不明原因肺炎培訓(xùn)基本要點(diǎn)ppt課件

1、成都市傳染病醫(yī)院 劉亞玲主任醫(yī)師甲型H1N1流感重癥病例流感大流行日期名稱亞型病死人數(shù)1918-1919西班牙流感A (H1N1)5000萬(wàn)1957-1958亞洲流感 (中國(guó))A (H2N2) 1-200萬(wàn)1968-1969香港流感A (H3N2) 100萬(wàn)2009-北美流感A (H1N1)?我國(guó)流感現(xiàn)狀截止11月11日，我國(guó)內(nèi)地31個(gè)省市自治區(qū)累計(jì)報(bào)告62871例甲型H1N1流感確診病例;已治愈47077例。重癥病例累計(jì)285例，已治愈54例，死亡36例。救治戰(zhàn)略目前救治任務(wù)重點(diǎn)是甲型H1N1流感重癥病例 早期識(shí)別和治療出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例： 1.繼續(xù)高熱3天； 2.猛烈咳嗽，咳膿痰

2、、血痰，或胸痛； 3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 4.神志改動(dòng)：反響愚鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等 5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 6.影像學(xué)檢查有肺炎征象； 7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶程度迅速增高； 8.原有根底疾病明顯加重。2021H1N1危重癥病例確診的新型甲型H1N1流感病例出現(xiàn)以下情況中的任何一項(xiàng)出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭；感染中毒性休克；合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭，甚或嗜血細(xì)胞綜合癥。高危要素年齡5歲的兒童年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；65歲老年人；妊娠婦女；伴有慢性呼吸、心血管、腎病、肝病、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等;肥胖者(體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，

3、體重指數(shù)在30-39能夠是高危要素).救治戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)、加強(qiáng)協(xié)作注重防護(hù)、防止院感閱歷救治、注重鑒別對(duì)癥處置、保證監(jiān)護(hù)對(duì)癥維持：保管性液體平衡保證氧合是中心環(huán)節(jié)：序貫氧合，孕婦適當(dāng)提高氧合程度 關(guān)注高危、治療根底簡(jiǎn)化流程、診療有序關(guān)注中醫(yī)救治戰(zhàn)略中國(guó)大陸危重病例截止2021年10月5日各地共報(bào)告甲型H1N1流感感染21000例其中危重病例13例出院8例死亡1例存活者平均住院日11.4 7.7天中國(guó)大陸危重病例(n = 13)男性9例平均年齡37.5 23歲根底疾病COPD3高血壓2肥胖2糖尿病1先天性心臟病1診斷距發(fā)病時(shí)間4.5 3.5天中國(guó)大陸危重病例(n = 13)入院時(shí)體溫正常4WCC9

4、.8 5.0LDH771 1130CPK324 316CRP48.5 34.7中國(guó)大陸危重病例(n = 13)急性呼吸功能衰竭10休克3腎功能衰竭ARF1慢性腎衰急性加重1CPR3中國(guó)大陸危重病例(n = 13)機(jī)械通氣9有創(chuàng)通氣6PEEP 16 11 (5 30)無(wú)創(chuàng)通氣41例NIV轉(zhuǎn)為IPPV升壓藥物5NE, DA & DBCRRT2為提高救治勝利率積累閱歷，現(xiàn)將部分甲型H1N1流感重癥病例救治經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)介如下： BMJ 2021;339:b3092患者邱某，男，17歲，廣州市某中學(xué)初三學(xué)生，為中國(guó)內(nèi)地的首例重癥甲流患者。因發(fā)熱1天，昏倒幾小時(shí)于8月6日被送至廣州市中醫(yī)院急診搶救。入院時(shí)查體：

5、深昏迷，心跳停頓，血壓測(cè)不到。經(jīng)全力搶救，心肺復(fù)蘇勝利，心跳血壓恢復(fù)。診斷：1心律失常：心室顫抖；2缺血缺氧性腦病；3重癥甲型H1N1流感；4雙肺肺炎。該患者存在低血鉀，先天性心臟病，心肌損傷。仍處于中度昏迷形狀，目前該學(xué)生生命體征根本平穩(wěn)。1廣東病例：佛山病例：患者，男，19歲，因發(fā)熱兩天、認(rèn)識(shí)模糊1天入院。入院時(shí)查體：體溫37.8，血壓下降，spo70%，心率120次/分。輔助檢查：1白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板降低；2胸片大 片模糊陰影，胸腔少量積液；3肌鈣蛋白、肌紅蛋白增高，CK-MB增高；4心電圖示：ST段抬高，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏，竇性心動(dòng)過(guò)速，思索有神經(jīng)病變。臨床突出表

