急性或慢性積累性損傷，肌纖維產(chǎn)生撕裂、出血、機(jī)化、粘連，形成無菌性炎癥反應(yīng)而引起的臨床癥狀 肱骨外上髁炎臨床表現(xiàn)局部疼痛，向腕部或上臂放射握物無力局部壓痛伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills試驗(yàn)）:伸肘屈腕握拳，然后前臂旋前，引起肘外側(cè)疼痛者為陽性康復(fù)治療休息，減少勞損理療：微波、超聲、離子導(dǎo)入等封閉治療運(yùn)動(dòng)療法膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷概述分為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和外側(cè)副韌帶損傷，以內(nèi)側(cè)副韌帶受傷多見。嚴(yán)重者可致膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥。根據(jù)損傷

8、程度可分為、度： 度為一條韌帶少于1/3纖維撕裂，局部觸痛但無臨床不穩(wěn)或松弛； 度為較多韌帶撕裂（1/32/3）伴功能大部喪失，局部觸痛及滲出但無松弛及明顯的不穩(wěn)；度為超過2/3的韌帶纖維撕裂，膝關(guān)節(jié)檢查松弛。膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷臨床表現(xiàn)與診斷外傷史局部劇痛、腫脹、瘀斑膝關(guān)節(jié)不能完全伸直內(nèi)側(cè)副韌帶損傷在股骨內(nèi)上髁或脛骨內(nèi)側(cè)髁壓痛外側(cè)副韌帶損傷在股骨外上髁或腓骨頭處壓痛測壓試驗(yàn)陽性MRI明確診斷膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷康復(fù)治療非手術(shù)治療早期冰敷或冷療局部制動(dòng)、固定（可用石膏托）48小時(shí)后理療股四頭肌訓(xùn)練（避免在過伸位練習(xí)）手術(shù)治療脊髓損傷(SCI)的康復(fù) 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 齊 瑞概 述 概 念 脊髓損傷是

9、指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)障礙，使患者喪失部分或全部工作能力、活動(dòng)能力和生活自理能力的神經(jīng)損傷 頸髓損傷而造成四肢癱瘓時(shí)稱為四肢癱，胸段以下?lián)p傷未累及上肢時(shí)，稱為截癱。 發(fā)生原因國外：車禍運(yùn)動(dòng)損傷國內(nèi)：高處墜落砸傷交通事故癥狀 主要是運(yùn)動(dòng)控制障礙和行動(dòng)障礙，感覺障礙，大、小便控制障礙，性功能異常。高位脊髓損傷患者可伴有呼吸困難。體征 主要有肌力減弱或消失，肌張力異常，腱反射異常，Hoffman征或Babinski征陽性，皮膚感覺異常。高位脊髓損傷患者可出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)反射性功能異?，F(xiàn)象。臨床特征 康復(fù)評定損傷水平評定運(yùn)動(dòng)、感覺功能仍

10、然完好的最尾端的脊髓節(jié)段水平主要以運(yùn)動(dòng)平面為依據(jù)，T2-L1則以感覺平面確定關(guān)鍵性肌肉的肌力3級，平面以上肌力4級。檢查時(shí)要記錄身體兩側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)功能的水平，即需記錄四個(gè)水平（左、右感覺和運(yùn)動(dòng)）感覺平面 關(guān)鍵點(diǎn) 關(guān)鍵點(diǎn) C2 枕骨粗隆 T1 肘前窩的尺側(cè)面 C3 鎖骨上窩 T2 腋窩 C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部 T3 第3肋間鎖骨中線 C5 肘前窩的外側(cè)面 T4 第4肋間鎖骨中線 (乳線) C6 拇指 T5 第5肋間鎖骨中線 C7 中指 T6 第6肋間鎖骨中線 C8 小指 T7 第7肋問鎖骨中線 感覺平面 關(guān)鍵點(diǎn) 關(guān)鍵點(diǎn) T8 第8肋間鎖骨中線 L3 股骨內(nèi)上髁 T9 第9肋間鎖骨中線 L4 內(nèi)踝

