械通氣撤離后預(yù)防拔管失敗的臨床探討

1、加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管正壓通氣在新生兒呼吸衰竭機(jī) 械通氣撤離后預(yù)防拔管失敗的臨床探討李文英 河北省張家口市婦幼保健院 075000喬愛琴 河北省張家口市赤城縣醫(yī)院 075500王曉嬌 河北省張家口市婦幼保健院 075000吳春艷 河北省張家口市婦幼保健院 075000【摘要】目的探討加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管正壓通氣(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)在新生兒呼吸衰竭（respiratory failure）機(jī)械通氣撤離后預(yù)防拔管失敗的有效性及臨床價(jià)值。方法將接受機(jī)械通氣的93例診斷為新生兒呼吸衰竭患兒按？方法隨機(jī)？分成HHFNC治療組48例和經(jīng)鼻持續(xù)氣

2、道正壓通氣（NCPAP）對(duì)照組45例，比較兩組患兒拔管失敗率、病死率及并發(fā)癥如呼吸暫停、開奶時(shí)間、腹脹、鼻粘膜損傷、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。結(jié)果 HHFNC組患兒在拔管失敗率、呼吸暫停、腹脹、鼻黏膜損傷、支氣管肺發(fā)育不良顯著低于NCPAP組。結(jié)論 HHFNC作為治療新生兒呼吸衰竭經(jīng)呼吸機(jī)治療撤機(jī)后重要的無創(chuàng)輔助通氣方式，值得在臨床中進(jìn)一步研究。【關(guān)鍵詞】加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 新生兒呼吸衰竭 拔管失敗率 并發(fā)癥 呼吸衰竭指由各種原因?qū)е碌闹袠谢颍ê停┩庵苄缘暮粑砉δ苷系K，使動(dòng)脈血氧分壓（arterial carbon dioxide tens

3、ion,PaCO2）增加，是臨床重要的危重病1。新生兒呼吸系統(tǒng)代償能力低下，當(dāng)患呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)極易發(fā)生呼吸衰竭，故在NICU中使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的頻率較高，是治療呼吸衰竭的重要手段。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)可出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良以及撤機(jī)后喉頭水腫致氣道堵塞發(fā)生反復(fù)的呼吸暫停致病情加重，增加重新插管呼吸機(jī)治療的幾率，增加感染的機(jī)會(huì)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，NCPAP現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用，有研究表明，在新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）患兒撤機(jī)過程中應(yīng)用NCPAP模式過渡，在不增加并發(fā)癥的前提下，撤機(jī)成功率得以提高，減少了再次氣管插管重復(fù)機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)，從而提高了NRDS患兒

4、的搶救成功率2。隨著NCPAP的推廣應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)頭部塑形、鼻損傷、腹脹及氣漏等并發(fā)癥直接影響了臨床治療效果。為此，我院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣（HHFNC）應(yīng)用于臨床，與NCPAP在新生兒呼吸衰竭撤機(jī)后預(yù)防拔管失敗的療效中進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下：資料與方法資料與方法中需要有提供倫理學(xué)批準(zhǔn)書，知情同意書，隨機(jī)對(duì)照研究注冊(cè)號(hào)1.一般資料：2012年6月-2013年6月收治的新生兒呼吸衰竭60例，男51例，女42例，均符合新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)3。排除標(biāo)準(zhǔn)：有危及生命的先天畸形（PDA除外）；需要外科治療，如先天性膈疝，氣管-食管瘺，臍膨出、腹裂等；上氣道或下氣道的畸形

5、，如Robin綜合癥，下頜面骨發(fā)育不全，眼、耳、脊柱發(fā)育不良綜合癥，唇腭裂；未控制的活動(dòng)性氣漏綜合征。93例患兒按什么隨機(jī)方法？做隨機(jī)分組，分為HHFNC組48例，NCPAP組45例。兩組患兒除通氣方式外，其余治療相同。且兩組患兒在性別、出生體重、胎齡、剖宮產(chǎn)、吸入性肺炎、窒息腦病、RDS發(fā)生率等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1.拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：患兒病情穩(wěn)定，自主呼吸良好，并維持一定的有效通氣量，使SPO2持續(xù)保持在88%-95%；吸氣峰壓（PIP)10-15 cmH20(1 cmH20=0098 kPa),呼吸末正壓（PEEP）=2-4 cmH2O,呼吸頻率（RR）10-15次/分，吸入氧濃度(

