第四章溫病常用診法

1、第四章溫病常用診法主要內(nèi)容6.診胸腹、切脈象目的要求1、掌握辨舌，包括舌苔、舌質(zhì)。2、掌握斑疹與白pei。3、熟悉溫病常見癥狀（發(fā)熱、汗出、神志異常、痙、厥脫）。 4、了解驗齒，鑒別胃實與腎虛。學習方法 1、多比較 2、加強感性認識早期、迅速、建立正確診斷能及早診斷，及早治療控制病情防止疾病傳播具有很重要的意義。正確的診斷包括：病名、病因、性質(zhì)、部位等。如：風溫（風熱犯肺、邪在氣分）風溫（熱結(jié)陽明、邪在氣分）等。需要通過熟練的診斷手法搜集原始材料，進行分析。診斷依據(jù)歸納如下：1、臨床癥狀2、特殊體征3、發(fā)病季節(jié)4、注意病史一、臨床癥狀 有些臨床癥狀在診斷中具有重要意義，如：發(fā)熱、口渴、出汗等以

2、口渴為例 口微渴邪在衛(wèi)表，傷津不甚 口渴煩飲陽明氣分熱甚 口渴不欲飲溫病夾痰飲，或濕溫濕濁不化 口干不甚渴飲邪熱入營，灼傷營陰二、注意特殊體征 如神志的變化，所謂“得神者昌，失神者亡”。審五官、辨咽喉、察胸腹、四肢等。有些可結(jié)合中診已有的介紹。 溫病比較有特殊意義的如舌診、辨斑疹、白pei以及神志異常、動風痙厥等作為重點介紹。三、注意發(fā)病季節(jié) 如四時溫病與季節(jié)氣候變化密切相關(guān) 但不能過于刻板四、注意詢問病史 1.起病時間、誘因、初起證候表現(xiàn) 2.辨外感病還是內(nèi)傷?。阂话阃飧胁釀莞?，發(fā)病急，病程短；內(nèi)傷發(fā)病較緩，病程長，熱勢較低。外感發(fā)熱由外邪侵襲所致，內(nèi)傷發(fā)熱是臟腑功能失調(diào)或障礙。 4.現(xiàn)在

3、證則是辨證立法用藥的依據(jù)。 第一節(jié) 辨常見癥狀 發(fā)熱 汗出異常 口渴 神志異常 痙 厥脫 5.身熱不揚：指身熱稽留而熱象不顯，即自覺熱勢不盛，初捫體表不覺很熱，但捫之稍久則覺灼手。 6.身熱夜甚：指發(fā)熱入夜更甚，為熱灼營陰之征象。 7.身熱肢厥：指胸腹灼熱，手足厥冷。 此為內(nèi)真熱外假寒。 8.夜熱早涼：指至夜發(fā)熱，天明時熱退身涼，多伴見熱退無汗。 9.低熱：指溫病后期熱勢低微，手足心熱甚于手足背，為溫病后期陰傷虛熱之征象。 4.戰(zhàn)汗: 指病人先全身戰(zhàn)栗，繼之熱甚，并見全身大汗，汗出后熱勢驟降。為邪氣留連氣分，邪正相持，正氣奮起鼓邪外出之征象。三、口渴1.口渴欲飲熱盛津傷2.口渴不欲飲濕熱病氣分

4、或溫熱病營血分階段3.口苦而渴邪犯少陽1.煩躁不安：指心中煩熱，坐臥不安，但神志尚清。 2.神昏譫語：指神志不清，意識喪失，語無倫次或胡言亂語等表現(xiàn)。多為熱擾心包或邪熱閉于心包之征象。3.昏憒不語：指意識完全喪失，沉迷不語，呼之不應，甚至對外界各種刺激全無反應，是神志異常中昏迷程度最深者。多為熱閉心包，或邪熱夾痰閉阻心包，或瘀熱閉阻心包之象。 4.神志昏蒙：指表情淡漠，神呆寡言，意識模糊，時清時昧，似醒似寐。為濕熱釀痰蒙蔽心包。5.神志如狂：指神志昏亂，躁擾不安，妄為如狂。 多為下焦蓄血，瘀熱擾心所致。6.神情呆鈍：指神情淡漠，反應遲鈍。溫 病 神 志 異 常 鑒 別 表證候類型 病 機 神志

