壓瘡的護(hù)理及預(yù)防(共11頁(yè))

1、 中央電大護(hù)理學(xué)專業(yè)(zhuny)本科生畢業(yè)論文(b y ln wn) 題目(tm)：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展 學(xué) 號(hào)：11340011460 學(xué) 生: 尚梅 指導(dǎo)老師： 劉經(jīng)彩 2014 年 2 月 23 日 壓瘡的預(yù)防(yfng)及護(hù)理(hl)進(jìn)展 【摘 要】 目的(md) 通過(guò)分析壓瘡形成的原因，以期找到更好的預(yù)防和護(hù)理。方法 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)歸納壓瘡預(yù)防和護(hù)理最新進(jìn)展。結(jié)果 壓瘡的發(fā)生與病人長(zhǎng)期臥床，局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、皮膚受潮濕、摩擦的刺激，營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。護(hù)理工作中，通過(guò)對(duì)高危人群進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，避免潮濕、摩擦刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)和增加營(yíng)養(yǎng)等

2、措施，可有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 發(fā)生壓瘡后積極應(yīng)用各種方法治療，促使早日康復(fù)。結(jié)論 壓瘡大多數(shù)是可以預(yù)防的，護(hù)理人員針對(duì)工作中存在的問(wèn)題積極主動(dòng)，制定出最適合患者的護(hù)理方案1。 采取有效的措施進(jìn)行壓瘡預(yù)防不僅能減輕病人的除疾病的痛苦，同時(shí)還能有效的提高整體的護(hù)理質(zhì)量【關(guān)鍵詞】 壓瘡； 預(yù)防；護(hù)理措施； 壓瘡是由于(yuy)局部皮膚組織長(zhǎng)時(shí)間受壓最終(zu zhn)引起血流受阻，導(dǎo)致(dozh)局部不同程度的缺血性潰瘍和組織壞死，它是臨床最常見的并發(fā)癥之一，且常見于慢性疾病長(zhǎng)期臥床及危重患者2。患者由于長(zhǎng)期臥床、感覺差、局部皮膚及全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良、病情危重時(shí)不允許翻身等原因，壓瘡的發(fā)生很難避免。

3、具體表現(xiàn)為：身體局部皮膚長(zhǎng)期摩擦、受潮濕刺激及全身營(yíng)養(yǎng)不良、水腫，使局部組織缺血、血液循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織紅、腫、熱、痛、潰爛、壞死。好發(fā)于臥床患者的骨突出部位，如臀部、髖、骶尾部、耳廓、枕骨結(jié)節(jié)及肩胛部和足跟等處，其中以髖部和骶尾部最多見。壓瘡不僅加重了患者的病情和護(hù)理人員的工作量，也增加了患者及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，通過(guò)預(yù)防降低壓瘡的發(fā)生率是今后研究的首要因素和關(guān)鍵3。而近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡的預(yù)防也有了長(zhǎng)足的發(fā)展。1壓瘡形成的主要原因1.1壓力因素 部分身體脆弱部位受到長(zhǎng)期過(guò)度的壓力，容易形成壓瘡。壓力作用到組織血管，使血管收縮或阻塞，造成血循環(huán)障礙，使局部缺血。如缺血

4、得不到解除，則引起細(xì)胞壞死，形成壓瘡。1.2剪力因素 當(dāng)一層組織滑過(guò)另一層組織時(shí)就產(chǎn)生了剪力。例如當(dāng)病人要從床上起來(lái)或躺下時(shí)，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動(dòng)，但是由于皮膚和床單見摩擦力，皮膚和皮下組織無(wú)法移動(dòng)。剪力時(shí)這些組織拉傷而造成皮膚組織的損傷4。1.3摩擦力因素使皮膚表層受損，形成創(chuàng)面。使皮膚完整性保護(hù)作用被破壞。1.4排泄物和分泌物的刺激皮膚受到汗液、尿液、滲出液及引流液等的刺激而引起酸堿度改變，使皮膚角質(zhì)層的屏障受損而容易發(fā)生繼發(fā)性感染。過(guò)度排汗.傷口滲出液以及大小便失禁等情況,會(huì)使皮膚浸泡變軟,皮膚彈性下降時(shí),一但受外力侵害,皮膚易損傷,從而發(fā)生壓瘡。2 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及高危(

