產(chǎn)后出血妊娠結(jié)局與轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)分析(共7頁)

1、產(chǎn)后(chn hu)出血妊娠結(jié)局與轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)分析目的(md)：探討產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦妊娠結(jié)局(jij)及與轉(zhuǎn)診(含轉(zhuǎn)診途中)出血量、轉(zhuǎn)診時(shí)間的關(guān)系。方法：收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2011年10月至2013年12月收治的產(chǎn)后出血臨床資料422例，分轉(zhuǎn)診組(67例)和非轉(zhuǎn)診組(355例)，分析兩組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的差異，分析轉(zhuǎn)診前及途中不同出血量、出血時(shí)間與妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果：轉(zhuǎn)診組產(chǎn)后血紅蛋白低于非轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦(P0.05),24小時(shí)出血量、ICU住院天數(shù)高于非轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦(P值均0.05)；轉(zhuǎn)診組貧血程度、失血性休克、器官功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后再次手術(shù)、子宮切除、孕產(chǎn)

2、婦死亡等發(fā)生率高于非轉(zhuǎn)診組(P值均0.05)；轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦出血量不同，各組產(chǎn)婦存在差異妊娠結(jié)局(P1,P0.05)；轉(zhuǎn)診時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)婦失血性休克與器官功能障礙發(fā)生率增加(P0.05)，器官功能障礙與轉(zhuǎn)診時(shí)間存呈正相關(guān)(P5000ml，共6組；(3)根據(jù)產(chǎn)后出血距轉(zhuǎn)診我院的時(shí)間分組：24h，共6組。4.研究?jī)?nèi)容 采用方差分析和卡方檢驗(yàn)比較2組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和妊娠結(jié)局的差異；用卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸分析比較不同出血量和不同時(shí)間組嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的差異和線性關(guān)系。5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析，組間兩兩

3、比較采用Bonfferoni-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率進(jìn)行描述，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、結(jié)果1.轉(zhuǎn)診組與非轉(zhuǎn)診組的一般情況比較 422例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦年齡17-43歲(30.144.77歲)，67例轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦年齡17-39歲(29.05.8歲)；355例非轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦年齡21-43歲(30.44.5歲)，兩組間年齡均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時(shí)血紅蛋白量低于非轉(zhuǎn)診組(79.520.6g/L vs 82.714.8g/L)，24小時(shí)出血量(2875.42130.2ml vs 1272.01183

4、.7ml)、ICU住院天數(shù)高于轉(zhuǎn)診組(1.11.9天 vs 0.10.9天)(P值均0.05)，轉(zhuǎn)診組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率及轉(zhuǎn)ICU治療率均明顯高于非轉(zhuǎn)診組(P值均0.05)。本文對(duì)失血性貧血進(jìn)行程度分級(jí)：輕度貧血(Hb90)、中度貧血(60g/Lhb90g)、重度貧血（30g/LHb60g/L）、極重度貧血（Hb30g/L），兩不同程度失血性貧血的分布存在差異（P0.05）,轉(zhuǎn)診組重度(19.4% vs 4.5%)、極重度貧血(1.5% vs 0%)明顯高于非轉(zhuǎn)診組（P值均5000ml。各不同出血量分組，失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、產(chǎn)后再次手術(shù)、轉(zhuǎn)ICU治療等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局存在差

5、異(P值均0.05)，與外院及轉(zhuǎn)診途中出血量無線性關(guān)系(P0.05)。見表3。 表3 外院及轉(zhuǎn)診途中出血量與產(chǎn)婦嚴(yán)重(ynzhng)不良妊娠結(jié)局比較4.不同轉(zhuǎn)診(zhun zhn)時(shí)間的妊娠結(jié)局比較67例轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦有3例產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診時(shí)間(shjin)無數(shù)據(jù)記錄，其余64例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血距轉(zhuǎn)診我院的平均時(shí)間為9.87.4h，11.9%(8/64)患者轉(zhuǎn)診時(shí)間3h，32.8%(22/64)患者轉(zhuǎn)診時(shí)間為36h，17.9%(12/64)患者轉(zhuǎn)診時(shí)間為69h，11.9%(8/64)患者轉(zhuǎn)診時(shí)間為912h，14.9%(10/64)患者轉(zhuǎn)診時(shí)間為1224h,6.0%(4/64)患者轉(zhuǎn)診時(shí)間24h。不同轉(zhuǎn)診時(shí)間

