圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)和保護(hù)

1、關(guān)于圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè)與保護(hù)第一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體溫是人體主要生命體征之一。人類體溫需保持于37基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運(yùn)行，這是所有哺乳動(dòng)物的共同特點(diǎn)。 隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高和體溫方面研究的發(fā)展，人們?cè)谂R床麻醉工作中越來(lái)越關(guān)注體溫這項(xiàng)指標(biāo)。 圍術(shù)期監(jiān)測(cè)五大生命體征：血壓/心率/氧飽和度/呼氣末二氧化碳/體溫 第二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體溫降低是圍手術(shù)期最常見(jiàn)的熱紊亂現(xiàn)象之一，50-80%的病人發(fā)生術(shù)后低溫。多數(shù)情況低溫程度不重，體溫通常降低23C，即中心溫度在3436C之間。 一般認(rèn)為該現(xiàn)象是麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和病人暴露在

2、相對(duì)寒冷的手術(shù)室環(huán)境共同作用的結(jié)果。第三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體的產(chǎn)熱主要產(chǎn)熱器官：安靜時(shí)肝臟為主、運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌為主-產(chǎn)熱形式：戰(zhàn)栗產(chǎn)熱和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱-調(diào)節(jié)：1、體液調(diào)節(jié)：甲狀腺激素、腎上腺素和去甲腎上腺素2、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)第四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體的散熱輻射(radiation) 通過(guò)發(fā)射紅外線的方式輻射。約占安靜時(shí)總散熱量的40%。 影響因素：皮膚溫度與環(huán)境氣溫的溫度差、有效輻射面積（四肢表面積較大，在體溫調(diào)節(jié)中起重要作用）。第五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體的散熱傳導(dǎo)(conduction) 體熱直接傳給與之接觸的較冷的物體

3、。約占3%。 傳導(dǎo)散熱的多少與與之接觸的物體的導(dǎo)熱性有關(guān)。 臨床上采用冰袋等降溫措施，目的就是增加熱的傳導(dǎo)。第六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體的散熱對(duì)流(convection) 一種特殊的傳導(dǎo)散熱（與空氣傳導(dǎo)）；約占12%。 對(duì)流散熱量受風(fēng)速的影響極大。第七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體的散熱蒸發(fā)（evaporation）（1）不感蒸發(fā)：指體液中的水分直接滲透出皮膚和呼吸道粘膜等表面而蒸發(fā)，并不為人們察覺(jué)，持續(xù)進(jìn)行。每天1000ml，皮膚600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）發(fā)汗：為汗腺主動(dòng)分泌的結(jié)果。是環(huán)境溫度高于體溫時(shí)的機(jī)體唯一有效的散熱途徑。

4、 汗腺分布：手掌、足底 額、手背 四肢 軀干 汗液：水分99%，固體成分主要是NaCl。第八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫的生理調(diào)節(jié) 通常，體溫會(huì)保持在一個(gè)恒定的水平。這是由于機(jī)體攝取和喪失的熱量達(dá)到了平衡。 人體的體溫調(diào)節(jié)主要由三部分組成: -外周和中樞的溫度感受器 -下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 -外周和中樞體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)器 第九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫的生理調(diào)節(jié) 在下丘腦中，整合的溫度信息與溫度閾值進(jìn)行比較，從而觸發(fā)相應(yīng)的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)： -當(dāng)體溫高于熱反應(yīng)閾值時(shí)產(chǎn)生出汗反應(yīng)和主動(dòng)血管擴(kuò)張； -低于冷反應(yīng)閾值時(shí)引起血管收縮和寒戰(zhàn)。 正常情況下熱反應(yīng)閾值和冷反應(yīng)閾值

5、之間僅相差約0.2，在該范圍內(nèi)，不觸發(fā)任何體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。 第十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素病人周圍環(huán)境 室溫：室溫在2021C時(shí)，102例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為79.4%；室溫在2425C時(shí)，137例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為55.47%。 手術(shù)床溫度低第十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月裸露皮膚面積大碘酒酒精消毒靜脈輸注大量低溫液體：快速輸注大量冷藏庫(kù)血大手術(shù)胸、腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露使用冷液體沖洗體腔機(jī)械通氣時(shí)吸入冷干氣體或?yàn)榘腴_(kāi)放回路圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素第十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入

6、1個(gè)單位4血液，可降低平均體溫0.25靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個(gè)單位4血液，可降低平均體溫0.25第十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響 核心溫度變化范圍大約為4以內(nèi)全身麻醉病人喪失了通過(guò)行為調(diào)節(jié)體溫的能力全麻藥物對(duì)溫度調(diào)節(jié)中樞的抑制效應(yīng)溫度最大閾值區(qū)間增大20倍體溫下降第十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響神經(jīng)阻滯抑制正常局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)區(qū)域阻滯麻醉阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導(dǎo)溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍體溫下降第十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒/嬰兒 體表面積相對(duì)于體重較大，且體溫調(diào)節(jié)機(jī)