5、o wi)人群2.1壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)(wixin)因素2.1.1活動(dòng)(hu dng)能力下降壓瘡不僅是由重力引起， 而且也可由于摩擦力和剪切力引起，通常是23種力聯(lián)合作用所致。正常情況下機(jī)體能夠變換姿勢(shì).體位緩解因持續(xù)受壓引起的麻木、疼痛等不同情況,但由于疾病的影響，活動(dòng)能力的下降，不能自行更換體位，如昏迷、癱瘓的患者，造成局部長(zhǎng)期受壓易發(fā)生壓瘡。 2.1.2老年體質(zhì)老年人皮膚干燥、彈性差、皮下脂肪少、血管退化、活動(dòng)減少等使皮膚易損性增加,老年人皮膚血運(yùn)差,修復(fù)損傷慢,運(yùn)送和清除代謝物速度減慢,皮膚膠質(zhì)彈性纖維減少,皮下脂肪變薄,使皮膚抵抗外力的能力降低;皮膚的調(diào)節(jié)能力下降,影響皮膚抵抗沖擊力的

6、能力,所以易發(fā)生壓瘡。2.1.3感受能力下降慢性病患者如糖尿病、腦中風(fēng)、老年性癡呆等患者,知覺感受能力受損,從而影響病人自行隨意變換體位的活動(dòng)能力。2.1.4營(yíng)養(yǎng)不良全身營(yíng)養(yǎng)不良造成肌肉萎縮、皮下脂肪減少、電解質(zhì)紊亂，使受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。當(dāng)機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)降低時(shí),滲透壓下降,組織水腫,皮膚彈性降低,影響組織對(duì)壓力的承受能力,阻礙了細(xì)胞間氧氣和廢物的交換,減少血液運(yùn)送氧氣的能力,使機(jī)體易發(fā)生壓瘡5。2.2壓瘡發(fā)生的高危人群 通過(guò)文獻(xiàn)資料得知，易發(fā)生壓瘡的高危人群一般有以下幾類：老年人、肥胖者、營(yíng)養(yǎng)不良患者、長(zhǎng)期臥床患者；昏迷、癱瘓及感覺障礙患者；水腫、疼痛患者、矯形器具固定患者；大小便失

7、禁病人、高熱患者；使用鎮(zhèn)靜劑的患者6。 3壓瘡的預(yù)防(yfng)3.1壓瘡的危險(xiǎn)(wixin)評(píng)估醫(yī)學(xué)(yxu)上常用Braden壓瘡評(píng)分法評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性?？茖W(xué)評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性之后，我們可根據(jù)數(shù)值做一些相關(guān)的護(hù)理措施。分值越少，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高，該評(píng)分法已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用7。分?jǐn)?shù)范圍為623分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生圧瘡的可能性越大，危險(xiǎn)性也越大（輕度危險(xiǎn)：1518分；中度危險(xiǎn)：1314分；高度危險(xiǎn)：1012分；極度危險(xiǎn)：9分以下）。如下表所示，感覺、潮濕度、活動(dòng)力、移動(dòng)力等等為壓瘡危險(xiǎn)性的幾個(gè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)8。項(xiàng)目1分 2分 3分 4分感覺潮濕活動(dòng)力移動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)摩擦力和剪切力意識(shí)狀態(tài)

