橋本病并發(fā)甲狀腺癌64例診治體會(huì)

1、橋本病并發(fā)甲狀腺癌64例診治體會(huì)【摘要】 目的 探討橋本?。℉D）合并甲狀腺癌（TC）的診斷和治療方法。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的64例HD合并TC患者的臨床資料。結(jié)果 本組HD合并TC占同期甲狀腺疾患的10.21% (64/627)，其中乳頭狀癌占71.86(46/64)，濾泡狀癌占21.86(14/64)，16例合并雙側(cè)甲狀腺癌，術(shù)前誤診率達(dá)75%。行患側(cè)甲狀腺及峽部全切除術(shù)34例；加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)14例；雙側(cè)甲狀腺及峽部全切除術(shù)16例。同時(shí)行改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)6例、患側(cè)全頸部淋巴結(jié)清掃13例。隨訪6個(gè)月8年，2例出現(xiàn)甲狀腺功能減退，局部復(fù)發(fā)2例再次手術(shù)后存活至今。其中1例

2、死于腎癌，其余均健在，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。結(jié)論 HD合并TC發(fā)病率高，以乳頭狀癌最常見(jiàn)，術(shù)前確診困難。甲狀腺功能八項(xiàng)、B超下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)及術(shù)中冰凍切片檢查可確診，最有效的治療方法為根治性切除手術(shù)，適宜的手術(shù)切除范圍是治療成敗的關(guān)鍵。術(shù)后常規(guī)131I治療和長(zhǎng)期服用左甲狀腺素治療，預(yù)后較好。 【關(guān)鍵詞】 橋本?。患谞钕倌[瘤；診斷；治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocyticthyroiditis，CLT）是以甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成為主要特征的甲狀腺炎癥，當(dāng)濾泡上皮出現(xiàn)嗜酸性變時(shí)稱為橋本?。℉ashimotos disease，HD）

3、，它是一種自體免疫性疾病，臨床上并不少見(jiàn)。由于HD與甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）有共同的病因，如免疫缺陷、內(nèi)分泌功能失調(diào)和放射暴露等。說(shuō)明 HD和TC可能是互為相關(guān)的自身免疫性疾病。然而HD合并TC則不多見(jiàn)。為探討HD合并TC更加合理的診療方法，對(duì)我院普外科1998年 6月200年6月收治因甲狀腺疾患住院病人627例，其中經(jīng)外科手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的HD合并TC 病例64例，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組64例中，女53例，男11例；年齡（29.519.6）歲，平均34.5歲；病程半月4年半，平均10個(gè)月。首發(fā)癥狀為頸部增粗或頸部腫塊，甲狀腺區(qū)疼痛及壓痛3

4、8例, 3例伴有呼吸不暢，32例均可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢甲狀腺度或度腫大；單個(gè)結(jié)節(jié)48例；多發(fā)結(jié)節(jié)16例；結(jié)節(jié)性腫大12例，無(wú)突眼，直徑0.64.5 cm ；6例觸及頸部淋巴結(jié)腫大，余未觸及。術(shù)前B超檢查提示，甲狀腺“實(shí)質(zhì)性”結(jié)節(jié)23例，“混合性結(jié)節(jié)”6例，甲狀腺普遍顯示為“光點(diǎn)增粗”。術(shù)前T3、 T4 增高12例；TSH增高34例，低于正常9例，其余均正常；甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺微粒體抗體(TMCA)升高32例；其中行同位素檢查，23例為溫結(jié)節(jié)，14例涼結(jié)節(jié)。術(shù)前作細(xì)針穿刺學(xué)檢查(FNAD)38例，診斷橋本病并發(fā)甲狀腺癌16例，橋本病并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)7例，橋本病9例，甲狀腺腺瘤6例

5、。其中 1例入院前行抗結(jié)核治療3個(gè)月，其他就診前未行任何治療。1.2 治療方法本組64例均行手術(shù)治療，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查示HD合并TC 34例，16例未作甲狀腺術(shù)中快速冰凍切片而行二次手術(shù)。行甲狀腺全切術(shù)8例，全切伴頸清5例、甲狀腺全切伴頸中央?yún)^(qū)清掃3例、患側(cè)腺葉全切加峽部和對(duì)側(cè)次全切除17例、患側(cè)腺葉全切加峽部切除31例。2 例術(shù)后石蠟包埋切片報(bào)告HD合并TC，因已行患側(cè)腺葉全切加峽部和對(duì)側(cè)次全切除、甲狀腺全切未行二次手術(shù)。術(shù)后16例行131I治療，全部病人長(zhǎng)期服用甲狀腺素片或左甲狀腺素片治療。1.3 結(jié)果術(shù)后64例患者均經(jīng)病理證實(shí)為橋本病合并甲狀腺癌。病理示：甲狀腺乳頭狀癌46例、濾