7、能不完善，易受外界環(huán)境的影響。第十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年病人屬圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)機(jī)能易受影響的群體老年病人血管調(diào)節(jié)反應(yīng)差，代償能力低第十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期低體溫生理影響有益作用 機(jī)體大部分的生理和生化功能都是在酶促反應(yīng)下進(jìn)行的，酶促活動(dòng)隨溫度的降低而減弱。在低溫狀態(tài)下，心、腦等多種器官的氧耗降低，從而使細(xì)胞的高能物質(zhì)得以儲(chǔ)存。 體溫每降低1C，機(jī)體代謝率下降8%。溫度在28C時(shí)代謝率降低約50%。 另外，低溫可穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少毒性產(chǎn)物的生成，有利于器官的保護(hù)。 第十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉及術(shù)后恢復(fù)延長(zhǎng) 低體溫時(shí)內(nèi)臟

8、血流減少，肝臟功能降低，依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)，如嗎啡。 腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率減少，經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)。 藥物代謝的減慢顯著延緩了麻醉恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)室的停留時(shí)間。 圍術(shù)期低體溫生理影響第十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)凝血功能的影響-抑制凝血因子活性 激活的凝血因子本身是一種蛋白酶，理論上低溫對(duì)凝血因子活性有一定影響。 有研究者將低溫作為唯一因素來(lái)考察對(duì)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的影響。通過(guò)正常血漿標(biāo)本，在不同溫度條件下(39、37、34、3l、28)測(cè)定部分激活凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)。 體溫低于35時(shí)，這幾項(xiàng)指標(biāo)都隨溫度

9、降低而明顯延長(zhǎng)。證明在已知凝血因子水平正常的情況下，低溫抑制了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能障礙。 圍術(shù)期低體溫生理影響第二十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)凝血功能的影響-減少血小板計(jì)數(shù)并影響其功能 低溫可影響血小板膜受體的功能，使血小板變形能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)血中血小板含量下降，聚集和釋放功能降低。 低溫還可能通過(guò)抑制血栓烷B2的釋放，從而減少血小板的聚集及血栓形成。 低溫對(duì)凝血相關(guān)酶的影響相對(duì)較敏感，只要體溫低于正常就會(huì)表現(xiàn)出活性下降、凝血功能障礙，而對(duì)血小板的影響需要較深的低溫或和維持較長(zhǎng)的時(shí)間。 深低溫體外循環(huán)的病人中研究發(fā)現(xiàn)，深低溫能顯著減少血小板計(jì)數(shù)，尤其是如果深低溫維

10、持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，這種表現(xiàn)更為明顯。 圍術(shù)期低體溫生理影響第二十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期低體溫生理影響對(duì)凝血功能的影響-綜合作用的結(jié)果 低溫作為一種全身性影響因素，不僅僅影響凝血相關(guān)酶活性及血小板功能，其對(duì)凝血系統(tǒng)的影響涉及到凝血反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。 低溫時(shí)外周血管收縮，血壓升高，血管內(nèi)的水移出到組織間隙，血液粘稠度增高，而血漿中纖維蛋白原水平增加、纖維蛋白原溶解也增強(qiáng)。 多種凝血相關(guān)酶都是由肝臟合成分泌的，如纖維蛋白原、凝血酶原、抗凝血酶III、V、VII、IX、X因子等。低溫導(dǎo)致肝功能的降低必然會(huì)引起這些因子分泌減少，導(dǎo)致凝血功能紊亂。 第二十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作

11、于2022年6月心臟負(fù)荷加重，心血管并發(fā)癥增加-直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)。-直接抑制心肌收縮力，降低室顫閾。-低溫可引起低鉀，而且一定范圍內(nèi)體溫的降低與血清鉀的降低成正比。 -低溫還可降低心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。 圍術(shù)期低體溫生理影響第二十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟負(fù)荷加重，心血管并發(fā)癥增加 低體溫引起外周血管收縮和術(shù)后高血壓，最重要的是寒戰(zhàn)及復(fù)溫時(shí)的氧耗量及二氧化碳增加，易導(dǎo)致高碳酸血癥，引起心率增加和肺動(dòng)脈高壓，加重心臟負(fù)荷。 研究表明手術(shù)病人體溫過(guò)低，心臟意外的發(fā)生率約增加55%。術(shù)中低溫的患者術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者的3倍。 圍術(shù)期低體溫生理影響第

12、二十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月增加傷口感染率 體溫即使輕度降低，也可直接損害機(jī)體免疫功能，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用。 減少皮膚血流和氧供，并抑制組織對(duì)氧的攝取。 圍術(shù)期低溫還與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān)性，導(dǎo)致蛋白質(zhì)衰竭、負(fù)氮平衡，使傷口延遲愈合及感染機(jī)率增加。 術(shù)中溫度低于35C，傷口的感染率增加3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)約20%。圍術(shù)期低體溫生理影響第二十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他-低體溫時(shí)血管收縮，血液粘滯性增高，增加了組織低灌注的危險(xiǎn)，同時(shí)氧解離曲線左移，釋放到組織中氧減少。-易致靜脈血淤滯，深靜脈血栓發(fā)生率增高。-低溫下V/Q比例失調(diào)，