5、狀態(tài) 其他臨床表現(xiàn) 治 則 方 藥 熱結(jié)胃腸 陽明熱盛上擾心神 心煩時譫語 日晡潮熱、腹?jié)M拒按便秘、下利稀水攻下瀉熱 承氣湯類 濕熱痰濁 濕熱釀痰蒙蔽清竅嗜睡昏蒙、時清時昧、時譫語身熱朝輕暮重，胸脘痞滿、舌苔黃膩，脈濡滑數(shù) 清熱利濕豁痰開竅菖蒲郁金湯 熱入營分 熱灼營陰心神被擾心煩不安時有譫語 舌絳無苔 清營泄熱 清營湯 熱入血分 熱盛動血擾亂心神煩躁不安甚則譫語 身灼熱、斑疹密布、出血證 清熱解毒涼血散血 犀角地黃湯 熱入心包 熱閉心竅 神昏譫語或昏憒不語 熱入心包證(體灼舌騫肢厥舌紅絳) 清心開竅 清營湯合三寶湯 下焦蓄血 痰熱相搏侵擾心神 譫語其人如狂 下焦蓄血證（大便色黑、小便自利、少

6、腹硬滿） 攻下瘀熱活血散結(jié) 桃仁承氣湯 是指肢體拘攣強直或手足抽搐，在溫病過程中出現(xiàn)痙證，多為肝風內(nèi)動所致，也是一種病情危重的標志。溫 病 動 風 鑒 別類型特征 病 機 其他臨床表現(xiàn) 治 則 方 藥 實證兩目上視牙關(guān)緊閉頸項強直四肢抽搐甚則角弓反張 邪熱熾盛引動肝風 金旺木囚 肝經(jīng)熱盛高熱面赤、頭暈脹痛、口苦、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)或芤 清熱涼肝熄風鎮(zhèn)痙羚角鉤藤湯合麻杏石甘湯 胃熱熾盛 壯熱煩渴、大汗、舌紅、苔黃燥、脈洪數(shù) 清氣泄熱涼肝熄風 白虎湯合羚角鉤藤熱結(jié)腑實 日晡潮熱、腹?jié)M脹痛、大便秘結(jié)、舌紅、苔黃厚燥、脈沉弦有力攻下泄熱涼肝熄風承氣湯+羚羊角鉤藤地龍等心營熱盛 身熱夜甚、心煩不寐、時有

7、譫語、甚則神昏、舌絳、脈弦細數(shù) 清營泄熱涼肝熄風清營湯或清營湯+羚角鉤藤血分熱盛 身熱燥擾、斑疹顯現(xiàn)、吐衄血、舌深絳、脈弦細數(shù)涼血解毒平肝熄風 犀角地黃湯+羚角鉤藤 虛證手足蠕動甚則瘛縱真陰虧損水不涵木虛風內(nèi)動 低熱不退、午后尤甚顴紅、手足心熱、心中澹澹大動、舌干絳、少苔、脈虛無力 滋陰潛陽熄風鎮(zhèn)痙 三甲復脈湯或大定風珠 1.熱厥：胸腹灼熱四肢厥冷+陽明腑實證，為熱毒熾盛，郁閉于內(nèi)，氣機逆亂，陽明不順接，陽氣不能外達所致。 2.寒厥：無熱清氣，面色蒼白，大汗淋漓，下利清谷，舌淡脈欲絕。為陽氣大傷，虛寒內(nèi)生，全身于溫煦。 3.陰竭：亡陰：身熱驟降，汗多氣短，肢體尚溫，神清疲倦或口渴尿少，舌光紅無