6、泡狀腺癌14例；混合型癌2例，髓樣癌2例。癌灶單側(cè)48例(左葉28例，右葉20例)，雙側(cè)16 例；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例。1.4 預(yù)后全部病例術(shù)后常規(guī)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，并進(jìn)行隨防，隨訪6個(gè)月8年，2例出現(xiàn)甲狀腺功能減退，局部復(fù)發(fā)2 例經(jīng)再次手術(shù)證實(shí)，術(shù)后存活至今。其中1例死于腎癌，其余均健在，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2 討論 HD合并TC 的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道差異較大，為0.15%38%13。本組為10.21% (64/627)。Tamimi報(bào)告橋本病合并甲狀腺腫瘤中乳頭狀癌占 58，濾泡狀癌 20，其他占14。本組乳頭狀癌占71.86，濾泡狀癌占21.86，其他為6.25，與其基本一致。這種差異

7、可能與手術(shù)指征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)環(huán)境因素、檢出水平（術(shù)中冰凍切片時(shí)取材不夠或取材部位不當(dāng)而漏診）等因素的影響有關(guān)。TC 與HD并存的發(fā)病機(jī)制尚不明確。近來(lái)研究顯示，CLT中甲狀腺癌并非是炎癥濾泡上皮破壞性改變、TSH長(zhǎng)期刺激造成濾泡上皮過(guò)度增生的結(jié)果，其原因可能是某些基因改變；橋本病可能存在不同亞型 , 從而出現(xiàn)一些患者合并癌發(fā)生，另一些則長(zhǎng)期表現(xiàn)為甲狀腺炎4。本組64例合并甲狀腺癌的患者中 30歲以下者21例、術(shù)前病程平均 10個(gè)月的這種情況，也不支持癌的發(fā)生是在 CLT基礎(chǔ)上慢性漸變的過(guò)程。此外，橋本甲狀腺炎存在器官特異抑制性T細(xì)胞功能障礙，使得局部免疫監(jiān)視作用降低，也易導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生和

8、生長(zhǎng)。 HD合并TC時(shí)術(shù)前確診困難。本組術(shù)前誤診48例, 誤診75%。其原因：（1）目前對(duì)HD與TC尚缺少可靠的臨床定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法。（2）并發(fā)TC多為亞臨床期，不易察覺(jué)。（3）臨床醫(yī)生對(duì)HD并發(fā)TC缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。（4）重經(jīng)驗(yàn)，輕實(shí)際，重影像學(xué)檢查而輕檢驗(yàn)，重手術(shù)而輕術(shù)前檢查分析。因此臨床醫(yī)師在接診甲狀腺結(jié)節(jié)患者時(shí)即應(yīng)警惕HD的存在，尤其是中年女性患者，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺微粒體抗體(TMCA)、甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)，作細(xì)針穿刺學(xué)檢查(FNAD)，同時(shí)要結(jié)合B超或彩超檢查。特別重視術(shù)中甲狀腺的仔細(xì)探察及術(shù)中冰凍切片。術(shù)中應(yīng)作可疑組織冰凍切片以明確診斷，對(duì)正

9、確選擇手術(shù)方式具有指導(dǎo)意義。本組16例未作術(shù)中快速冰凍切片而行二次手術(shù)，值得注意。對(duì)于合并甲狀腺隱匿癌和微小癌，早期無(wú)明確的臨床表現(xiàn)。此時(shí)定期復(fù)查對(duì)避免延誤診治具有重要意義。本組有1例可疑患者，半年后復(fù)查時(shí)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大才得以確診而及時(shí)手術(shù)。 提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是減少漏診的重要措施。因此各項(xiàng)輔助檢查能起到篩選作用，診斷仍然主要是行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)中、術(shù)后病理學(xué)檢查。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)對(duì)甲狀腺癌的正確診斷率已達(dá)95%以上5，但對(duì)HD合并TC的診斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議。本組首次穿刺陽(yáng)性率僅26.15，2次穿刺陽(yáng)性率46.36。究其原因?yàn)樵缙陔y以分辨出質(zhì)地相近的結(jié)節(jié)及未準(zhǔn)確穿刺到病變部

10、位。術(shù)中冰凍切片對(duì)手術(shù)方式的選擇有重要指導(dǎo)意義，本組準(zhǔn)確率 89.75。 隨著近年來(lái)對(duì)HD合并TC認(rèn)識(shí)的不斷提高，對(duì)其治療逐漸放寬了手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)臨床可疑HD合并TC者，應(yīng)持積極態(tài)度進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)探查HD的指征：（1）出現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)，甲狀腺素抑制治療無(wú)縮小甚至反而增大；（2）甲狀腺掃描提示為冷結(jié)節(jié)；（3）B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變；（4）伴有頸淋巴結(jié)腫大；（5）合并聲嘶或 Horner征；（6）細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷或懷疑為甲狀腺癌者67。 HD合并TC最有效、最主要的治療方法為手術(shù)。無(wú)論采用何種手術(shù)方式，在決定前應(yīng)仔細(xì)探查甲狀腺，切除包括峽部在內(nèi)的部分甲狀腺組織或孤立的結(jié)節(jié)進(jìn)