8、完全受限持續(xù)潮濕限制臥床完全無(wú)法移動(dòng)非常差有問(wèn)題昏迷非常受限潮濕可以坐椅嚴(yán)重受限可能不足有潛在問(wèn)題模糊輕度受限有時(shí)潮濕偶爾行走輕度受限足夠無(wú)明顯問(wèn)題淡漠未受損很少潮濕經(jīng)常行走未受限非常好清醒 臨床經(jīng)驗(yàn)表明，科學(xué)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性是對(duì)壓瘡進(jìn)行有效預(yù)防護(hù)理的關(guān)鍵一步。因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，篩選出壓瘡發(fā)生的高危人群，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防護(hù)理。這樣既可以有針對(duì)性采取預(yù)防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動(dòng)性，也可使醫(yī)療資源得以合理分配和利用，提高預(yù)防壓瘡的有效性，以及消除發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。3.2壓瘡的預(yù)防措施3.2.1加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期臥床(w chun)的患者身體抵抗性差，應(yīng)在飲食方面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)

9、不良是導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，增進(jìn)(zngjn)營(yíng)養(yǎng)的方法包括良好的膳食、宜給予(jy)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素食物，保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)抵抗疾病的能力。如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等。3.2.2保持床單位的清潔干燥：保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持床鋪的干凈平整，不宜讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上，和皮膚接觸的床單和墊子平整、干燥、無(wú)渣屑，以防磨破擦傷皮膚。為患者更換床單時(shí)，避免拖、拉、拽等形成摩擦力導(dǎo)致皮膚損傷。同時(shí)保持患者全身皮膚

10、完整、清潔、干燥，每日溫水擦拭2次，及時(shí)清理大小便、分泌物，使用尿不濕者及時(shí)更換；汗出時(shí)及時(shí)擦干、更換衣物，以減少外源性感染的機(jī)會(huì)。3.2.3避免局部皮膚和組織長(zhǎng)期受壓：向臥床患者介紹預(yù)防壓瘡的重要性，鼓勵(lì)并協(xié)助臥床患者每隔2小時(shí)翻身一次，定時(shí)抬高臀部，腰部、臀等部位墊靠枕，改變著力點(diǎn)，需改變臥位抬高床頭時(shí)，一般不低于30，臀下墊軟枕，防止身體下滑，減少摩擦力和剪切力。經(jīng)常查看受壓部位，局部按摩或局部燈光照射，以增進(jìn)局部血液循環(huán)，疑有壓瘡發(fā)生可能時(shí)放置氣墊、海綿墊或軟墊于受壓部位9。禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩，如持續(xù)發(fā)紅，表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。3.2.4預(yù)防壓瘡的用具 藥物預(yù)防選

11、用碘伏、凡士林外涂局部受壓處皮膚。碘伏具有使組織脫水、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)的作用，對(duì)黏膜無(wú)刺激、無(wú)腐蝕性，同時(shí)可形成一層極簿的殺菌薄膜，防止細(xì)菌的侵入。凡士林能在局部形成封閉性油膜，有緩解局部垂直壓力、減少皮膚擦傷的作用10。也有用胰島素、美皮康、乳黃油紗、銀辛霜、濟(jì)安舒能與利福平混合液、康復(fù)新液與人血白蛋白聯(lián)合治療壓瘡的報(bào)道。3.2.5積極治療原發(fā)病 壓瘡的發(fā)生常常是在許多原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，如糖尿病，低蛋白血癥，脊髓損傷。因此，應(yīng)積極(jj)治療原發(fā)病可以使患者盡快康復(fù)11。3.2.6預(yù)防(yfng)壓瘡的關(guān)鍵(gunjin)是要做到四勤：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換

12、。勤翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情12小時(shí)翻身一次，促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)。建立床頭翻身卡，嚴(yán)格、細(xì)致床頭交接，觀察病人全身皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚壓紅立即減壓處理。臥氣墊床或海綿墊使支持體重的面積寬而均勻，不使用圓形氣圈，有經(jīng)濟(jì)條件者可以使用羊皮墊或氣墊床，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸氣的性能。對(duì)易受壓部位，可用床上支架抬高被毯，避免局部受壓12。4壓瘡的分期與護(hù)理 4.1壓瘡的分期根據(jù)壓瘡的發(fā)展過(guò)程、嚴(yán)重程度和侵襲深度不同，分為四期階段，具體分期為：4.1.1淤血紅潤(rùn)期（一期） 為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，皮膚出現(xiàn)紅 腫 熱 麻木

