腎小管酸中毒供參考

1、腎小管酸中毒1 概 念因遠端腎小管管腔與管周液間氫離子梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對碳酸氫鹽離子重吸收障礙導致的酸中毒，即為腎小管酸中毒（RTA）部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無酸中毒表現(xiàn)，此時稱不完全性RTA2 分 類按病因和發(fā)病部位原發(fā)性、繼發(fā)性近端腎小管型、遠端腎小管型根據(jù)發(fā)病機理：遺傳性與獲得性按年齡：成人型、嬰兒型3 分 類目前大都將腎小管酸中毒分為4型：型：低血鉀型遠端腎小管酸中毒型：近端腎小管性酸中毒型：混合型腎小管性酸中毒型：高血鉀型遠端腎小管性酸中毒4 型RTA遠端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔液與管周液之間建立起有效的PH梯度，泌氫及生成氨減少，使氫離子滯留

2、體內，致產生酸中毒5 型RTA可能機制1.氫離子泵衰竭，即原發(fā)于腎小管氫泵功能衰竭，不能泌氫以建立梯度2.遠端小管泌氫功能正常，但因細胞膜的滲透性有變化，已分泌入管腔的H離子很快擴散返回細胞內，因而不能保持梯度6 7 原發(fā)性、家庭性及散發(fā)性：多為常染色體顯性遺傳，亦有隱性遺傳或特發(fā)性病例。多為先天性腎臟酸化功能缺陷，無明顯系統(tǒng)疾病。型RTA原發(fā)性病因8 原發(fā)性RTA-I型的臨床特點可任何年齡發(fā)病，2歲以后癥狀明顯多為散發(fā)，女孩多見嘔吐、厭食、生長落后多飲、多尿、煩渴、便秘、脫水等表現(xiàn)佝僂病、骨軟化、骨齡延遲、病理性骨折、骨痛等腎鈣化（最早出現(xiàn)在1月嬰兒） 、腎結石不全型：僅有低血鉀、腎結石等，

3、無酸中毒。NH4Cl負荷試驗陽性。9 型RTA繼發(fā)性病因藥物所致：兩性霉素B、鋰、甲苯及氨氯吡咪。鈣代謝紊亂：特發(fā)性尿鈣增多癥、甲狀旁腺機能亢進、維生素D過多等。10 型RTA繼發(fā)性病因 自身免疫性疾?。涸l(fā)性高丙種球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、橋本氏甲狀腺炎、肝硬化。腎間質疾患：梗阻性腎病、腎移植排斥反應、海綿腎、止痛藥性腎病、腎盂腎炎等11 一、代謝性酸中毒：可有厭食、惡心、嘔吐、心悸、氣短、乏力等癥狀，嬰兒型則生長發(fā)育遲緩型RTA臨床表現(xiàn)12 二、電解質紊亂:遠端腎小管泌H能力障礙，尿NH4及可滴定酸排出減少，尿PH值不能降至5.5以下，尿鉀、鈉、鈣排出增多，患者常有煩渴、多尿

4、、及失水等癥狀。尿鈉排泄增加，血鈉降低，為增加鈉的回吸收，醛固酮分泌增多，加劇鉀從尿中排出，易發(fā)生低鈉，低鉀血癥，患者常出現(xiàn)肌無力及軟癱現(xiàn)象，嚴重時常影響呼吸及導致心律失常。型RTA臨床表現(xiàn)13 二、電解質紊亂:尿鈣增多，常致血鈣降低，可引發(fā)甲狀旁腺機能亢進，促進對骨的消溶速率，且酸中毒的存在，骨中堿性礦鹽被吸收，加重骨質脫鈣，常表現(xiàn)為纖維性骨炎，骨質疏松，甚至出現(xiàn)病理性骨折。尿鈣排泄增多，腎小管泌H功能低下，腎內易有鈣結石形成，若引起梗阻，將加劇腎小管酸中毒的程度。型RTA臨床表現(xiàn)14 具有下列特征可診斷 AG正常的高血氯性代謝性酸中毒低血鉀癥尿可滴定酸或（和）NH4減少，尿PH5.5低血鈣

