呼吸道感染診治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1、關(guān)于呼吸道感染的診治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來(lái)可能面臨無(wú)藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh

2、/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112第二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329第三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 你的決定和最佳的選擇嗎 題1 直行or右拐 3個(gè)失血性休克兩害相權(quán)取其輕ICU兩益相權(quán)取其重規(guī)矩第四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗感染失敗

3、可能原因診斷是否正確藥物是否覆蓋致病菌給藥方案是否合理綜合治療措施是否到位是否有并發(fā)癥、藥物熱注意：過(guò)早、過(guò)頻換藥也是常見(jiàn)原因第五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容細(xì)菌與感染感染及膿毒癥發(fā)病機(jī)制肺炎的分類及特點(diǎn) 抗感染的治療原則第六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月毛主席語(yǔ)錄 分清敵友是首要問(wèn)題 如果分不清敵友，你就有可能把敵人當(dāng)作朋友，那么你就死得成、你死得快 你也可能把朋友當(dāng)作敵人，那么、你的朋友就會(huì)越來(lái)越少，敵人就會(huì)越來(lái)越多，最終你還會(huì)完蛋孫子曰 ；細(xì)菌也是這樣第七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一 細(xì)菌- 人的眾生 伴侶皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、G+厭

4、氧菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、 奈瑟球菌、 大腸埃希菌、嗜血桿菌、厭氧球/桿菌、白色念珠菌腸道：大腸埃希菌、產(chǎn)氣場(chǎng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌 雙歧桿菌、厭氧菌、白念鼻咽部：基本同口腔尿道：表葡、棒狀桿菌、腸球菌第八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1 腸道正常菌群的生理意義(1) 生物拮抗:競(jìng)爭(zhēng)黏附,營(yíng)養(yǎng)(2) 免疫作用: 促免疫器官發(fā)育SLgA (3) 營(yíng)養(yǎng)作用：氮，糖，維生素利用(4) 抗衰老作用：SOD(5) 抗腫瘤作用: 酶，激活巨噬細(xì)胞 固有免疫 ：微生物屏障（正常菌群）第九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 抗菌藥物對(duì)腸道菌群影響口服用藥發(fā)生率高喹諾

5、酮類對(duì)腸道菌群影響小氨基糖苷類口服給藥時(shí)影響大甲硝唑吸收和尿排出迅速而 影響小經(jīng)膽道排泄B內(nèi)酰胺類影響明顯克林霉素對(duì)腸道菌群影響顯著第十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 條件致病菌致病3個(gè)條件寄居部位改變免疫功能低下菌群失調(diào)缺血缺氧應(yīng)激反應(yīng)基礎(chǔ)疾病抗生素使用Moore:創(chuàng)傷后收縮壓90 mmHg的20例病人的培養(yǎng)結(jié)果均為陰性收縮壓 50%多重耐藥菌比例高免疫功能紊亂第十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1 感染與膿毒癥細(xì)菌 感染炎癥介質(zhì)低血容量血管擴(kuò)張心肌抑制細(xì)胞性缺氧、微循環(huán)受損休克全身性組織缺氧高風(fēng)險(xiǎn)病人征兆器官功能障礙凝血系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌Deitch等在大鼠出血性休克

6、再灌注的模型中觀察到；缺血30分鐘后有61%的大鼠在腸系膜淋巴結(jié)中存在移位的細(xì)菌，有13%的大鼠肝臟、脾臟等器官細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。第十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定植組織損傷炎癥反應(yīng)臟器損害致病菌侵入組織造成損傷和肺功能障礙毒素和炎癥因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥2 細(xì)菌性肺炎與膿毒癥演變第十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 膿毒癥分階段診斷病理基礎(chǔ)CCM journal Critical Care Medicine 致病因素血管調(diào)節(jié)功能障礙炎癥 凝血串聯(lián)毛細(xì)血管滲漏血小板 紅細(xì)胞凝集 DIC 微循環(huán)關(guān)閉多器官功能障礙 膿毒癥 重度膿毒癥 膿毒癥休克 MODS T. R.