6、現(xiàn)：休克為無(wú)源性，末梢循環(huán)差、心肌損傷、高血鉀。處置：氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；運(yùn)用多巴胺、去甲 腎上腺素升壓；達(dá)菲抗病毒。上海病例：患者，男，35歲，寧夏人，體重90kg，身高170cm，因發(fā)熱咳嗽10天，氣促加重5天于9月3日入院。入院時(shí)查體，T40，呼吸心跳停頓，急診插管，心肺復(fù)蘇。輔助檢查：胸部CT雙肺大片浸潤(rùn)性影，低鉀血癥。臨床突出表現(xiàn)：呼吸困難，病毒性肺炎白肺表現(xiàn)，遺留肺纖維化。診斷：重癥甲型H1N1流感；重癥肺炎；急性呼吸窘迫綜合癥；休克；呼吸衰竭；低鉀血癥。處置：1有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；2升壓：多巴胺；3維持水鹽電解質(zhì)平衡；4激素：甲強(qiáng)龍；5抗感染：美平、萬(wàn)古霉素；6抗病毒；

7、7支持療法：血漿、血漿靜脈丙球、胸腺肽、人體白蛋白；8中醫(yī)中藥；9心思撫慰；10祛痰：霧化吸入；11抗凝療法：低分子肝素；12維護(hù)重要臟器功能：心、肝、腎功能；13改善炎性反響：烏司他丁；月3日出院。義烏病例：患者黃某，女，41歲，農(nóng)民。8月31日晚出現(xiàn)因咳嗽、發(fā)熱5天于9月5日到義烏市中心醫(yī)院求治。入院時(shí)查體：T39， spo降低。輔助檢查：雙側(cè)胸腔、腹腔、盆腔積液。胸部CT雙肺大片浸潤(rùn)性影。臨床突出表現(xiàn)：呼吸困難，病毒性肺炎白肺表現(xiàn)。診斷：甲型H1N1流感、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥、感染性休克、呼吸衰竭。處置：1抗病毒；抗感染；2運(yùn)用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，；3激素甲強(qiáng)龍；4支持療法：血漿

8、、人體白蛋白；5調(diào)理免疫：靜脈丙球、胸腺肽。10月9日出院。天津病例：患者井某，男，59歲，天津市人，既往有冠心病、腦堵塞，安裝有心臟起搏器。因痰中帶血16日到天津市第三中心醫(yī)院就診。輔助檢查：胸部CT示間質(zhì)改動(dòng)，胸腔心包積液，血小板3萬(wàn)/L，心肌酶、BUN增高，痰培育出金色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。臨床突出表現(xiàn)根底病重，合并感染。診斷：重癥甲型H1N1流感合并肺炎、呼吸衰竭。處置：有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；抗感染；抗病毒；激素治療3天后逐漸減量；靜脈丙球支持，CRT治療。濟(jì)南病例：患者因發(fā)熱10天入院。入院時(shí)體溫41。臨床突出表現(xiàn)：主要是繼發(fā)感染。處置：抗感染；抗病毒；早期運(yùn)用靜脈丙球，CRT治療。

9、四川病例：患者，李某 ，男 ，70歲，農(nóng)民 。因反復(fù)咳嗽、咳痰十余年、心累、雙下肢腫4年，納差9天，發(fā)熱3天于2021年9月12日 17：00 入院。既往有 “糖尿病 。院外最高體溫39以上，其孫子9月5日確診為甲型H1N1流感。入院體格檢查：36.4 P83次/分 R23次/ 分 BP110/70mmHg SPO2 92%慢性病容，皮膚彈性差?？梢?jiàn)白內(nèi)障，口唇輕度紫紺，咽輕度充血，頸靜脈明顯充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，桶狀胸，呼吸稍促，雙肺呼吸音低，雙中、下肺可聞及較多中、細(xì)濕啰音，未聞及干鳴。劍下可見(jiàn)心臟搏動(dòng)，心率83/分，心律齊；全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下5 cm，質(zhì)地偏中等，肝區(qū)叩痛，挪