13、或有觸痛，短時(shí)間內(nèi)皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。4.1.2炎性浸潤(rùn)期（二期） 紅腫部位如果繼續(xù)受壓，學(xué)液循環(huán)得不到改善。靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，毛細(xì)血管通透性增加，真皮及皮下組織腫脹，發(fā)紺加深，硬結(jié)明顯。皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。4.1.3淺度潰瘍期（三期） 此期表皮水泡逐漸擴(kuò)大，水泡破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，真皮層有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4.1.4壞死潰瘍期（四期） 為壓瘡嚴(yán)重期 壞死組織浸入真皮下層和

14、肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物増多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌易引起敗血癥，造成全身感染。4.2壓瘡的護(hù)理(hl)壓瘡的護(hù)理，一定要注意(zh y)局部護(hù)理和患者(hunzh)全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。具體應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。4.2.1增加營(yíng)養(yǎng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食,并增加微量元素的攝入,如口服維生素C、硫酸鋅,以努力改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,如患者不能進(jìn)食,可采取鼻飼法,必要時(shí)輸入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等,以補(bǔ)充體內(nèi)的能量消耗,增加營(yíng)養(yǎng),使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況在短期內(nèi)得以改善。4.2.2防止局部受壓I、期壓瘡采取局部治療，因?yàn)榫植恐委熆煽s短療程。盡量減少瘡面和

15、周圍 的壓迫,可使用壓瘡護(hù)理氣墊床,或在壓瘡周圍放置氣墊,放置時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)就移動(dòng)一次,減少瘡面的直接壓迫。氣墊套應(yīng)每周高壓消毒2次,保持清潔。檢查受壓部位皮膚狀況,建立翻身卡，按時(shí)翻身，一般1h2h翻身一次，必要時(shí)半小時(shí)翻身一次， 翻身時(shí)避免推、拖、拉等動(dòng)作，以免壓瘡部位處皮膚脫落，引起感染。而對(duì)、IV期壓瘡護(hù)理原則應(yīng)保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)愈合，有壞死組織時(shí)去除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。在創(chuàng)面內(nèi)感染被局限后，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)以利于肉芽組織的生長(zhǎng)，可用溫鹽水紗布濕敷提供濕潤(rùn)的環(huán)境。每次換藥護(hù)理人員要對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估，制定計(jì)劃，不能濫用抗生素。每日理療兩次或用高壓氧治療潰瘍，達(dá)到清創(chuàng)、去腐和生肌的作用，促

16、進(jìn)創(chuàng)面的愈合。避免潰瘍處繼續(xù)受壓，潰瘍處可用氣墊或帶孔的海綿墊墊起。4.2.3瘡面的處理(1)1期壓瘡：0.9%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼泡沫敷料或水膠體敷料，7-10天換藥一次(2)2期壓瘡：a.水泡直徑0.5cm，0.9%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼泡沫敷料或水膠體敷料，7天換藥一次或根據(jù)滲液情況及時(shí)更換。b.水泡直徑0.5cm，無(wú)菌狀態(tài)下抽吸水泡內(nèi)液體，0.9%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼水膠體敷料、藻酸鹽敷料或泡沫敷料，57天換藥一次或根據(jù)滲液情況及時(shí)更換。(3)3期-4期壓瘡：傷口如有黑痂，使用水凝膠與機(jī)械情況結(jié)合，去除壞死組織。感染創(chuàng)面可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適抗生素。創(chuàng)面填塞藻酸鹽

17、敷料，根據(jù)滲出液情況外敷水膠體敷料或泡沫敷料，根據(jù)滲液情況及時(shí)更換敷料13。4.2.4保持(boch)干燥,避免局部皮膚受刺激對(duì)有大小便失禁,出汗及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗(c x),保持床鋪和被服清潔、干燥、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑,不可使用掉瓷或有裂損的便器,使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部,并可在便盆上墊軟紙或綿墊,以防擦傷皮膚。4.2.5局部(jb)用藥主要是為了改善血液循環(huán),促進(jìn)肉芽增生和組織的修復(fù),防止感染。改善微循環(huán),改善創(chuàng)面的營(yíng)養(yǎng),增加瘡面的抗感染能力,有利于組織的修復(fù)；雙氧水可清除膿性分泌物,預(yù)防厭氧菌生長(zhǎng)14。4.2.6心理護(hù)理由于患者長(zhǎng)期臥床，失去生活的自理能力，易產(chǎn)生抑郁、憂慮