6、組，失血性休克(P=0.034)和器官功能障礙(P=0.018)發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，轉(zhuǎn)診時(shí)間延長(zhǎng)是器官功能障礙的危險(xiǎn)因素(OR2.10，95%CI1.14-3.84，P=0.017)。其余不良妊娠結(jié)局在不同轉(zhuǎn)診時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，且與轉(zhuǎn)診時(shí)間無線性相關(guān)(P0.05)。見表4。 表4 產(chǎn)后出血距轉(zhuǎn)診的時(shí)間與產(chǎn)婦嚴(yán)重(ynzhng)不良妊娠結(jié)局的關(guān)系三、討論(toln)1.產(chǎn)后出血(ch xi)轉(zhuǎn)診對(duì)妊娠結(jié)局的影響 產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的主要原因，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦嚴(yán)重后遺癥和嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，如失血性休克、失血性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性肝腎功能衰 竭、急性呼吸

7、窘迫綜合癥、輸血、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中有17.6%出現(xiàn)了嚴(yán)重不良結(jié)局，其中14.5%出現(xiàn)了威脅生命的內(nèi)環(huán)境紊亂或器管功能障礙，該結(jié)果與本文轉(zhuǎn)診組相近13。本研究結(jié)果顯示，除失血性貧血外，轉(zhuǎn)診組嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于非轉(zhuǎn)診組(P0.05)。轉(zhuǎn)診組失血性休克是非轉(zhuǎn)診組的12.5倍、彌漫性血管內(nèi)凝血為20.4倍、器官功能障礙為39.7倍、產(chǎn)后再次手術(shù)為11.3倍、轉(zhuǎn)ICU治療為7.9倍、子宮切除為2.9倍、孕產(chǎn)婦死率為10倍(P值均0.05)。兩組在不同程度失血性貧血分布上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，非轉(zhuǎn)診組失血性貧血多為輕、中度貧血，轉(zhuǎn)診病例多發(fā)生重度、極

8、重度貧血。同時(shí)，轉(zhuǎn)診組ICU治療天數(shù)及產(chǎn)后總住院天數(shù)均高于非轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦，這與既往研究提示產(chǎn)后出血產(chǎn)婦住院時(shí)間延長(zhǎng)相一致14。因此，改善產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診患者的妊娠結(jié)局已經(jīng)成為產(chǎn)科醫(yī)師不得不關(guān)注的問題。產(chǎn)科醫(yī)師不僅需要在分娩前準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血高危因素，發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)更應(yīng)早期診斷，及時(shí)采取止血措施控制出血，醫(yī)療資源不足的醫(yī)院，需準(zhǔn)確評(píng)估患者病情和出血情況，對(duì)不能控制的出血及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。2.轉(zhuǎn)診前及轉(zhuǎn)診途中出血量與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系 延遲診斷、延遲治療是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要因素，當(dāng)孕產(chǎn)婦出血量達(dá)2000-2500ml時(shí)，休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加。Lawton7等研究顯示，出血量2000ml，有

9、75%孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥是可避免或通過提高管理得到改善。Carlos15等學(xué)者的研究中將產(chǎn)后出血程度分為四個(gè)等級(jí)(I：失血量15%，無血液動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀；II：失血量在20-25%，伴隨心動(dòng)過速、呼吸急促和低血壓；III：失血量在30-35%，出現(xiàn)早期癥狀加上寒戰(zhàn)或者少尿；IV：失血量40%，包括以上一系列癥狀、體征改變)，當(dāng)出血量在達(dá)到第IV等級(jí)前，及時(shí)子宮切除可以保住患者生命安全。以上文獻(xiàn)報(bào)道與本文研究結(jié)果相一致，轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、產(chǎn)后再次手術(shù)、轉(zhuǎn)ICU治療等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯升高(P值均0.05)，經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)，轉(zhuǎn)診前及轉(zhuǎn)診途中出

10、血量是失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、產(chǎn)后再次手術(shù)、轉(zhuǎn)ICU治療等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，出血量增加，嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，可增加2.03-5.55倍(OR均大于2.0，P0.05)，出血2000-3000ml時(shí)呈急劇上升趨勢(shì)。與Carlos15等學(xué)者的研究結(jié)果相似，本研究顯示，轉(zhuǎn)診患者中子宮切除率隨著出血量增多而明顯增加，轉(zhuǎn)診病例中多數(shù)患者在出血是在超過2000ml之后才考慮切除子宮止血處理，其患者并發(fā)癥相對(duì)增加，原因可能是延遲了最佳子宮切除和避免并發(fā)癥的時(shí)機(jī)。3.轉(zhuǎn)診時(shí)間(shjin)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系縮短診斷和出血的時(shí)間對(duì)失血性休克等并發(fā)癥的預(yù)防(yfng)及降

