第十二章外科病人營養(yǎng)代謝

1、第十二章外科病人營養(yǎng)代謝三大營養(yǎng)物質(zhì)簡介 （一）蛋白質(zhì)與氨基酸 氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA和NEAA兩類。 條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì) 胞的能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。機體缺乏Gln可導(dǎo)致小腸、 胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷、應(yīng)激時易發(fā)生Gln缺乏。 精氨酸：刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。精氨酸還是淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞等很好的能源。 支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應(yīng)激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質(zhì)，需

2、補充。（二）葡萄糖與脂肪乳的雙能源系統(tǒng)應(yīng)激病人的代謝改變能量代謝的變化：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染病人能量代謝需求增加30%左右；擇期手術(shù)增加約10%；燒傷病人可增加50-100%。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化：骨骼肌大量分解；肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負(fù)氮平衡；嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后的低蛋白血癥的本質(zhì)是炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全。碳水化合物代謝的變化：*胰島素抵抗 *糖異生增加 *糖無氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低脂類代謝的變化：脂肪分解顯著增加應(yīng)激時代謝異常的機制自主神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺的變化 對代謝的直接作用肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、刺激脂肪細(xì)胞分解，刺激肝臟酮體生成 對代謝的間接作用影響

3、其它激素的分泌來實現(xiàn)內(nèi)分泌的變化 胰島素分泌減少；糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多，后三者被認(rèn)為與高血糖、高代謝以及脂肪和蛋白質(zhì)分解等代謝改變有關(guān)。炎性免疫介質(zhì)的變化 *TNF的代謝效應(yīng)刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質(zhì)分解 *IL-1的代謝效應(yīng)糖異生、無氧酵解增加/脂質(zhì)弱于TNF/肌肉蛋白質(zhì)分解增加/低鋅、低鎂血癥 *IL-6的代謝效應(yīng)對碳水化合物基本無直接影響/脂質(zhì)同前/蛋白質(zhì)同TNF 營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥當(dāng)病人經(jīng)口攝食無法滿足他們的營養(yǎng)需要時，就必須進(jìn)行營養(yǎng)支持當(dāng)需要進(jìn)行營養(yǎng)支持時，必須首先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，其次才是腸外營養(yǎng)在實施營養(yǎng)支持時，當(dāng)病人的胃腸道喪失功能時或腸內(nèi)

4、營養(yǎng)因某些原因無法實施時，以及僅通過經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，病人仍無法獲得足夠的營養(yǎng)時，需要使用腸外營養(yǎng)當(dāng)病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足以及預(yù)計病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足的時間達(dá)7-14天時，必須開始對病人實施營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目標(biāo)糾正營養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持來調(diào)節(jié)機體的炎癥免疫反應(yīng)，增強腸道的黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，預(yù)防腸源性感染，預(yù)防MODS。通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)傷愈合營養(yǎng)支持的時機血流動力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無出血傾向 盡早營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的

5、方案能量的供應(yīng)氮量的供應(yīng) ( 0.2-0.25g/Kg*d )碳水化合物的供應(yīng) ( 4-5g/Kg ；100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時處理 必要時選用滲透壓低的營養(yǎng)液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加 誤吸發(fā)生后的處理1 立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，吸凈胃內(nèi)容物2 立即吸出氣管內(nèi)液體或食物顆粒3 鼓勵病人咳出氣管內(nèi)顆粒4 若有較大顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5 靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6 適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染7 必要時機械通氣治療 腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）營養(yǎng)物質(zhì)的選擇和輸注營養(yǎng)物質(zhì)的選擇碳水化合物*葡萄糖：主要能量來源，最符合生理，需補充胰島素*果糖：果糖是葡

6、萄糖的異構(gòu)體，在血液中轉(zhuǎn)化為肝糖原較葡萄糖迅速，無需胰島素參與*甘油：大量輸入可能導(dǎo)致腎衰*麥芽糖：由兩個葡萄糖分子組成，對正常人和糖尿病病人的胰島素水平無影響，且可改善脂肪酸代謝，不影響肝腎功能。脂肪 含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用，不從尿液和糞便中丟失。 長鏈甘油三脂：含必需脂肪酸；需依賴肝臟肉毒堿； 中鏈甘油三脂：不依賴肉毒堿，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于長鏈甘油三脂氨基酸平衡氨基酸液：含有組織中的各種氨基酸， 且在配方上盡量與人體各氨 基酸比例相似。特殊氨基酸液：肝病用氨基酸 腎病用氨基酸特殊氨基酸的應(yīng)用維生素電解質(zhì)微量元素水全腸外營養(yǎng)的輸注中心靜脈

7、和周圍靜脈重力輸注和輸液泵輸注持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 中心靜脈置管有關(guān)的 并發(fā)癥* 空氣栓塞* 導(dǎo)管頭端異位* 靜脈血栓、靜脈炎* 氣胸、血胸、胸導(dǎo)管損傷* 心律失常 感染并發(fā)癥 是指營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)出現(xiàn)排除其他原因的寒戰(zhàn)、高熱，拔除導(dǎo)管后癥狀減輕或消除，導(dǎo)管尖端標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果相一致 代謝并發(fā)癥 *糖代謝異常高血糖：原因：快速輸入高濃度葡萄糖 胰島素分泌不足 應(yīng)激，胰島素抵抗 存在高糖因素 預(yù)防：注意糖尿病及胰腺病史 逐步增加葡萄糖的輸注速度 定期檢測血糖 應(yīng)激時適當(dāng)降低糖比例、增 加普通胰島素低血糖：多由于在輸注高濃度葡萄糖時，內(nèi) 生胰島素持續(xù)高分泌，突然停止輸 入高濃度葡萄糖時會出現(xiàn)低血糖。預(yù)防方法：防止輸液系統(tǒng)突然中斷， 及時調(diào)整胰島素用量 停止TPN時，應(yīng)逐漸減量*氨基酸代謝異常：疾病狀況下血漿氨基酸譜變化， 導(dǎo)致輸入氨基酸不平衡。*脂肪代謝異常：輸入過快、過多導(dǎo)致高脂血癥； 輸入過快可誘發(fā)