10、動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。可見(jiàn)杵狀指趾。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞10.91 09/L，中性85.0%；血?dú)夥治鯬H7.4，PaO292 mmHg，PaCO259 mmHg，BE9，BUN11.0mmol/L， C反響蛋白171.4mg/L，肝功、心肌酶譜、凝血時(shí)間均在正常范圍內(nèi)；胸部CT：左肺及右肺上葉前段、下葉后基段、外基底段感染性病灶并雙肺下葉輕度支擴(kuò)構(gòu)成；雙肺呈慢支氣炎肺氣腫樣改動(dòng)；痰培育為肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽假單胞菌。臨床突出表現(xiàn)：根底病重，合并繼發(fā)感染。診斷： 1、甲型H1N1流感伴雙肺肺炎，型呼衰 呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒 ； 2、AECOPD； 3、慢性肺源性心臟??； 4、2型

11、糖尿病并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖 尿病腎病、白內(nèi)障； 5、支氣管擴(kuò)張； 6、中度貧血。治療：1、傳染病護(hù)理常規(guī)、特級(jí)護(hù)理、繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、繼續(xù)低流量吸氧、糖尿病飲食。2、抗病毒：3、抗感染：4、胰島素強(qiáng)化治療、監(jiān)測(cè)血糖5、祛痰治療6、血漿支持治療7、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功、凝血功能、電解質(zhì)、胸片或CT等 經(jīng)以上治療，患者咽部無(wú)充血，雙下肺可聞及少量細(xì)濕啰音，血常規(guī)正常，咽拭子示甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，于2021年9月18日 15：00 出院。四川病例：患者， 李某，男 ，15歲 ，學(xué)生。 因發(fā)熱4+天，咳嗽、氣緊、呼吸困難3+天于2021年9月20日 20：30 入院。院外最高

12、T39.3。入院查體： T38.5 P107次/分 R32次/ 分 BP110/56mmHg SPO2 99% ，精神極差，懶言，高枕臥位，呼吸急促，面色青灰，中度貧血貌肢端暖和。咽充血明顯，胸壁及頸部皮下無(wú)捻發(fā)感，右下肺呼吸音偏低，雙中下肺聞及較多中細(xì)濕鳴，以右側(cè)明顯，未聞及干鳴及胸膜摩擦音。腹呈舟狀，全腹軟，肝肋下剛及，劍下3cm，質(zhì)地偏中等，雙下肢不腫。輔助檢查：18/9院外行CT檢查示右肺下葉大片實(shí)變影，含氣不良，雙肺上葉、右肺中葉散在多發(fā)片狀滲出，提示肺內(nèi)感染，縱隔積氣，頸根部軟組織間積氣，右側(cè)胸膜增厚，掃描所及肝臟右葉小鈣化灶。WBC14.0109/L, N80.8%，Hb81g/

13、L ；血?dú)夥治鍪綪H7.41, PCO243mmHg， SPO296% PO284mmHg，血生化Na130.2mmol/L；其他肝腎功、電解質(zhì)及肌酶等根本正常。輔助檢查：CRP160mg/L,HBDH261U/L,血清前白蛋白41.1mg/L, ,白蛋白34g/L ,均低 。血沉73mm/1h ,增快。中心靜脈壓為14cmH2O。AST58U/L, ALT 19U/L, Na131.7mmol/L, ASO367.4 IU/L, 痰涂片：陽(yáng)性球菌大量，陰性桿菌少量，未查見(jiàn)真菌孢子及真菌菌絲。CT示：雙肺改動(dòng)思索感染并支氣管擴(kuò)張構(gòu)成，上縱膈少量積氣與院外CT比較，積氣減少，原右下肺不張，已復(fù)張

14、。 臨床突出表現(xiàn)：合并繼發(fā)感染重，呼吸困難明顯，咳較多黃色稠痰,不易咳出。診斷： 1甲型H1N1流感并雙肺重癥肺炎、感染性休克伴型呼吸衰竭、多器官功能不全、代謝性酸中毒；2中度貧血 ； 3低蛋白血癥 4咯血待診； 5縱隔氣腫。處置1抗感染給予泰能后換為羅氏芬，萬(wàn)古霉素；2抗病毒；3血漿，靜脈丙種球蛋白及甲強(qiáng)龍等支持；4維護(hù)心??；止血等治療。9月25日CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸檢測(cè)陰性。 未訴氣緊、呼吸困難，咳嗽細(xì)微，痰少，為白色泡沫痰。精神食欲好。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺下份聞及少量中細(xì)濕鳴，心肌酶較前下降。血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常，中性比例增高。血?dú)夥治觯篜H 7.45,PCO248mm

