利尿藥以及脫水藥(3)

1、關(guān)于利尿藥及脫水藥 (3)第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 利尿藥（diuretics）是一類作用于腎臟，減少腎小管對(duì)電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）和水分的重吸收，使尿量增加的藥物。 用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。定義: 第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎臟的結(jié)構(gòu) 第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿液生成的環(huán)節(jié)腎小球的濾過(guò)（原尿）腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌（終尿）原尿：約180升，終尿僅為1-2升常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管和集合管。第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

2、6月腎單位 近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、近曲小管Na+經(jīng)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-H+ 交換至上皮細(xì)胞，再經(jīng)Na+泵主動(dòng)轉(zhuǎn)移至組織間液。H+來(lái)源于CO2和H2O生成的H2CO3。因以下各段對(duì)Na+、H2O重吸收有代償性增加，HCO3-排出增加易至代謝性酸中毒，近曲小管不是利尿藥產(chǎn)生利尿作用的主要部位。Na+第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、髓袢降支細(xì)段 該段上皮細(xì)胞對(duì)水通透，對(duì)Na+和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同

3、向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Na+泵是同向轉(zhuǎn)運(yùn)的驅(qū)動(dòng)力。 K+形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細(xì)胞旁道重吸收。第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月髓袢升支粗段：影響腎對(duì)尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對(duì)尿液的稀釋功能: 當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時(shí)，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無(wú)溶質(zhì)的凈水。腎對(duì)尿液的濃縮功能: 由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、遠(yuǎn)曲小管存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+、CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)

4、胞 內(nèi)，對(duì)水幾乎不通透，進(jìn)一步稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)Na+- Ca2+交換轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞間液。第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、集合管主細(xì)胞：K+-Na+交換A型插入細(xì)胞： H+-Na+交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：促進(jìn)H+- Na+交換。促進(jìn)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成， 促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。激活Na+泵，促進(jìn)K+-Na+交 換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對(duì)水通透（通過(guò)水通道蛋白）。H+Na+ HCO3H2CO3CO2+H2OCO2H+NH3NH4+第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利利尿藥的分類高

5、效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。中效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滯藥和 醛固酮受體拮抗藥。第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高效利尿藥呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）常用利尿藥體內(nèi)過(guò)程 作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，作用維持約6-8小時(shí)；靜脈注射約5-10分鐘起效，0.5-1.5小時(shí)達(dá)高峰，維持4-6小時(shí)。t1/2約1h，肝腎功能不全時(shí)可達(dá)10h，個(gè)體差異大。藥理作用與機(jī)制1.利尿作用2.擴(kuò)血管作用第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)

6、作于2022年6月髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Na+泵是同向轉(zhuǎn)運(yùn)的驅(qū)動(dòng)力。 K+形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細(xì)胞旁道重吸收。第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月髓袢升支粗段：影響腎對(duì)尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對(duì)尿液的稀釋功能: 當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時(shí)，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無(wú)溶質(zhì)的凈水。腎對(duì)尿液的濃縮功能: 由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿作用：

7、迅速、強(qiáng)大而短暫作用于Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制NaCl的重吸收使尿液的稀釋功能受到抑制使尿液的濃縮功能受到抑制尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒。尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。較少發(fā)生低鈣血癥擴(kuò)血管作用擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加腎血流量，腎衰時(shí)尤明顯。擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，減輕肺水腫。第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重水腫：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無(wú)效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米擴(kuò)張靜脈，降低心臟負(fù)荷，消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利

8、于消除腦水腫。 急性腎功能衰竭：增加腎血流量，對(duì)急性腎衰早期的少尿及腎缺血有明顯改善作用。加速有毒物質(zhì)的排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴 化物等急性中毒的解毒。臨床應(yīng)用第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂 可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。低血鉀最常見，要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂.耳毒性 表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時(shí)性耳聾。應(yīng)避免與其他可導(dǎo)致耳聾的藥物（如氨基糖苷類）合用。高尿酸血癥 呋塞米和尿酸競(jìng)爭(zhēng)腎小管上的有機(jī)酸分泌系統(tǒng)，減少尿酸的排泄，并能增強(qiáng)近曲小管對(duì)尿酸的重吸收。其他 胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞、血小板減少、過(guò)敏反應(yīng)等。第十八張，PPT共四

9、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物聯(lián)合應(yīng)用增加強(qiáng)心苷對(duì)心臟的毒性與氨基糖苷類合用可加重耳毒性與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性與阿司匹林、雙香豆素等合用競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白易致出血與糖皮質(zhì)激素合用易致低血鉀第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月布美他尼起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小擴(kuò)張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。排鉀作用小于呋塞米托拉塞米第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中效利尿藥噻嗪類、噻嗪樣利尿藥氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無(wú)噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機(jī)制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥。噻嗪類利尿藥口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。氫氯噻嗪第二十