8、苔，脈數(shù)大無力或細數(shù)無力。為邪熱耗傷陰液。 4.陽脫：亡陽：四肢厥冷，全身冷汗，氣息微弱，舌淡潤，脈微欲絕。為陽衰不能內(nèi)守而外脫。與寒厥并見，或寒厥發(fā)展。 第二節(jié) 辨斑疹、白pei 溫病過程中出現(xiàn)的皮疹 斑疹形態(tài)、成因有所不同，診斷意義亦有別，但斑疹每可伴隨出現(xiàn)，故前人常舉斑賅疹，或名疹實斑，亦有統(tǒng)稱斑疹者（一）辨斑疹形態(tài) 斑：點大成片，不高出皮膚，望之斑斑如錦紋，撫之不礙手，壓之不退色。 疹：形如粟米、高出皮膚，呈瑣細小粒撫之礙手（二）斑疹成因：熱郁于內(nèi)侵入營血 斑：胃熱熾盛，內(nèi)迫營血，從肌膚外發(fā) 病位：（深） 疹：風熱郁肺，內(nèi)竄營血，從肌膚血絡而出 病位：肺（淺） 故陸子賢說：“斑為陽明熱

9、毒，疹為太陰風熱”（三）診斷意義 通過觀察色澤、形態(tài)及分布等 可協(xié)助了解溫病病邪之淺深輕重 及津氣的存亡及判斷預后 為確立治療提供依據(jù)（四）診察要點1、觀察色澤：2、辨別形態(tài)3、注意分布4、結(jié)合脈證5、重視動態(tài)變化1、觀察色澤： 紅活榮潤邪熱外透，氣血通暢 深紅紫赤熱毒極盛 色黑光亮熱毒深重，氣血尚充 色黑隱隱 、四旁色紅 火郁內(nèi) 伏，氣血尚活 色黑晦暗熱毒錮結(jié)，正氣衰亡 紅 黑 顏色加深，病情加重 2、辨別形態(tài) 斑疹松浮朗潤，如灑于皮面 熱毒外泄（順證） 斑疹緊束有根，如履透針、如矢貫的 熱毒錮結(jié)（逆證） 3、注意分布 稀疏均勻熱毒較淺（預后良好） 稠密融成一片熱毒深重（預后不佳） 故葉天士

10、稱斑疹“宜見不宜多見” “宜見”指斑疹的透發(fā)提示邪熱得以外透 “不宜多見”指斑疹過于稠密，為熱毒深重的表現(xiàn)，提示病情深重4、結(jié)合脈證 壯熱煩躁、無汗、悶瞀、耳聾、手足發(fā)涼、舌赤、脈伏 發(fā)斑之兆 發(fā)熱煩躁、面紅目赤、胸悶咳嗽、舌紅脈數(shù)發(fā)疹之兆透發(fā) 之前4、結(jié)合脈證 熱勢漸降、神志清寧 邪熱外透，外解里和（順證） 斑出熱不退或甫出即隱，發(fā)出不齊并見神昏正不勝邪，毒火內(nèi)閉（逆證）透發(fā) 之后5、重視動態(tài)變化 如斑疹色澤由紅 紫 紫黑 逐漸加重 ，反之則病情轉(zhuǎn)輕。 如形態(tài)由松浮 緊縮有根 熱毒漸深，毒火郁閉之兆，反之則熱毒外達之象。 如斑疹分布由稀疏郎潤 融合成片 熱毒轉(zhuǎn)盛之象 如急現(xiàn)急隱，或甫出即隱亦

11、為熱毒內(nèi)陷（五）治療原則 斑清胃解毒，涼血化斑（化斑湯） 疹宣肺達邪，涼營透疹 （銀翹散去豆豉加丹皮大 青葉生地玄參方） 如斑疹并見化斑為主，兼以 透疹 （六）治療禁忌 初透之際，不可早用過用寒涼以免冰伏留邪。 不可妄用升提，助火上炎，造成血熱妄行、昏厥等。 不可妄用滋補，以免邪熱內(nèi)閉。 1.形態(tài)：細小、表面隆起、內(nèi)含漿液的白色晶瑩皰疹。 2.分布：多見于頸項與胸腹，頭面四肢較少。 3.成因：濕熱郁阻氣分 蘊蒸肌膚 從皮膚而發(fā) 出pei之前：身體重沉疼痛，汗出熱不解，胸悶不適，口渴不欲飲，苔膩等。 出pei之后：病邪外達，上證緩解；但由于濕熱蘊蒸難化，故時有反復，分批出現(xiàn)。 可協(xié)助辨別病證的性