18、、恐懼心理，害怕家屬嫌煩、嫌臟，放棄對(duì)自己的治療。因此，對(duì)患者要耐心、周到、關(guān)心、體貼，同時(shí)多與患者交談，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 綜上所述，壓瘡是局部或全身因素綜合作用引起的變性、壞死性病理過(guò)程，直接壓迫是首要的誘因。體弱、消瘦、皮下脂肪少、疼痛活動(dòng)受限或伴有某些慢性病，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致血液循環(huán)差，皮膚失去正常功能而發(fā)生壓瘡。在預(yù)防壓瘡過(guò)程中，要勤翻身，減輕局部組織的長(zhǎng)時(shí)間受壓，保持床鋪平整、干燥、無(wú)皺褶， 掌握好翻身技術(shù)，避免拖、拉、拽的動(dòng)作，避免剪切力和摩擦力的作用，增加營(yíng)養(yǎng)，是壓瘡護(hù)理的基本要求。同時(shí)，為病人做細(xì)致的心理護(hù)理和健康宣教，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防了

19、壓瘡的發(fā)生15。護(hù)理人員要從思想上重視，提高護(hù)理人員的責(zé)任心和工作主動(dòng)性。將預(yù)防壓瘡工作制度化、程序化，才能收到更加良好的效果，從而提高護(hù)理質(zhì)量，最大地發(fā)揮護(hù)理管理效能?？傊龊们捌诘念A(yù)防工作，積極給予科學(xué)合理的護(hù)理治療，可以大大減少壓瘡的發(fā)生和發(fā)展。這樣不但會(huì)減輕日后護(hù)理工作量，也可以大大減輕患者的痛苦。致 謝本文(bnwn)是在老師(losh)細(xì)致、耐心地指導(dǎo)下完成的。感謝老師的無(wú)私指導(dǎo)，讓我在收獲知識(shí)的同時(shí)，豐富了人生的閱歷，加深了我對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)和熱愛，同時(shí)更堅(jiān)定了我在護(hù)理工作崗位上為人民服務(wù)、救死扶傷的信念。在具體寫作過(guò)程中，我也曾遇到過(guò)小小的瓶頸，但經(jīng)過(guò)老師的開導(dǎo)點(diǎn)撥后，我

20、的思路頓時(shí)(dnsh)清晰，順利完成了初稿，并最終經(jīng)過(guò)反復(fù)修改和訂正完成了此文的寫作，受益匪淺。最后，再次感謝老師對(duì)我的幫助和指導(dǎo)，感恩惜福！參考文獻(xiàn)1 付玲玲 劉巧慧 王春燕 骨科壓瘡動(dòng)態(tài)評(píng)估及監(jiān)控管理軟件的研究與應(yīng)用【J】中華實(shí)用護(hù)理雜志2013.04.01（10) ：2 宗華. HYPERLINK /Article/CJFDTOTAL-ZGSQ201115296.htm t _blank 壓瘡的形成原因分析及預(yù)防護(hù)理【J】，中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011. 20（5）36-373 郭英利，魏本姣，陳潤(rùn)愛，等.30例中藥治療壓瘡病人效果觀察【J】.家庭護(hù)士，2008,6(8A):20232024 4 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)(jch)護(hù)理學(xué)【M】.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:81-87. 5王新風(fēng)(xn fn),巫向前,樓建華.國(guó)外壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀（修訂版）.中華護(hù)理雜志,2007.42（5）46-476 楊旭. 壓瘡的防治(fngzh)護(hù)理新進(jìn)展