呼吸系統(tǒng)感染病原菌特點以及診斷

1、關于呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷第一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸系統(tǒng)疾病病原學檢查作用1 它能確定有無肺部感染；2 通過明確病原體，確立肺部感染診斷；3 通過病原體培養(yǎng)，藥敏試驗，判斷細菌的耐藥性，并指導臨床醫(yī)生合理使用抗生素；4 通過比較前后病原學的檢查結果，判斷抗生素的治療效果。第二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、人體主要的正常菌群第三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 口腔的正常菌群 成人口腔有放線菌、擬桿菌、雙歧桿菌、卡他布蘭漢氏菌、痰彎曲桿菌、念珠菌、棒狀桿菌、真桿菌、梭桿菌、嗜血桿菌、乳桿菌、微球菌、口腔微毛菌、支原體、奈瑟氏菌

2、、消化球菌、葡萄球菌、鏈球菌、韋榮氏球菌、螺旋體等。但以草綠色鏈球菌為最多，約占3060%。一些厭氧菌在于齒齦頸部，該處氧濃度低于0.5%。第四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 鼻咽腔的正常菌群 主要的有不動桿菌、擬桿菌、痰彎曲桿菌、嗜血桿菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、韋榮氏球菌、棒狀桿菌、痤瘡丙酸桿菌。第五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 咽喉的正常菌群 主要有放線菌、擬桿菌、彎曲桿菌、念珠菌、梭桿菌、棒狀桿菌、支原體、嗜血桿菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化鏈球菌、葡萄球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、螺旋體、韋榮氏球菌等。第六張，PPT共

3、一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化 4050年代，肺炎致病菌中有8590%為肺炎鏈球菌，對青霉素敏感性高。至60年代，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎鏈球菌的比例不斷下降，而G-桿菌肺炎顯著增加，第七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化新病原體相繼發(fā)現(xiàn)，且有增加趨勢，如嗜肺軍團菌、肺炎衣原體，現(xiàn)已成于肺炎常見致病菌。過去認為不致病或很少致病的細菌如嗜麥芽假單孢菌、卡它其拉球菌、乙酸鈣不動桿菌、無乳鏈球菌等可以成為肺炎的重要致病原。第八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜

4、化過去認為致病力弱的凝固酶陰性葡萄球菌感染呈增加趨勢。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常見病原體感染外，尚可見許多特殊病原體，如卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒、弓形體、隱孢子蟲、隱球菌、奴卡菌、鳥型分支桿菌等。過去僅感染于動物的某些病原體，現(xiàn)在也可感染人。肺真菌、病毒、支原體、衣原體的感染也有上升趨勢。第九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化近年來醫(yī)院內感染肺炎的病原學分布有以下特點：仍以G-桿菌占多數(shù)，約占60%，并且其中-內酰胺酶陽性菌占3/4以上，給抗生素選用帶來困難，在G+菌中，以金葡菌多見，產-內酰胺酶的陽性率達90%以上，其中MR

5、SA占5%13%，腸球菌中產-內酰胺的菌株也有所增加；第十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的應用，真菌感染增多，不容忽視的是結核分支桿菌感染又有增多趨勢；混合性感染占醫(yī)院內肺炎50%以上，對選用抗生素提出更高要求；厭氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致誤吸的患者中發(fā)生率高；第十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、標本采集第十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）痰液標本采集第十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用方法是收集標本前，讓患

6、者用清水或生理鹽水嗽口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內的寄生菌，再讓患者用清水或生理鹽水漱口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內的寄生菌，再讓患者用力咳出深部的痰液，盛于無菌容器內立即送檢。口痰標本的收集第十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月口痰標本的收集作結核桿菌檢查時，宜留取12h24h痰液，經漂浮濃集后涂片作抗酸染色或結核桿菌培養(yǎng)檢查。對無痰或少痰患者，可采用氣溶法進行導痰。目前常用超聲霧化吸入生理鹽水或15%鹽水加20%丙烯乙醇溶液，使氣管內痰液稀釋，易于咳出。另外，痰液標本的采集以晨痰為佳，因為此時患者咳出的痰液較多，其中細菌含量也較高。第十五張

7、，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月咽拭子取痰 標本采集前數(shù)小時不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液標本時小心、準確，避免觸及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得標本后應立即送檢。咽拭子發(fā)現(xiàn)多量的肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等致病菌時，常考慮可能有感染存在第十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經環(huán)甲膜穿刺吸痰 方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原體培養(yǎng)，由于不受口咽部病原體的污染，因此它可較準確地反映下呼吸道和肺部感染的真實情況。該方法簡便實用，陽性率高，假陽性率約20%，定量培養(yǎng)可區(qū)別假陽性。但該法有輕