12、質(zhì)及邪正消長和津液盛衰的情況。 白pei的發(fā)生說明濕熱性質(zhì)的溫病。 順證：色澤晶瑩，顆粒飽滿，透發(fā)之后熱勢漸退，神情氣爽津氣尚充，正能勝邪 逆證：色如枯骨，空殼無漿，身熱不退，神志昏迷邪毒內(nèi)陷，正不勝邪，津氣俱竭第三節(jié) 辨舌 十二經(jīng)脈與舌相聯(lián)系 五臟稟氣于胃，舌苔為胃氣所生 舌體血管豐富、表淺，觀察微循環(huán)變化的好地方 歷代醫(yī)家都很重視舌診，溫病學家更重視舌診，溫熱論就用了1/3篇幅討論舌診，如葉天士認為熱入營血，舌色必絳?？梢娚嘣\很有參考價值。 1、辨別病邪的性質(zhì)。如： 黃膩苔濕熱性質(zhì) 黃燥苔溫熱傷津2、了解病位的淺深。如： 舌邊尖紅，舌苔薄白邪在肺衛(wèi)，病在上焦。 舌紅，苔黃邪在氣分，病在中焦

13、 舌絳邪在營、血3、推斷津液的存亡、臟腑之虛實。 如： 舌苔欠潤傷津不甚 舌苔干燥傷津較甚 舌絳無苔灼傷營陰，傷津最重4、指導治療傷寒病例 辨舌質(zhì)、舌苔 舌質(zhì)舌的本質(zhì) 舌苔舌面的苔垢（一）辨舌苔 主要反映衛(wèi)、氣分病變。 舌苔是由胃氣熏蒸而成。 可反映病邪的性質(zhì)和津液的盈虧。 可從色澤、潤燥、厚薄等方面觀察。色澤 可協(xié)助了解溫病變化情況 一般情況下： 苔色由 白苔 黃苔 黑苔 病變由 淺 深 病情由 輕 重潤燥 可了解津液的情況厚薄 可了解病位的淺深。如： 白薄苔淺 白厚苔深 注意黑苔有時則相反： 薄深（邪熱深入肝腎灼傷陰津，快轉(zhuǎn)少苔或無苔） 厚淺（邪熱仍在胃腸）常見白苔 為了便于掌握，從臨床出

14、發(fā)，采用苔、質(zhì)結(jié)合分析的方法，相互對比的方法學習 主?。杭瓤芍鞅?，又可主里 表（衛(wèi)分）薄白苔 里（氣分）厚白苔厚薄的區(qū)分：（須臨床經(jīng)驗積累）分布：厚布滿整個舌面 薄沒有粗細：厚粗糙 薄細膩堆積：厚不易透見舌質(zhì) 薄相反1）舌邊尖略紅舌苔薄白 欠潤溫病初起，邪在衛(wèi)分多見于風溫初起 干燥表邪未解，津液受傷上證加重， 但仍在衛(wèi)分素體陰虛， 感受風熱秋燥初起舌苔薄白舌邊尖略紅 欠潤 干燥鑒別風寒束表亦可見薄白苔，但較潤，且舌質(zhì)較淡2）舌紅苔白厚 粘膩濕熱相搏、濁邪上泛濕溫病濕阻氣分，濕濁偏盛治以芳香宣透、淡滲利濕 干燥脾濕未化、胃津已傷，氣不化津治以甘淡滲濕舌紅苔白厚 粘膩 干燥3）舌紅絳苔白厚 而膩濕

15、遏熱伏，一般在氣分，或邪熱入營而濕邪未化（氣營同病），應結(jié)合其他病證分析。 滑膩如積粉濕熱穢濁之邪伏于膜原病多兇險，多見于濕熱疫。舌紅絳苔白厚 而膩 滑膩如積粉4）白苔如堿狀 溫病兼有宿滯穢濁 多見于濕熱性質(zhì)溫病 苔垢白厚粗濁而板滯如石堿狀5）白砂苔 苔白厚干硬如沙皮，捫之粗糙。 邪熱化燥入胃迅速，苔尚未轉(zhuǎn)黃而津液已大傷。6）白霉苔 穢濁之氣內(nèi)郁而胃氣衰敗之象 苔如霉狀或如霉點，或如飯粒、豆腐渣樣，刮之易去。 溫病久治不愈，胃氣衰敗白苔小結(jié) 一般來說白苔主表、主里，病情較輕，預后較好。 但其中白砂苔、白霉苔卻為危重證表現(xiàn)，苔白厚如積粉舌質(zhì)紅絳或紫絳者主溫疫兇險之證，這些又當別論。 厚薄以辨邪之