11、T10 臍部 L5 足背第3跖趾關(guān)節(jié) T11 第11肋間 S1 足跟外側(cè) T12 腹股溝韌帶中部 S2 腘窩中點(diǎn) L1 T12與L2之間S3 坐骨結(jié)節(jié) L2 大腿前中部 S45 肛門周圍 運(yùn)動(dòng)損傷平面的確定 運(yùn)動(dòng)平面指的是最低的正常運(yùn)動(dòng)平面在身體兩側(cè)可以不同由于每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉，同樣大多數(shù)肌肉受一個(gè)以上神經(jīng)節(jié)段支配 運(yùn)動(dòng)水平 關(guān) 鍵 肌 關(guān) 鍵 肌 C5 屈肘肌L2 屈髖肌(髂腰肌) C6 伸腕肌 L3 伸膝肌(股四頭肌) C7 伸肘肌 L4 踝背伸肌(脛前肌) C8 中指屈指肌 L5 趾長伸肌(拇長伸肌) T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌) 損傷程度的評定損

12、傷程度判斷時(shí)要注意在脊髓休克期結(jié)束后判斷損傷程度評定 損傷是否完全以最低骶節(jié)有無殘留功能為準(zhǔn)國際上目前普遍采用美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injury Association, ASlA)損傷分級法脊髓休克評定球（海綿體）-肛門反射檢查肛門反射檢查日常生活能力（A D L） 評定改良Barthel 指數(shù)評定法四肢癱功能指數(shù)FIM 測定不同損傷水平的SCI患者預(yù)后損傷水平移動(dòng)功能生活自立能力C13聲控操作輪椅人工呼吸器C4電動(dòng)高靠背輪椅完全依賴C5高靠背輪椅驅(qū)動(dòng)大部依賴C6手驅(qū)動(dòng)輪椅中度依賴C7獨(dú)立移乘大部分自理不同損傷水平的SCI患者預(yù)后損傷水平移動(dòng)功能生活自立能力C8T

13、4駕汽車，骨盆長支具站立基本自理T5T8帶HKAFO、治療性步行基本自理T9T12帶HKAFO治療性步行，上階基本自理L1-L3帶KAFO走，上階.長距離需輪椅自理L4-S1不用輪椅，AFO，步行自理 康復(fù)治療急救和急性期處理急救處理至關(guān)重要保持脊柱穩(wěn)定制動(dòng)穩(wěn)定外科手術(shù)處理藥物治療類固醇激素甘露醇或速尿早期康復(fù)措施保持正確體位體位變換翻身：2小時(shí)一次關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練呼吸和排痰訓(xùn)練：頸髓損傷訓(xùn)練其腹式呼吸，咳嗽及排痰訓(xùn)練被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng): 保持癱瘓肢體各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生命體征穩(wěn)定開始，12次/d活動(dòng)范圍達(dá)到最大生理范圍直立適應(yīng)性訓(xùn)練從臥位到半臥位從半臥位到坐位從坐位到站立位用起立床，增加傾斜度膀胱和直腸功能

14、訓(xùn)練心理治療早期康復(fù)措施中后期的康復(fù)訓(xùn)練肌力訓(xùn)練 完全性脊髓損傷者，須重視上肢的力量和耐力，重點(diǎn)訓(xùn)練肩和肩胛帶肌肉的訓(xùn)練。不完全脊髓損傷者，殘余肌肉同時(shí)訓(xùn)練。3級肌肉參與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；2級時(shí)采用助力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；1級時(shí)功能性電刺激。中后期期的康復(fù)訓(xùn)練肌肉與關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練腘繩肌、內(nèi)收肌、跟腱坐位訓(xùn)練長坐(膝關(guān)節(jié)伸直)端坐(膝關(guān)節(jié)屈曲)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 可以借助輔助具，有床-椅,椅-廁，椅-車等獨(dú)立轉(zhuǎn)移幫助轉(zhuǎn)移中后期的康復(fù)訓(xùn)練步行訓(xùn)練 治療性步行訓(xùn)練：適合于T6-T12損傷者。佩帶矯形器并借助雙拐進(jìn)行家庭功能性行走：適合于L1-L3損傷者。在室內(nèi)行走。社區(qū)功能性行走：適合于L4以下?lián)p傷者。穿戴踝足矯形器可獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)?？梢赃B續(xù)行走900m。輪椅訓(xùn)練教會(huì)安全使用輪椅及保養(yǎng)。注意受壓部位的護(hù)理：每坐30分鐘，臀部離開椅面?；謴?fù)期的康復(fù)訓(xùn)練輔助器械的使用腰髓平面膝踝足矯形器（KAFO）下胸髓平面髖膝踝矯形器（HKAF