11、低死亡率很重要16-17。在持續(xù)性出血過程(guchng)中，出血時(shí)間每延長(zhǎng)3分鐘，死亡率增加1%18。本資料顯示，僅失血性休克(X2=12.09，P=0.034)與器官功能障礙(X2=13.70，P=0.018)在不同的轉(zhuǎn)診時(shí)間組存在明顯差異，其余孕產(chǎn)婦嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局無明顯差異。經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)，轉(zhuǎn)診時(shí)間是器官功能障礙發(fā)生率的危險(xiǎn)因素(OR=2.10，95%CI 1.14-3.84，P0.05)。本文研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，這可能與數(shù)據(jù)資料來源于單一醫(yī)院，樣本量有限，以及與各個(gè)縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平差異，產(chǎn)婦出血程度、速度不同等有關(guān)。因此，醫(yī)療資源技術(shù)水平不足的醫(yī)院，應(yīng)

12、充分評(píng)估自身醫(yī)療資源技術(shù)水平，以及患者出血程度、速度、時(shí)間，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步控制出血。4.產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診指征醫(yī)院所能提供的服務(wù)取決于醫(yī)院的醫(yī)療資源、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平，以及經(jīng)濟(jì)等支持。由于以上因素，不是所有醫(yī)院都能提供產(chǎn)科危重癥搶救服務(wù)，但文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)展中國(guó)家實(shí)施緊急產(chǎn)科有效性救治(EMOC，effectiveness of emergency obstetric care)可以降低孕產(chǎn)婦死亡率19，我國(guó)文獻(xiàn)顯示，中國(guó)西部在建立重癥孕產(chǎn)婦救治機(jī)制、轉(zhuǎn)診機(jī)制后，干預(yù)地區(qū)孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診治療率升高，死亡率明顯下降20。本文顯示，當(dāng)轉(zhuǎn)診患者出血量大于2000ml時(shí)，產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局急劇增加，出血時(shí)間延

13、長(zhǎng)，產(chǎn)婦器官功能障礙發(fā)生率增加；轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)入我院前若已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其ICU治療延長(zhǎng)，不良妊娠結(jié)局和死亡率增加。轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦中有2例患者發(fā)生死亡，兩者轉(zhuǎn)入我院前出血量均大于2000ml，其中一例轉(zhuǎn)診前已出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重貧血及凝血功能障礙，轉(zhuǎn)入我院時(shí)仍持續(xù)出血；另一例患者經(jīng)過二次轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診我院前已出現(xiàn)血小板低下。因此，基層醫(yī)院應(yīng)高度樹立轉(zhuǎn)診意識(shí)，對(duì)符合危重癥孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)者，積極搶救和轉(zhuǎn)診，減少轉(zhuǎn)診次數(shù)及時(shí)間，保證轉(zhuǎn)診一步到位，以免錯(cuò)失有效搶救時(shí)機(jī)。產(chǎn)婦出現(xiàn)出血量多，無停止傾向，可能發(fā)展或已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重貧血、暫時(shí)凝血功能障礙、器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥21-22，而救治醫(yī)院無搶救條件或積極搶救無效或需進(jìn)一步治療和監(jiān)護(hù)時(shí)，積極轉(zhuǎn)診有搶救條件的醫(yī)院救治。 總之，產(chǎn)后出血嚴(yán)重不良妊娠(rnshn)結(jié)局與延遲診斷、延遲治療、延遲轉(zhuǎn)診相關(guān)，轉(zhuǎn)診前及轉(zhuǎn)診途中出血量是嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后出血距轉(zhuǎn)診的時(shí)間延長(zhǎng)，器官功能障礙發(fā)生率高。因此，早期診斷、及時(shí)控制出血和轉(zhuǎn)診是產(chǎn)后出血產(chǎn)婦存活的關(guān)鍵。各醫(yī)院產(chǎn)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估產(chǎn)后出血高危因素和醫(yī)療水平，醫(yī)療資源及技術(shù)不足者，應(yīng)在分娩前轉(zhuǎn)診；產(chǎn)后出血增多且無停止傾向，