16、深淺；潤燥可辨津液之損傷程度；厚濁粘膩多夾濕痰穢濁。 主?。褐骼?、熱、實證 邪在氣分為多，要結(jié)合舌質(zhì)。 和白苔一樣，也要注意其厚薄、潤燥、或兼不兼白苔等情況。1）舌紅苔薄黃（邪入氣分、但尚較輕淺） 不燥邪入氣分，津傷未甚如梔子豉湯證 干燥氣分熱甚、胃津受傷如氣分熱盛之白虎湯證舌紅苔薄黃 不燥 干燥2）舌紅苔黃厚（多與脾胃有關(guān)） 焦燥起芒刺或有裂紋邪熱結(jié)聚胃腑，津液受傷（陽明府實證） 膩濁濕熱內(nèi)蘊，流連氣分與白膩苔相比，此熱重于濕或濕熱并重；彼濕重于熱多見。舌紅苔黃厚（多于脾胃有關(guān)） 焦燥起芒刺或有裂紋 膩濁黃苔小結(jié)黃苔主里、屬實、屬熱為邪在氣分的表現(xiàn)素體內(nèi)熱者平時亦可黃苔 黃苔與黑苔之間，主病

17、與黃、黑苔相差不大，可參考。 溫病出現(xiàn)黑苔，大多由黃苔、灰苔發(fā)展而來，往往是病情危重的表現(xiàn)，但要結(jié)合舌質(zhì)。 主?。汉裰髦薪梗≈飨陆?實證熱毒熾盛（厚苔） 虛證腎陰耗竭（薄苔）1）舌紅赤苔黑 厚而焦燥起刺，質(zhì)地干澀蒼老苔黑而干，中心較厚，捫之糙澀無津陽明腑實，應下失下，陰液耗竭 薄而干燥焦枯苔黑干燥無津，較薄而無芒刺，舌枯萎不鮮溫邪深入下焦，腎陰被劫舌紅赤苔黑 厚而焦燥起刺，質(zhì)地干澀蒼老 薄而干燥焦枯2）舌質(zhì)淡紅苔黑而濕潤 為溫病兼夾痰濕 正常人有時也可見，如染苔、抽煙較多者3）舌淡苔黑 而干，舌質(zhì)淡白無華濕溫病化熱深入營血，灼傷腸絡，便血不止，氣隨血脫 滑潤陽虛寒盛（內(nèi)科雜病多見，溫病少見，

18、濕溫后期濕盛陽微亦可見到）舌淡苔黑 而干，舌質(zhì)淡白無華 滑潤黑苔小結(jié) 黑苔多較重 要結(jié)合舌質(zhì)（紅實熱證多；淡氣血不足） 尚要結(jié)合潤燥以分津液虧損程度和濕痰穢濁情況。 注意辨別染苔辨舌苔小結(jié) 主要觀察苔的顏色、干潤、形狀（如芒刺、裂紋等） 薄白苔邪尚輕淺；黃厚苔為病情加重，病位較深；苔厚膩為濕熱性質(zhì)的溫??；黃燥苔為溫熱性質(zhì)的溫病；潤為津液尚存；干燥焦裂為津液虧損。 苔由 白 黃 灰 黑 病邪逐漸深入，病情漸次加重，反之則病邪外透 ，病情好轉(zhuǎn)。（二）辨舌質(zhì) 舌質(zhì)的變化，主要反映營、血分病變。 主要從色澤和形態(tài)觀察。 主?。盒盁峥菏⒒驖u入營分（衛(wèi)、氣分主要是舌邊尖紅，這里指整個舌紅） 結(jié)合舌苔，有苔

