第七節(jié)冠心病的護(hù)理

1、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理 心絞痛、心肌梗死教學(xué)目標(biāo)了解冠心病患者的護(hù)理掌握冠心病患者的癥狀掌握冠心病與心絞痛的護(hù)理措施冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊定義 是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。 統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 概 述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄冠心病 概 述 高血壓糖尿病血脂異常危險(xiǎn)因素其他年齡性別分型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 概 述概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施 心絞痛護(hù) 理 問題護(hù)理目標(biāo) 一、概 述概 念：心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與

2、缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的需求增加 心肌血液的供應(yīng)減少 發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 二、護(hù) 理 評(píng) 估 健康史1身體狀況2心理社會(huì)狀況3輔助檢查4治療要點(diǎn)5(一) 健康史詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素。有無勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速以及休克等誘發(fā)因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。(二) 身心狀況部位 性質(zhì) 持續(xù) 時(shí)間 誘因

3、 緩解 方式癥狀(二) 身心狀況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。(二) 身心狀況性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。(二) 身心狀況誘因：常由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙及心動(dòng)過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在勞累之后。(二) 身心狀況持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。(二) 身心狀況緩解方式：休息或舌下含服硝酸

4、甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。(二) 身心狀況體征：發(fā)作時(shí)常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。（三）心理社會(huì)狀況 緊張、焦慮、恐懼或抑郁。 （四）輔助檢查 心電圖 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影 有確診價(jià)值靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（五）治療要點(diǎn) 1發(fā)作時(shí)治療 立即休息；應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑 ，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。（五）治療要點(diǎn) 2緩解期治療 控制危險(xiǎn)因素，避免誘因。 使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。 行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

5、主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植三、護(hù)理問題1. 急性疼痛：胸痛 與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。2焦慮 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。3. 并發(fā)癥：急性心肌梗死。 四、護(hù)理目標(biāo)病人能避免各種誘因，疼痛緩解。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。四、護(hù) 理 措 施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 5（一）一般護(hù)理 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時(shí)吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。 （二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急

6、性心肌梗死等的發(fā)生。（三）用藥護(hù)理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。（四）心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 （五）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo) 教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時(shí)急救。警惕心肌梗死。生活指導(dǎo) 囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，減輕精神壓力。概述護(hù)理評(píng)估

7、護(hù)理措施 心肌梗死護(hù) 理 問 題護(hù)理目標(biāo) 一、概 述概念：心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(一) 健康史詢問病人有無冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。 先 兆(二) 身心狀況發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作

8、較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。(二) 身心狀況疼痛全身癥狀 胃腸道癥狀 心律 失常 休克心衰癥狀 癥 狀(二) 身心狀況疼痛：為最早最突出的癥狀。 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或 數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多 不能緩解。心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛：心前區(qū)(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛持續(xù)時(shí)間不超過15分鐘；發(fā)作前常有誘發(fā)因素，休息后絞痛逐漸緩解；舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩解。急性心肌梗死：心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；持續(xù)時(shí)間超過15分鐘，有的可達(dá)半小時(shí)或更長(zhǎng)；休息后疼痛不減輕；舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。 (二) 身心狀況全身癥狀：發(fā)病

9、12天后可有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右。(二) 身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。 以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。 (二) 身心狀況心律失常：(二) 身心狀況休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。(二) 身心狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起

10、病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。(二) 身心狀況 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。體 征(二) 身心狀況乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥（三）心理社會(huì)狀況恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度 及對(duì)病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。（四）輔助檢查心電圖檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影 放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖異常T波ST上移病理性Q波ST恢復(fù)，T波倒置心電圖特征性改

11、變（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T 出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CK AST LDH血肌紅蛋白增高（五）治療要點(diǎn)解除疼痛 再灌注心肌 對(duì)癥治療 其他治療 （五）治療要點(diǎn) 哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。 或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛（五）治療要點(diǎn)再灌注心肌 冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內(nèi) 閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 心肌再灌注溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通（五）治療要點(diǎn)其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。對(duì)癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。 三、護(hù)理問題1.

12、急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 四、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 5（一）一般護(hù)理休息與活動(dòng) 絕對(duì)臥床休息1-3天 床上行肢體活動(dòng)第4天 坐椅子上進(jìn)餐、洗漱第2周 病房?jī)?nèi)走動(dòng)逐步增加活動(dòng)第3周飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（一）一般護(hù)理保

13、持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸； 囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理（二）病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。（三）用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間。注意溶栓治療是否成功： 胸痛2h內(nèi)基本消失。 心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。 2h內(nèi)出現(xiàn)再