6、Fi02)0.60,方能維持SpO2大于等于88%；持續(xù)或嚴(yán)重呼吸困難，盡管已經(jīng)充分吸痰但疑氣道堵塞；嚴(yán)重代酸或呼酸：2次血?dú)獗憩F(xiàn)為pH-10mmol/L)和pCO265mmHg;嚴(yán)重心血管狀況不穩(wěn)定（HR60次/分或休克）或需要外科手術(shù)。7.觀察指標(biāo)：比較兩組患兒拔管失敗率、病死率及并發(fā)癥如呼吸暫停、開奶時(shí)間、腹脹、鼻粘膜損傷、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。8.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SAS9.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷。定量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的方式來表述，方差分析推斷組間差異；定性資料用百分比表示，組間差異用卡方分析來推斷，當(dāng)不符合卡方分析條件時(shí)，采用fisher精確概率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分

7、析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P0.05。結(jié)果l.兩組撤機(jī)成功率比較：7天內(nèi)HHFNC組拔管失敗再次插管的共6例，總的發(fā)生率27.27%；NCPAP組拔管失敗再次插管的共16例，總的發(fā)生率72.73%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.84,P001)。兩組并發(fā)癥比較：HHFNC組拔管失敗率、呼吸暫停、腹脹、鼻黏膜損傷的發(fā)生率均低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，開奶時(shí)間明顯短于NCPAP組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組轉(zhuǎn)歸比較：HHFNC組2例死亡，其中1例是早產(chǎn)兒RDS，另一例重癥肺炎，均是家屬放棄后死亡。NCPAP組4例死亡，其中3例是早產(chǎn)兒RDS，1例是窒息腦病，家屬放棄

8、治療后死亡。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P=0.43）。見表2。討論討論中建議增加經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）與HHFNC的比較討論呼吸衰竭時(shí)患兒可有呼吸困難（窘迫）的表現(xiàn)，如呼吸音降低或消失、嚴(yán)重的三凹征或吸氣時(shí)有輔助呼吸機(jī)參與，可有意識(shí)狀態(tài)的改變。新生兒期以呼吸衰竭多見，如按患兒需要輔助通氣作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有作者統(tǒng)計(jì)呼吸衰竭約占活產(chǎn)新生兒的1.8%，死亡率為11.1%。隨著呼吸機(jī)機(jī)械通氣在臨床中廣泛應(yīng)用，使得患有呼吸衰竭的患兒搶救成功率明顯提高，但撤機(jī)后部分患兒可能再次發(fā)生呼吸暫停、低氧血癥及高碳酸血癥，不能順利拔管撤機(jī)，反復(fù)氣管插管呼吸機(jī)治療后呼吸機(jī)使用并發(fā)癥發(fā)生率提高，更不易撤機(jī)，

9、增加病死率。能否順利拔管撤機(jī)，提高患兒生存率、提高生存質(zhì)量，目前是新生兒科醫(yī)師治療中較為棘手的問題。新生兒氣道直徑小，氣道阻力明顯高于成人；新生兒毛細(xì)支氣管平滑肌薄而少，氣道粘膜血管豐富，炎癥時(shí)粘膜腫脹和分泌物堵塞，是呼吸道梗阻的主要原因；此外支氣管壁軟弱，易于塌陷也使呼吸道阻力增加。NCPAP是一種無創(chuàng)通氣方法，在整個(gè)呼吸周期中，通過提供持續(xù)的氣道正壓，使肺泡在呼氣末保持開放，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少肺表面活性物質(zhì)消耗，改善肺順應(yīng)性,增加肺氧合作用，刺激肺膨脹反射和抑制肺縮小反射，從而使肺泡舒縮作用穩(wěn)定,可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)NCPAP可產(chǎn)生患兒頭部塑形、鼻

10、損傷、腹脹及氣漏等并發(fā)癥，影響了患兒的治療效果。 近年來,HHFNC不斷進(jìn)入臨床,為新生兒開創(chuàng)了又一個(gè)無創(chuàng)呼吸支持模式4。我科HHFNC采用的是Fisher&Paykel公司提供，鼻導(dǎo)管型號(hào)為CE0123，鼻導(dǎo)管外徑為0.2 cm。HHFNC的原理是應(yīng)用高流量的氣體產(chǎn)生氣道正壓。由于壓力和流量有直接關(guān)系，流量增加時(shí)，平均氣道壓力增加，HHFNC實(shí)際上是傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療持續(xù)正壓通氣的另一種模式。研究中HHFNC可提供加熱濕化的呼吸氣體，最佳濕化對(duì)維持氣道通暢至關(guān)重要，可保護(hù)黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能，使熱量和水分盡可能少散失，減小氣流阻力，從而保護(hù)脆弱的鼻氣道。Saslow等發(fā)現(xiàn)，HHFNC在流量最大