13、肺血管對(duì)缺氧和二氧化碳增高的反應(yīng)性降低，而導(dǎo)致缺氧加重。中度低溫（31）可抑制缺氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV）50%。 -抑制胰島素等分泌，腎上腺素、甲狀腺素等分泌增加，圍術(shù)期易發(fā)生高血糖。-寒戰(zhàn)以及由此帶來(lái)的生理變化。圍術(shù)期低體溫生理影響第二十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期溫度監(jiān)測(cè)和管理“Guideline”大部分病人施行全麻超過(guò)30分鐘時(shí)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)體核溫度。區(qū)域阻滯時(shí)，如果懷疑體溫變化較多，也應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)體溫，包括體腔手術(shù)、大的或長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。除非是有意識(shí)降溫（如防止缺血），否則應(yīng)當(dāng)采取措施維持術(shù)中體核溫度36。 - Miller Anesthesia()第二十七張，PPT共

14、四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體各部位溫度口35.9-37.2 oC直腸36.9-37.7 oC膀胱36.9-37.5 oC鼻咽36.0-37.5 oC食管36.0-37.5 oC血液36.0-37.5 oC鼓膜36.0-37.5 oC皮膚35.3-36.7 oC第二十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體核溫度體核溫度正常在36.037.5之間體溫降低輕度36-32中度32-28重度28-18深度18第二十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷病人低體溫劃分 在對(duì)創(chuàng)傷病人的研究中發(fā)現(xiàn)，這種的低溫程度的劃分并不適用，創(chuàng)傷病人的低體溫和死亡率明顯相關(guān)。在體溫大于32，死亡率

15、隨體溫降低明顯增加；而在體溫低于32時(shí)，不管是否存在休克、傷情評(píng)分多少以及輸入液體的量多少，死亡率基本上為100。 鑒于此，需要單獨(dú)劃分創(chuàng)傷病人低體溫，現(xiàn)在公認(rèn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：淺低溫(36-34.0C)、中度低溫(34-32.0C)、深低溫(低于32.0C)。 第三十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體表溫度監(jiān)測(cè) 體表各部位的溫度相差很大。室溫23時(shí)，足部溫度為27，手為30，軀干為32，頭部為33。 第三十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè)-部位根據(jù)病人情況、手術(shù)方式和監(jiān)測(cè)方法來(lái)選擇監(jiān)測(cè)部位： 舉例如下： -闌尾切除的病人只需溫度計(jì)即可 -心臟手術(shù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫及

16、肛溫 -肝移植手術(shù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫、血溫（肺動(dòng)脈）第三十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溫度監(jiān)測(cè)探頭第三十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通用型溫度探頭理想的位置在食道下1/3或1/4處，可精確測(cè)量中樞溫度。該探頭也可用于直腸。這種探頭的雙重用途減少了不同種類產(chǎn)品的庫(kù)存要求?？商峁﹥煞N尺寸。509004412 Ch50900509 ChQTYREFSize第三十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮膚溫度探頭低過(guò)敏的粘膠，無(wú)創(chuàng)性的粘貼放置。5090045QTYREF第三十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鼓室溫度探頭插入外耳道，安置在鼓膜旁。因?yàn)楣哪ず拖虑鹉X

17、的血管供應(yīng)區(qū)鄰近，所以鼓膜溫度被認(rèn)為是核心溫度精確的反應(yīng)。5090058QTYREF第三十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-控制室溫 皮膚散熱是患者熱量丟失的重要部分，因此維持足夠高的室溫，以減少輻射和對(duì)流，是預(yù)防患者低溫的有效方法。 方法：中央或電暖空調(diào) 但過(guò)高的溫度也會(huì)引起手術(shù)室內(nèi)工作人員的不適。 目前主張將室溫控制于2425為宜。 圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施 第三十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-預(yù)防麻醉后體溫再分布 用一般保溫方法很難完全防止麻醉后體溫再分布所致的體溫下降。 麻醉誘導(dǎo)前采取保溫措施，特別是四肢有足夠的保溫，可抑制正常的陣發(fā)性血管收縮，從而抑制體

18、溫的再分布。 麻醉前預(yù)保溫30分鐘可很大程度上防止體溫的再分布。圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施 第三十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-覆蓋保溫 通過(guò)覆蓋皮膚也可以減少熱量丟失（四肢保溫極為重要）。一層覆蓋物可減少約30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。 大手術(shù)需要使用一些主動(dòng)加溫措施。 圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施 第三十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-熱弧燈-吸入加熱加濕氣體（通過(guò)濕熱交換器等）-循環(huán)水墊 -電熱溫毯 圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施 第四十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-輸液輸血加溫： 大量輸入未經(jīng)加溫的液體可明顯降低體溫。 成人靜脈每輸入1L室溫下液體或每輸入200毫升4血液，均可降低平均溫度0.25。 這可以通過(guò)輸液加溫裝置得到改善，條件允許的情況下，可將液體加溫至37左右進(jìn)行輸注。 圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施 第四十二張，PPT共四