7、 HR 血糖水腫 WBC PCT CRPAPTT MAP PLT肝腎肺第十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三 肺炎分類社區(qū)獲得性的肺炎 CAP醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎 HCAP 醫(yī)院獲得性的肺炎 HAP 第十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(一) CAP的臨床診斷依據(jù) 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出 現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱； 肺實(shí)變體征和（或）濕啰音； WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移；以上 14 項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5 項(xiàng)， 除外其他肺部病理性改變 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)型陰影 或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征第十八張，PPT共四

8、十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1 CAP最常見(jiàn)的病原體 1 肺炎鏈球菌 2 流感嗜血桿菌 3 卡他莫拉 4 - 溶血鏈球菌 5 金黃色葡萄球菌。Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.N =1463第十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 不同年齡患者病原體構(gòu)成病原學(xué)檢測(cè)隨年齡增加，肺鏈檢出率相對(duì)增高，非典型病原體在年輕患者中較高Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134.百分比(%)自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例門(mén)診患者。其中390例病原學(xué)陽(yáng)性。

9、西班牙致病原分布第二十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 我國(guó)肺炎鏈球菌和非典型病原體為主病原體檢出率(%)2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市665例CAP患者病原體檢測(cè)肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國(guó)社區(qū)呼吸道感染常見(jiàn)的致病菌混合感染以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多劉又寧 .等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1): 3-8. 第二十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 五種細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性抗菌藥物金葡菌 （421） 肺炎鏈球 菌（420）流感嗜血桿菌（313）溶血性鏈球菌（149）卡他莫拉菌（86）R%MIC R% MICR%MICR%MICR%

10、MIC青霉素G-口服88.73224.54-1.30.06-青霉素G-注射88.7321.92-氨芐西林-17.316-2阿莫西林/克拉維酸0.215.240.61-0.0600.25頭孢呋辛0.2242.11601-0.2502頭孢克羅0.5445.512804-21.22頭孢他啶-00.25-00.13頭孢曲松0.2410.2400.0300.2500.5左氧氟沙星13.142.611.00.510.1800.5莫西沙星9.010.20.131.30.5-1-0.13阿奇霉素57.03288.1321.6276.5325.82克拉霉素53.2887.483.5871.685.82萬(wàn)古霉素0

11、100.25-01-第二十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5 CAP 抗生素選擇 不同人群 病原體初始經(jīng)驗(yàn)型抗生素選擇CAP診斷和治療指南中華結(jié)核和呼吸雜2006年1O月第29卷:651第二十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)早期正確使用抗菌藥物是挽救生命的關(guān)鍵提高社區(qū)感染病原菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)，并及時(shí)公布數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥。第二十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二)醫(yī)院獲得性肺炎的診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的感染性疾病 臨床發(fā)病率高 1.3%-3.4%

12、 占醫(yī)院內(nèi)感染 29.5%死亡率高 HAP 30%-70% VAP 19.4%-51.6%中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 中華內(nèi)科雜志：2013；52（6）：524-543第二十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1 指南對(duì)肺炎的定義HAP 患者入院后 48 小時(shí)發(fā)生的肺炎VAP 氣管插管 48 小時(shí)發(fā)生的肺炎HCAP 下列患者發(fā)生的肺炎 - 近30天內(nèi)接受靜脈注射、傷口護(hù)理或化療 - 家庭護(hù)理或長(zhǎng)期居住護(hù)理機(jī)構(gòu) - 近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住院2天 - 近30天在醫(yī)院或門(mén)診接受透析治療第二十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 HAP診斷1999中國(guó)指南HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)

13、做血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主重視特殊病原體檢查、在選擇性病例采用侵襲性下呼吸道防污染采樣在ICU患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)可能引起爆發(fā)性發(fā)病注意監(jiān)測(cè)指定控制措施第二十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 VAP 的診斷 2013中國(guó)指南臨床診斷：胸部X線影像有新發(fā)生或進(jìn)展陰影同時(shí)滿足下述兩項(xiàng)體溫38 Wbc1萬(wàn) 氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物微生物診斷：氣管鏡保護(hù)性毛刷和肺泡盥洗準(zhǔn)確性高氣道分泌物涂片有助初步判斷下呼吸道分泌物培養(yǎng)有助判斷致病菌CPIS 有助診斷VAP第二十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 HAP/VAP的微生物特點(diǎn)(1)