19、氣分，無苔營分1）舌紅苔黃 薄干熱入氣分，津液受傷 厚膩濕熱蘊結(jié)氣分2）舌尖紅赤起刺 舌尖紅赤起刺 心火上炎 多見于紅絳舌的早期3）舌紅中有裂紋如人字形 心營熱極之征象4）舌質(zhì)光紅柔嫩 望之似嫩，捫之干燥 為邪熱初退，津液未復5）舌淡紅而干，其色不榮 多為心脾氣血不足，氣陰兩虛之象 多見于溫病后期邪熱已退，氣陰未復紅舌小結(jié) 紅舌多為邪熱內(nèi)盛之象 有苔氣分，無苔營分 色淡紅不榮為氣陰不足 絳為深紅色，由紅發(fā)展而來 主?。?實證熱入營血 虛癥胃陰、腎陰耗竭1）純絳鮮澤 熱入心包，逆?zhèn)餍陌嘁?，病勢驟變，病程較短2）舌絳而干燥 熱入營血，營陰受傷較甚 一般順傳營血多見，相對上一項病程較長，陰傷較甚3

20、）舌絳而舌面有紅點 為心火熾盛熱毒乘心之象4）舌絳而有黃白苔 為邪熱初入營血而氣分之邪未盡5）絳舌上罩粘膩苔垢 熱在營血而兼挾痰濕穢濁之氣，此時易發(fā)生痰濁蒙蔽心包之證6）舌絳光亮如鏡（鏡面舌） 舌上無苔，舌絳而光亮如鏡面，干燥無津 為胃陰衰亡的征象7）舌絳不鮮，干枯而萎 為腎陰耗竭之征象，病情多危重，多見于溫病后期。絳舌小結(jié) 絳舌標志著溫病病情深重 色鮮絳者實證 干燥、光亮，甚至干枯不榮者為陰液耗竭的表現(xiàn) 紫舌比絳舌更深而暗，溫病中紫舌多從絳舌發(fā)展而來。 亦有其他原因形成的。 營血分熱毒極盛 主病 瘀熱內(nèi)阻 肝腎陰竭 虛證實證1）焦紫起刺 又稱楊梅舌 舌體紫紅而有點狀顆粒突起于舌面 為血分熱毒

21、極盛，熱盛動血或動風之象2）舌紫晦而干（豬肝舌） 色如豬肝。 為肝腎陰竭，預后不良。3）舌紫晦瘀暗，捫之潮濕 為內(nèi)有瘀血 或素有瘀傷復感溫邪紫舌小結(jié) 紫舌為絳舌轉(zhuǎn)來，在溫病中出現(xiàn)多屬重證 但如為瘀血見證或其他原因者又當別論（三）舌態(tài) 舌體強硬：氣液不足，脈絡失養(yǎng)， 動風痙厥之象。 舌體短縮：內(nèi)風擾動、痰濁內(nèi)阻 舌卷囊縮：病入厥陰，危重征象 舌體萎軟：萎軟無力、申不過齒，肝腎陰竭。 舌斜舌顫：肝風內(nèi)動 舌體脹大：濕熱蘊毒舌體短縮 內(nèi)風擾動，痰濁內(nèi)阻舌卷舌體卷曲常兼陰囊內(nèi)縮，為病入厥陰的危象舌體萎軟 萎軟無力，不能伸縮，或伸不過齒 為肝腎陰竭之象舌體脹大 濕熱蘊毒，上泛于舌（四）溫病舌診小結(jié) 辨舌診的臨床意義：1、辨別病邪的性質(zhì)2、了解病位的淺深3、推斷津液的存亡、臟府之虛實4、指導治療 舌苔的變化主要反映了衛(wèi)、氣分的病變 舌質(zhì)的變化主要反映了營、血分的病變 舌苔舌質(zhì)互參 注意動態(tài)變化舌診的現(xiàn)代研究 有認為黃苔與炎癥感染和消化功能紊亂有關(guān) 厚膩苔與舌上皮細胞增值加快、角化細胞脫落延遲、剝脫減慢、口腔唾液分泌增多、細胞