15、Hg，PO271mmHg，BE7.8mmol/l,HCO3-32.8mmol/l?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，于2021年9月27日 15：00出院。四川病例：未報(bào)重癥病例患者段某某，男，學(xué)生，15歲，因發(fā)熱、腹痛7天，嘔吐、腹脹、腹瀉6天于2021年9月23日 22：40以“甲型H1N1流感收入我院。院外最高T40.3，腹平片提示腸梗阻。入院查體：T 37.4 P81次/分 R23次/分BP83/57 mmHg ,SPO2 99% ，精神差，肢端欠暖和，皮膚彈性可，唇干，舌體少津液，咽部充血，雙肺未聞及干濕鳴音。心率81次/分，律齊 。腹豐滿，全腹張力高，臍周壓痛、有反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，挪

16、動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，約1-2次/分，雙下肢不腫。輔助檢查：WBC 18x10E9/l, GR87.9% ；腎功正常 ；電解質(zhì)鈉133.0mmol/l，血沉54mm/1h， D-二聚體陽(yáng)性，肝功能ALB30.8g/L, CRP66.8mg/L，明顯升高；腹水常規(guī)為淺黃，微渾，有凝塊，有核細(xì)胞720106/L，中性78%，淋巴22% ，生化 TP41.9g/L,Cl106mmol/LGLU3.44mmol/L, ADA46U/L,LDH1500U/L,均明顯升高，提示為滲出液,大便涂片查見(jiàn)極少量陽(yáng)性球菌及真菌孢子4+。CT示有腸梗阻，盆腔積液，胸腔積液等改動(dòng),查血?dú)馐綪H 7.36,PCO2

17、38mmHg，PO292mmHg，BE-4.0mmol/l,HCO3+20.9mmol/l臨床突出表現(xiàn)：消化道病癥： 嘔吐腹脹、肛門(mén)無(wú)排氣，腸鳴音消逝，腹瀉。入院診斷1、甲型H1N1流感，2麻木性腸梗阻、腹腔結(jié)核？腸道菌群比例失調(diào)， 3、重度脫水，低血容量性休克， 4、低鈉血癥治療：治療1抗病毒；2抗生素：停用靜脈抗生素，口服萬(wàn)古霉素，制霉菌素、加用金雙岐等治療；3維持水鹽電解質(zhì)平衡；4血漿、白蛋白、靜脈丙種球蛋白支持治療；中藥，恢復(fù)腸道功能。后換用氨曲南、哌拉西林他唑巴坦，患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，已停胃腸減壓、能進(jìn)食流質(zhì)，腸鳴音恢復(fù)，大便成形。復(fù)查血常規(guī)正常及大便常規(guī)、生化等較前好轉(zhuǎn)。腹水明顯

18、吸收，挪動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，9月28日市CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸檢測(cè)陰性。10月1日出院。北京病例：患者，男，72歲，延續(xù)咳嗽20年，加重兩周入院。既往有慢性阻塞性肺部疾病20余年。發(fā)熱最高T38.5。臨床突出表現(xiàn)：根底病重，流感病癥輕，呼吸困難診斷慢性阻塞性肺部疾病急性加重合并甲型H1N1流感。目前該患者：無(wú)自主呼吸，腦死亡形狀，心肺復(fù)蘇，腦電圖示腦死亡。處置：運(yùn)用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染。遼寧病例：患者，男，57歲，農(nóng)民。有肺心病史，于9月17日被鞍山市中心醫(yī)院確診為甲型H1N1流感病例。臨床突出表現(xiàn)：根底病重，出現(xiàn)呼吸困難、嗜睡。診斷：甲型H1N1流感；COPD型呼吸衰竭。處置：美平、達(dá)菲、甲強(qiáng)龍3天。大連病例：患者，8歲，因高熱、咽部不適、咳嗽入院院外運(yùn)用阿齊霉素效不佳，輔助檢查：胸片示右肺下大片影，白細(xì)胞總數(shù)5.9109/L，血?dú)夥治鯬aO25060 mmHg。臨床突出表現(xiàn)：繼續(xù)高熱，白細(xì)胞總數(shù)下降至1000/L多，低氧血癥。處置：運(yùn)用羅氏芬抗感染，換用馬斯平；靜脈丙球；達(dá)菲治療，