14、 條件致病菌(2) 常具有耐藥性(2) 常發(fā)生種類變遷(2) 適應(yīng)性強(qiáng)傳染源:(1) 患者(2) 環(huán)境(3) 帶菌者危險(xiǎn)因素: (1) 年齡基礎(chǔ)疾病(2) 診療技術(shù)(3) 侵入性檢查(4) 免疫系統(tǒng)損害第三十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月G-菌 銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌G+菌金黃色葡萄球菌MRSA4 HAP/VAP 主要病原學(xué)特點(diǎn) 病人 環(huán)境 醫(yī)護(hù)第三十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5 耐藥菌院內(nèi)感染流行病學(xué)多中心、前瞻性研究，人選2008年8月至2010年12月國(guó)內(nèi)13家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科病房和RICU所有確診為HAP的患者的致病微生物特點(diǎn)，為臨床

15、合理治療提供依據(jù)。劉又寧,等.中華結(jié)核與呼吸雜志.2012,35(10):739-746. G-性腸桿菌科比例高-原籍菌X非發(fā)酵腸桿菌 比例高-原籍菌X陽(yáng)性球菌和真菌 多見(jiàn)-原籍菌X第三十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6 HAP 常見(jiàn)病原菌藥敏結(jié)果（4）2013年青大附院銅綠假單胞菌耐藥第三十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7 2013年 青大附院臨床分離細(xì)菌微生物總數(shù)肺炎克雷伯菌1608大腸埃希菌1539銅綠假單胞菌1239鮑氏不動(dòng)桿菌670陰溝腸桿菌436金黃色葡萄球菌283嗜麥芽窄食單胞菌244屎腸球菌201糞腸球菌129合計(jì)6349第三十四張，PPT共四十一頁(yè)

16、，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié) 抗生素初始選擇：早、強(qiáng)、準(zhǔn)抗生素助耐藥菌繁殖和定向轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致急性感染致病菌掠奪營(yíng)養(yǎng)，產(chǎn)生酶和毒素、加劇炎性損害。并激活免疫細(xì)胞M/D及誘發(fā)免疫功能的紊亂快速抑制致病菌，在機(jī)體免疫受損前產(chǎn)生免疫應(yīng)答，清除致病菌是寶貴時(shí)間窗（抗生素恰當(dāng)治療）第三十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(一)抗感染的治療原則 明確診斷（臨床或病原學(xué)診斷）藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）病人生理與病理狀態(tài) 安全性經(jīng)濟(jì)性其他 第三十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12年SSC指南中抗感染有關(guān)內(nèi)容1. 用抗生素前取兩份血培養(yǎng)，不延遲抗生素使用（1C）2. 應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用

17、抗生素進(jìn)行抗感染治療(1B)3 .經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療盡可能覆蓋病原微生物 (1B)4 .經(jīng)驗(yàn)性治療不超過(guò)3-5天。致病菌明確單一治療 (2B)5 .抗感染療程7-10天,特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)療程 (2C)6. PCT輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）7. 建議對(duì)需采取緊急(12H)感染源控制的措施（1C）8. SDD或SOD以減少VAP（1B）9. 嚴(yán)重感染患者使用不加特定免疫增強(qiáng)劑的營(yíng)養(yǎng)物 (2C)。第三十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1 起始充分治療顯著降低患者病死率病死率起始充分治療n= 24不適當(dāng)治療n= 16治療延誤n= 36不適當(dāng)治療治療延誤n= 521999年-2003年在阿根廷76例VAP患者中的一研究 *#*P0.01 vs 起始充分治療#P0.05 vs 起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降Luna CM et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.第三十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 VAP的治療 2013中國(guó)指南無(wú)MDR 菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素第2、3帶頭孢菌素 或 喹諾酮類 或廣譜B內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑 或窄譜碳青霉烯類有MDR 菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素頭孢3、4代 或 碳青霉烯類 或B內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