10、一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月遠(yuǎn)曲小管存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+、CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞 內(nèi)，對(duì)水幾乎不通透，進(jìn)一步稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)Na+- Ca2+交換轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞間液。第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用1. 利尿作用 中等強(qiáng)度利尿作用遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)影響尿的稀釋功能而利尿不影響尿的濃縮過(guò)程輕度抑制碳酸酐酶，抑制-Na+交換促進(jìn)K排出，致低血鉀促進(jìn)Mg排出，致低血鎂促進(jìn)Ca重吸收，產(chǎn)生高鈣血癥第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.降壓作用3.抗尿崩癥 尿崩

11、癥是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對(duì)ADH反應(yīng)缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的癥候群，其特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。 第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用 1.水腫:是輕中度心源性水腫首選利尿藥。腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高。2.高血壓3.尿崩癥：輕型，減少尿崩患者的尿量，重型 療效差。4.其他：高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松。第二十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血

12、鉀較常見，與強(qiáng)心苷類或氫化可的松合用應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，還引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸血癥和高尿素氮血癥：與尿酸競(jìng)爭(zhēng)同一分泌機(jī)制，較少尿酸的排出,痛風(fēng)患者慎用。第二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)3.降低腎小球?yàn)V過(guò)率，加重腎功能不全，禁用于嚴(yán)重腎功能不全者4.高血糖：糖尿病患者慎用。5.脂質(zhì)代謝紊亂6.過(guò)敏反應(yīng)：粒細(xì)胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過(guò)敏反應(yīng)。第二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月噻嗪樣利尿藥氯噻酮利尿強(qiáng)度與氫氯噻嗪相當(dāng)，但維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)碳酸酐酶抑制作用強(qiáng)?？芍禄?，還可引起男性性功能減弱。吲達(dá)帕胺利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)，丟鉀作用弱，對(duì)糖耐量及血脂

13、無(wú)影響，是相對(duì)安全、不良反應(yīng)較少的中效利尿藥。第二十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月集合管主細(xì)胞：K+-Na+交換A型插入細(xì)胞： H+-Na+交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：促進(jìn)H+- Na+交換。促進(jìn)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成， 促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。激活Na+泵，促進(jìn)K+-Na+交 換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對(duì)水通透（通過(guò)水通道蛋白）。H+Na+ HCO3H2CO3CO2+H2OCO2H+NH3NH4+弱效利尿藥第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月弱效利尿藥留鉀利尿藥螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷Na+通道，減少Na

14、+的重吸收。第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月螺內(nèi)酯藥動(dòng)學(xué) 有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極少?gòu)哪蛑信懦觥?作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿劑。第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出，減少K+的排出。作用機(jī)制H+Na+ HCO3H2CO3CO2+H2OCO2第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用途 利尿作用較弱，較少單用，常與丟鉀利尿藥合用。 用于伴醛固酮升高的頑固性水腫。不良反應(yīng)1.高血鉀2.胃腸道反應(yīng)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)4.

15、性激素樣作用5.其他：口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌痙攣。第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨苯蝶啶、阿米洛利二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。作用和用途作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管上的Na+通道，阻滯Na+的再吸收，抑制K+-Na+交換，使Na+和水排出增加，同時(shí)伴有血鉀升高。單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好。第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)常見消化系統(tǒng)癥狀；長(zhǎng)期服用可引起高血鉀癥；氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乙酰唑胺 （acetazolamide）作用及機(jī)制作用于近曲小管，抑

16、制碳酸酐酶，臨床較少作為利尿藥用。抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫的治療。不良反應(yīng)嗜睡、面部和四肢麻木感，低血鉀、代謝性酸中毒等。第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物 抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米 布美他尼依他尼酸噻嗪類吲噠帕胺遠(yuǎn)曲小管近端 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶阿米洛利遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+- Na+ 交換抑制Na+ Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)主要作用部位機(jī) 制第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用原則心源性水腫：輕、中度宜選用噻嗪類，重癥選用高效利尿藥，注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥。腎源性水腫：重度水腫加服氫氯噻嗪。肝性水腫：宜先用醛固酮受體拮抗劑，療效不佳時(shí)，合用噻嗪類或高效利尿藥。 第四十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用原則4. 急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米等高效利尿藥減輕心臟負(fù)荷，消除肺水腫，但對(duì)伴有心源性休克的患者禁用。對(duì)腦水腫與甘露醇和用，可明顯降低顱內(nèi)壓。5. 急性腎衰竭：早期應(yīng)用高效利尿藥，通過(guò)利尿及增加腎血流量及流速而防止腎小管萎縮和壞死