11、行快速病理切片檢查。適宜的手術(shù)切除范圍是手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵，術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者具體情況來(lái)決定，要綜合考慮腫瘤的分期、分型、分化程度、浸潤(rùn)程度、頸部淋巴轉(zhuǎn)移情況來(lái)決定手術(shù)范圍。一般采用患側(cè)甲狀腺及峽部全切、加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。如發(fā)現(xiàn)頸靜脈鞘內(nèi)淋巴結(jié)腫大，可同時(shí)行改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；如發(fā)現(xiàn)頸側(cè)及頜下、鎖骨上有淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)延長(zhǎng)切口行患側(cè)全頸部淋巴結(jié)清掃；如無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，不必行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。關(guān)于對(duì)側(cè)葉甲狀腺如何處理，可依患者具體情況而定，可保留或部分切除或次全切除或全切除，若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)加做改良頸清術(shù)。不能確診時(shí)，不應(yīng)盲目擴(kuò)大切除范圍，應(yīng)待石蠟切片結(jié)果再?zèng)Q定治療方案。本組病例均按

12、此原則進(jìn)行手術(shù)，效果良好。 HD合并TC比單純甲狀腺癌的預(yù)后要好。但特別值得注意的是此腫瘤的多源性，國(guó)外報(bào)告HD并存雙側(cè)甲狀腺癌者高達(dá) 20。本組中有16例（25）合并雙側(cè)甲狀腺癌。HD合并TC多為甲狀腺乳頭狀癌，其病理特點(diǎn)決定了易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組早期病例手術(shù)不夠規(guī)范，對(duì)微小病例僅行一側(cè)腺葉次全切；或術(shù)中忽視另一側(cè)甲狀腺葉的細(xì)致檢查，術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴轉(zhuǎn)移而行二次根治手術(shù)。因而我們強(qiáng)調(diào)對(duì)雙側(cè)均有結(jié)節(jié)者，應(yīng)重視 HD合并甲狀腺癌的多源性，需行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，有淋巴轉(zhuǎn)移者，同時(shí)行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)為妥。 術(shù)后多種非手術(shù)輔助治療對(duì)長(zhǎng)期生存率和復(fù)發(fā)率有很大影響。應(yīng)常規(guī)

13、配合積極的131I治療和長(zhǎng)期服用甲狀腺素片或左甲狀腺素片以抑制癌復(fù)發(fā)，防止甲狀腺功能減低，以期獲得更好的治療結(jié)果。應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能測(cè)定的結(jié)果調(diào)整劑量，要求TSH降到一定值，而 T3、T4、FT3 及 FT4，特別是FT4的濃度維持在正常范圍。術(shù)后給藥時(shí)間尚未統(tǒng)一，研究表明：對(duì)于單純甲狀腺癌不論單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉切除，術(shù)后3周內(nèi)血清甲狀腺素基本處于正常范圍，不會(huì)發(fā)生甲狀腺機(jī)能減退，因此建議在術(shù)后23周起開(kāi)始服藥為妥8。但是HD合并TC往往術(shù)前就存在有甲狀腺機(jī)能減退，因此需提前給藥，郭石等報(bào)道術(shù)后第1、3 d 復(fù)查甲狀腺功能，依據(jù)結(jié)果給藥，效果良好9。本組后期病例術(shù)后均采用此種方法治療，取得滿意效

14、果。放療對(duì)控制癌腫的殘留病灶及其某些轉(zhuǎn)移灶有一定的療效，特別是對(duì)一些不攝取核素碘的病灶有明顯效果，可延長(zhǎng)生存期及減少局部復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，如病人能耐受可以應(yīng)用。 HD合并TC 比單純的TC 預(yù)后要好，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，生存率較高。本組60例隨訪6個(gè)月8年，除1例死于腎癌，局部復(fù)發(fā)2例再次手術(shù)后存活至今。其余均健在，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。預(yù)后好的可能原因是由于組織中的淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子抑制腫瘤，病灶旁的甲狀腺炎癥細(xì)胞得到浸潤(rùn)；血漿中的淋巴細(xì)胞滲出，抑制或減少癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23。我們認(rèn)為除以上原因外，可能還與合并癌中多為分化好的乳頭狀癌以及微小癌和隱匿癌有關(guān)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 吳唯,唐

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