窄QRS波心動(dòng)過速診斷與鑒別診斷鄒建剛

1、窄QRS波心動(dòng)過速診斷與鑒別診斷鄒建剛窄QRS波心動(dòng)過速的體表心電圖診斷線索窄QRS波心動(dòng)過速分類AVRT:50%75%AVNRT:25%50%AT(IART/IST/EAT):5%10%RP70ms慢-快型AVNRTRPPR慢慢型 RP120ms快-慢型AVNRTRPPRrSr慢快型AVNRT RPPR快慢型AVNRT快慢型AVNRTRPPRRP120ms慢慢型AVNRTAV Nodal Dual pathwayRP120MSAVRTAVRTSR SVT(AVNRT)RPPRRA-AT持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）PJRT特點(diǎn)1，心動(dòng)過速持續(xù)或呈無休止發(fā)作，多見兒童及年青人，藥物治療

2、效果差，可出現(xiàn)心動(dòng)過速性心肌病2，心動(dòng)過速頻率130240次/分時(shí)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)逆行P波呈負(fù)向，RPPR3，旁路逆行傳導(dǎo)呈遞減性4，心內(nèi)電生理檢查：HV正常，VA不融合，最早心房激動(dòng)多位于冠狀竇口附近房速AT from RSPV(右上肺靜脈)如何識(shí)別P波不適當(dāng)竇速（IST） 房速分類局灶性房速 A 終末嵴部位房速 B 肺靜脈部位房速 C 間隔部位房速 D 其他部位房速不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速綜合癥大折返性房速 A 典型房撲（I）逆時(shí)針典型房撲 （II）順時(shí)針典型房撲 B 真正不典型房撲 C 手術(shù)切口折返性房速心房顫動(dòng)： 局灶性房顫？右房房顫？左房房顫？其他？房速體表定位AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或

3、等電位 是 否 左房AT 右房AT或左房RUPV房速 II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)P波正向 竇律時(shí)V1的P波雙相，AT時(shí)位正相P波 是 否 心房上部 心房下部 AT with AVB體表心電圖特點(diǎn)與心動(dòng)過速的關(guān)系心率QRS波電交替逆行P波的位置 P波與QRS波幾乎同時(shí)出現(xiàn)：S-F AVNRT P波位于QRS波之后（RPPR）：AT,PJRT,F-S AVNRT假性 r波、s波：AVNRT竇律有無預(yù)激波？旁路同側(cè)束支阻滯時(shí)心動(dòng)周期延長心動(dòng)過速時(shí)有無心房脫落或心室脫落AV Nodal Reentrant TachycardiaAV Reentrant TachycardiaAtrial Tachyca

4、rdiaAcute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem -blockers Class Ic AAD Class III AADAcute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / DiltiazemChronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem -blockers Class Ic AAD Cl

5、ass III AADAcute Therapy Adenosine Verapamil / Diltiazem Class I or III AADChronic Therapy Catheter ablation -blockers Class III AAD Class Ic AADSlowFastno P P P P窄QRS波心動(dòng)過速心內(nèi)電生理診斷 間隔旁路參與的AVRT與AVNRT和間隔附近起源的AT的鑒別診斷前間隔APOAVRTAVNRTKock三角起源的AT冠狀竇口附近的慢旁路OAVRT不典型AVNRT冠狀竇口附近的ATHIS通道逆行P波最早CS口逆行P波最早鑒別方法（1）室房傳

6、導(dǎo)的特性： AP：VA傳導(dǎo)無遞減性（除外慢AP） AVN：VA呈遞減傳導(dǎo)（S1S2）、或 S1S1300ms以下VA分離鑒別方法（2）心動(dòng)過速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間（VAI） VAI70ms110ms：AVRT（間隔AP）心動(dòng)過速時(shí)HA間期（HAsvt）與心室起搏HA 間期（HApace） HA=HAsvtHApace HA10ms:AVRT(平均90ms) HA10ms:AVRT(1070ms) 敏感性和特異性100 RV Apex Pacing: AVNRT (JACC2001,38:1163) PPI-TCL115ms SA-VA85ms30 atypical AVNRTNone 0f 40 A

7、VRT using septal APAVRTAVNRTVA=70msVA=40ms鑒別方法（4）心動(dòng)過速時(shí)心室刺激法 束不應(yīng)期RS2刺激：比HIS束前向激動(dòng)提前 3555ms的心室刺激 （1）如提前激動(dòng)心房（AA縮短）或使心房激動(dòng)延 遲或落在AP不應(yīng)期而終止心動(dòng)過速AVRT RV刺激對(duì)部分左側(cè)AP不能提前心房 （2）如心室RS2刺激同時(shí)經(jīng)AP和AVN逆?zhèn)?，間隔部 位逆行心房激動(dòng)早于HIS逆行激動(dòng)之前AVRT 早搏刺激使心室激動(dòng)提前30ms以上而未影響心房激動(dòng)可排除AVRTP DelayP lostP-H順序旁刺激：（1）如起搏同時(shí)奪獲HIS束和局部心室?。ǜ咂鸩敵觯r(shí)與起搏只奪獲心室肌而不

8、奪獲HIS束（低起搏輸出）時(shí)的SA間期及逆行心房激動(dòng)順序相同AVRT（2）如SA延長而HA間期及逆行心房激動(dòng)順序不變可排除旁路SA間期相等AVRTSA間期延長AVNRTHA間期不變HA0AVRT3.心室拖帶刺激：（1）拖帶心室不融合 AVNRT（2）拖帶心室融合 AVRT用于房速診斷的幾個(gè)指標(biāo) （1）心室拖帶： 心動(dòng)過速時(shí)用比心動(dòng)過速周長短1020ms的頻率行心室拖帶起搏觀察起搏后現(xiàn)象V-A-VV-A-V（2）ATP試驗(yàn)（3）快于心動(dòng)過速的頻率起搏心室如心房率 不變，則為ATAVRT/AVNRT/AT診斷步驟心室起搏時(shí)VA傳導(dǎo)（300msVA1:1）ATP試驗(yàn):VA無分離心室RS2刺激：逆行心房提前、落后、 心動(dòng)過速終止AVRTAVNRT/AT心室拖帶起搏后V-A-V/V-A-A現(xiàn)象ATAVNRT人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