8、微創(chuàng)傷。并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣管內出血，但發(fā)生率極低，且不嚴重。有出血傾向、凝血機制障礙者及嚴重心血管疾病者禁用。第十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經纖維支氣管鏡采集痰液標本 主要是通過對常規(guī)纖維支氣管鏡檢查加以改進，使用具有防污染功能的特殊器具來采集下呼吸道分泌物，并對樣本加以比較精細的實驗室處理，以提高病原學診斷的敏感性與特異性。第十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經纖維支氣管鏡采集痰液標本保護性標本刷（protected specimen brush, PSB）。將PSB從纖維支氣管鏡拔出后，經無菌處理并稀釋后，取原液和稀釋液分別接種于不同的培養(yǎng)基，再根

9、據(jù)菌落數(shù)和稀釋倍數(shù)推算原液細菌濃度。用PSB采樣所得菌量103CFU/ml，對未經抗生素治療的患者有病原學診斷意義，而103CFU/ml則可見于混合感染，已用抗生素治療的患者，或者為標本污染。第十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本 支氣管肺泡灌洗（broncho-alveolar lavage, BAL）術是診斷下呼吸道病原學的敏感方法，由于BAL可以直達遠端肺實質，它可獲得PSB所不能達到的肺實質病灶的標本，因此，其檢查敏感性很高。但纖維支氣管鏡前端在通過上呼吸道時受到污染，使BAL檢查的特異性受到影響。第二十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本近年來有報道使用采用保護性支氣管灌洗術（protected broncho-alveolar lavage, PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特異性分別達到97%和92%。與PSB一樣，PBAL標本也經過不同濃度的稀釋，再接種于不同的培養(yǎng)基上，并作定量分析。第二十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本BAL的結果判斷應注意：BAL液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲可明確診斷；BAL液中分離出真菌可診斷為肺部真菌感染；BAL液中經電子顯微鏡鑒定出病毒可診斷病毒性肺炎；BAL液中發(fā)現(xiàn)結核菌或軍團菌有病原學意義；對細菌性肺炎，BAL

11、液中細菌量一般104CFU/ml可明確診斷，而細菌量預期的50 % 35% - 50% MICAUC MICAUC/MIC第九十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月單藥VS聯(lián)合聯(lián)合用藥增加劑量錯誤的機會增加藥物與藥物相互影響增加藥物副作用增加費用當藥物不能覆蓋細菌譜時用聯(lián)合治療單藥利于序貫治療第九十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性鼻竇炎和中耳炎的治療肺炎鏈球菌占所有細菌原因的4050治療失敗可由于耐藥性或病變部位達不到有效藥物濃度不能達到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內膿腫或其他后遺癥的危險之中

12、治療上一定要清除中耳和鼻竇的細菌第九十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一線方案大劑量阿莫西林（8090mg/kg/d）分2次中耳和鼻竇液藥物濃度長時間MIC替換方案阿莫西林/克拉維酸頭孢呋辛酯頭孢地尼急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9第九十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月對多數(shù)常見致病菌有抗菌活性對b-內酰胺酶比較穩(wěn)定對痰和支氣管粘膜有良好滲透性不增加氣道的炎癥反應使用方便、副作用少成本-效益考慮AECOPD抗菌治療-理想抗生素第九十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病原體對抗菌藥物的敏感性

13、敏感性%流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP阿莫西林 70 4 95 0頭孢克洛 90 99 94 0頭孢呋辛酯 95 99 91 0紅霉素 57 100 98 75四環(huán)素 99 100 97 56環(huán)丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ, Chest, 1997第一百張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用抗生素方案第一線氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素第二線第一、二代口服頭孢菌素第三線阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星Destache et al 發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素對比，住院少、兩次加重之間的時間長第一百零

14、一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用口服抗生素方案 Gross NJ推薦，2001藥物 劑量氨芐西林 1.0g, qid阿莫西林 1.0g qid阿齊霉素 0.5g, 第1天，0.25g, 第25天頭孢呋辛 0.5g, bid頭孢克洛 0.375 bid環(huán)丙沙星 0.5g, bid克拉霉素 0.5g, bid多西環(huán)素 0.1g, bid左氧氟沙星 0.5g, qdJ Respir Dis, 2001,22(8):S65-68第一百零二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素可降低AE-COPD復發(fā)率評價AE-COPD復發(fā)的預測因素回顧性隊列分析173例患者，362次

15、就診觀察指標：COPD嚴重度、加重的嚴重程度、伴發(fā)病、治療和復發(fā)率復發(fā)定義14天內癥狀持續(xù)或加劇再次就診Adams SG, Chest, 2000第一百零三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素在AE-COPD應用N=154 N=120 N=88第一百零四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療的復發(fā)率復發(fā)率%阿莫西林大環(huán)內酯環(huán)丙沙星第一百零五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月AE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林復發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高抗生素的選擇是重要的，應該根據(jù)當?shù)氐募毦退幥闆r選擇患者基礎疾病的嚴重度或癥狀的