11、達(dá)到5 L/min的時(shí)候，對(duì)早產(chǎn)兒呼吸和肺順應(yīng)性的改善與6 cmH2O的NCPAP相當(dāng)，提供一定的氣道正壓，改善粘膜灌注以及預(yù)防呼吸暫停。在通氣功能上，HHFNC能較快的糾正高碳酸血癥，較短的時(shí)間內(nèi)改善患兒的氧合5， 這也解釋了研究中HHFNC組呼吸暫停、拔管失敗的發(fā)生率明顯低于NCPAP組。腹脹是NCPAP呼吸支持中常見的并發(fā)癥，研究中顯示NCPAP組腹脹發(fā)生率明顯高于HHFNC組，腹脹時(shí)患兒膈肌抬高，胸廓擴(kuò)張受限，有效通氣量減少，出現(xiàn)呼吸機(jī)受累，患兒煩躁、呼吸困難、缺氧，使患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，開奶時(shí)間延遲，加重病情，增加重新插管有創(chuàng)治療的幾率。HHFNC通過鼻導(dǎo)管輸送高流量的濕化空氧混合氣

12、體，并提供一定水平的呼吸支持。根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量和吸入氧濃度，流量由流量表調(diào)節(jié)，吸入氧濃度直接由空氧混合儀調(diào)節(jié)，所需氧濃度值較準(zhǔn)確，參數(shù)初始設(shè)置：FiO2 40%60%，流量48 L/分，加溫濕化器溫度據(jù)室內(nèi)溫度，一般調(diào)節(jié)為37左右即可，使輸入患兒呼吸道的氣體溫度與體內(nèi)溫度適合，發(fā)揮良好的濕化功能，如溫度過高，管道內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水較多，可通過鼻導(dǎo)管吸入氣道內(nèi)，直接造成患兒吸入，長(zhǎng)時(shí)間可能增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)。由于HHFNC不直接接觸患兒氣道，可有效減少或避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。研究中顯示，HHFNC治療的患兒無需戴頭帽，直接將適宜雙側(cè)鼻孔的鼻導(dǎo)管放入鼻腔，所使用的

13、雙鼻導(dǎo)管外徑為0.2 cm，鼻導(dǎo)管和鼻腔之間有一定的間隙，不存在外力壓迫，操作中較易固定，有效避免了NCPAP造成患兒鼻粘膜損傷的副作用，患兒更易耐受，具有一定的優(yōu)勢(shì)，便于臨床應(yīng)用?？傊狙芯恐酗@示，HHFNC在治療新生兒呼吸衰竭機(jī)械通氣撤離后預(yù)防拔管失敗方面的作用優(yōu)于NCPAP，為準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)的患兒提供更有效、副作用更小的無創(chuàng)通氣模式,可以有效應(yīng)用于臨床。表1 兩組患兒一般臨床特征比較HHFNC組CPAP組統(tǒng)計(jì)量P值合計(jì)4845胎齡（周）36.83.036.03.6F=1.14P=0.378出生體重（克）26677552439696F=2.12P=0.158性別 男26(54.17)25

14、(55.56)2=0.02P=0.89 女22(45.83)20(44.44)生產(chǎn)方式 順產(chǎn)19(39.58)19(42.22)2=0.07P=0.80 剖宮產(chǎn)29(60.42)26(57.78)生后吸入性肺炎 有5(10.42)6(13.33)2=0.19P=0.66 無43(89.58)39(86.67)生后窒息腦病 有2(4.17)3(6.67)2=0.29P=0.59 無46(95.83)42(93.33)RDS 有41(85.42)36(80)2=0.48P=0.49 無7(14.58)9(20)表2 兩組患兒并發(fā)癥及結(jié)局比較（例，%）HHFNC組CPAP組統(tǒng)計(jì)量P值合計(jì)4845開奶

15、時(shí)間（小時(shí)）37.6716.0146.8519.91F=3.96P0.05拔管失敗 是6(12.5)16(35.56)2=6.84P0.01 否42(87.5)29(64.44)轉(zhuǎn)歸 死亡2(4.17)4(8.89)fisher精確概率*P=0.43 存活46(95.83)41(91.11)呼吸暫停 有7(14.58)17(37.78)2=6.53P=0.01 無41(85.42)28(62.22)腹脹 有6(12.5)18(40)2=9.17P0.01 無42(87.5)27(60)鼻粘膜損傷 有0(0)12(26.67)fisher精確概率*P0.01 無48(100)33(73.33)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病 有5(10.42)4(8.89)fisher精確概率*P=1.00 無43(89.58)41(91.11)支氣管肺發(fā)育不良 是2(4.17)7(15.56)fisher精確概率*P=0.08 否46(95.83)38(84.44)*50%的單元格的期望計(jì)數(shù)比 5 小*有一個(gè)單元格為零參考文獻(xiàn)13 邵肖梅、葉鴻瑁、丘小汕等.實(shí)用新生兒學(xué)M.第4版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2011.1:423-424.2 楊慶楠. 經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓在新生兒呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣撤離后 應(yīng)用的臨床探討.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,