16、嚴重度與復發(fā)無關抗生素可降低AE-COPD復發(fā)率Adams SG, Chest, 2000第一百零六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素推薦方案11項隨機、安慰劑對照研究 I 型比其他型用抗生素有好處療程 3 14天常用藥物四環(huán)素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001第一百零七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD經驗治療的推薦方案Cunha,2002藥物 口服劑量和療程左氧氟沙星 500mg, Qd 5d加替沙星 400mg, Qd 5d莫西沙星 400mg, Qd 5d多西環(huán)素 100mg, Q12h

17、 5d克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齊霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd 4d第一百零八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經驗性治療(加拿大指南)臨床特征病原體抗生素單純型痰量，膿性，流感嗜血阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血 多西環(huán)素無附加危險因素莫拉卡他、肺球SMZco復雜性痰量，膿性，同上呼吸氟喹喏酮FEV1 50%，老年人， GNB，并耐藥復方酶抑制劑每年惡化4次，有重II/III代頭孢要合并癥，營養(yǎng)不良，新大環(huán)內脂類長期口服激素化膿型多數(shù)為合并支擴，同復雜型環(huán)丙沙星持續(xù)咳嗽腸桿菌科其他抗假單綠膿桿菌胞菌藥物第一百零九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于202

18、2年6月AE-CB治療的國際指南對比 歐洲 美國 加拿大最初痰分析不需要不需要FEV165, 或 4次發(fā)作/年痰分析對初始治療反應不佳 嚴重加重、用過抗生素、住護理院、或住院無改善或惡化主要細菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時候治療加重時痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、頭孢克洛氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素新頭孢菌素、大環(huán)內酯、喹諾酮類廣譜青霉素、

19、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林/棒酸、新大環(huán)內酯和喹諾酮第一百一十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CAP的經驗治療經驗性治療是選擇覆蓋最可能的病原體是否兼顧非典型病原體？西班牙研究病原譜沒有改變不需要加上覆蓋不常見或外來的G-需氧菌的抗生素經驗性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應覆蓋非典型病原體第一百一十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CAP的經驗性治療 Cunha, 2001理想方案單藥多西環(huán)素：對所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP左旋氧氟沙星：對所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP亞理想方案單藥頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非

20、典型菌阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨使用聯(lián)合頭孢曲松+紅霉素頭孢曲松+阿奇霉素第一百一十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月IDSA指南2003年12月頒布 （門診病人） CID, 2003, 37:1405平素健康 近期用抗生素（無） 大環(huán)內酯或多西環(huán)素 （有） 呼吸喹諾酮單用 新大環(huán)內酯大劑量阿莫西林 新大環(huán)內酯大劑量阿莫西林/克拉維酸有基礎疾病 近期用抗生素（無） 新大環(huán)內酯或呼吸喹諾酮 （有） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內酯內酰胺疑有吸入感染 阿莫西林/克拉維酸或克林霉素流感并細菌感染 -內酰胺或呼吸喹諾酮第一百一十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6

21、月IDSA指南2003年12月頒布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405內科病房 近期用抗生素（無） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內酯內酰胺 （有） 新大環(huán)內酯內酰胺或呼吸喹諾酮單用ICU 無假單胞感染 內酰胺新大環(huán)內酯或呼吸喹諾酮 無假單胞對內酰胺過敏 呼吸喹諾酮克林霉素 假單胞感染 抗假單胞藥環(huán)丙沙星 抗假單胞藥氨糖苷喹諾酮或大環(huán)內酯 假單胞對內酰胺過敏 氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷護理院 就地治療 呼吸喹諾酮單用或 莫西沙星新大環(huán)內酯 住院 同內科病房和ICU第一百一十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物的定義大環(huán)內酯：紅霉

22、素，阿齊霉素和克拉霉素呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星門診內酰胺：大劑量阿莫西林/克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛住院內酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟大劑量阿莫西林：1.0 tid（PO）大劑量阿莫西林/克拉維酸：2.0 bid（PO）第一百一十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ASCAP 2004年治療指南患者 一線抗生素 替換抗生素平素健康門診患者 阿齊霉素(PO) 莫西沙星(PO) 或(無中毒癥狀，無基 左氧氟沙星(PO)或礎病，依從性好， 克拉霉素(PO)

23、或家庭條件許可) 加替沙星(PO)有基礎病門診患者 莫西沙星(PO)或 左氧氟沙星(PO)或(酗酒、糖尿病、腫 阿齊霉素(PO) 克拉霉素(PO)或瘤、或60歲) 加替沙星(PO)非住ICU, 有危險因 頭孢曲松阿齊 莫西沙星(IV)或素或基礎病 (IV) 左氧氟沙星(IV)或(COPD，酗酒，肺 加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌血癥等)第一百一十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ASCAP 2004年治療指南患者 一線抗生素 替換抗生素護理院CAP 頭孢曲松阿齊 莫西沙星(IV)或(G-菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星(IV)或大腸、肺克) 加替沙星(IV)CAP護理院治療 頭孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星(PO)或(G-菌感染) 阿齊霉素(IV)或 加替沙星(PO) 左氧氟沙星(M,PO) 阿莫/克拉維酸(PO) 阿齊霉素(PO)酗酒者CAP 頭孢曲