5、、低血磷、骨病、腎結石型RTA診斷15 氯化銨負荷試驗: 遇有不典型或不完全性腎小管性酸中毒給予氯化銨0.1g/kg體重，3小時后每小時留尿1次，共5次，尿PH值不能降至5.5 以下則有診斷價值；亦可將上述劑量，連續(xù)服3天，第3天測尿PH值，尿PH值5.5，亦為陽性結果。型腎小管性酸中毒診斷16 防止誘發(fā)本病加劇的因素糾正酸中毒及電解質紊亂補堿可口服碳酸氫鈉14g，每日3次；亦可給復方枸櫞酸鈉（枸櫞酸鈉98g、枸櫞酸140g，加水至1000ml)50100ml/d，分次服。補充鉀鹽：10枸櫞酸鉀(每1000ml蒸餾水中加枸櫞酸鉀及枸櫞酸鈉各100g)60100ml/d防治腎結石、腎鈣化及骨?。?/p>

6、骨化三醇（1.25羥基維生素D3），0.25g/d，需注意血鈣變化型RTA治療17 II 型RTA近端腎小管重吸收 功能減退，致血中該鹽降低，呈現(xiàn)高氯性酸中毒近端腎小管對葡萄糖磷酸鹽，尿酸氨基酸重吸收也可下降，而表現(xiàn)為范可尼綜合征（Fanconi Syndrome)18 II型RTA可能發(fā)病機制1.近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下2.氫離子分泌泵障礙3.近曲小管H離子排泌的調節(jié)機制異常19 20 II 型腎小管性酸中毒 原發(fā)病因 可分為散發(fā)性及遺傳性。有家族遺傳性，多為常染色體顯性遺傳，可能是因為HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延遲有關，因部分患兒隨年齡增長自而愈。21 II 型腎小管性酸中毒繼

7、發(fā)病因1.合并于其他近端腎小管遺傳性功能障礙特發(fā)性Fanconi綜合癥 、胱氨酸病 、遺傳性果糖不耐受 等2.藥物及毒素 碳酸酐酶抑制劑 、甲基-色酮、鏈脲佐菌素、丙戊酸 、過期四環(huán)素、慶大霉素、重金屬（鈾、鉛、汞、鎘） 22 .其他 原發(fā)及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，維生素D缺乏或維生素D抵抗、干燥綜合癥，髓質囊腫病，腎病綜合癥，腎淀粉樣病，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨硬化病，腎纖維瘤，腎移植排異反應，高鉀血癥，慢性活動性肝炎等23 II型腎小管性酸中毒臨床表現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒本征在酸中毒時，尿可呈酸性(PH 5.5)，可滴定酸及NH4+，尿中HCO3- 增多雖酸中毒可致骨質脫鈣，尿

8、鈣排泄，但引起骨損害及腎石癥者少見因到達遠端腎小管的離子增多，與鉀交換增多，仍可出現(xiàn)低鉀癥。典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增加，而表現(xiàn)為范可尼綜合征。 24 具有上述臨床表現(xiàn)疑診病例需作尿重吸收試驗 口服或靜點碳酸氫鈉，直至血漿CO2結合力正常，然后測定血漿和尿的及肌酐（Cr)； 3. 計算式：尿排泄分數(shù)HCO3-（尿HCO3-血肌酐）/（血HCO3-尿肌酐）4. 正常情況下，尿 為0，尿 排泄分數(shù)亦為0；型尿 排泄分數(shù)15；型5；型510II型腎小管性酸中毒診斷25 II型腎小管性酸中毒治療糾正酸中毒：碳酸氫鈉6-12g/d或枸櫞酸與枸櫞酸鈉合劑補充鉀鹽利尿劑（雙克）1）使

9、細胞外液容量減少，反饋性促進腎小管對HCO3-鹽的重吸收2）腎小管對鈣的重吸收增加而提高血鈣，抑制甲狀旁腺激素的分泌，增加腎小管對HCO3-的再吸收。26 混合型RTA遠端RTA + HCO3-丟失；臨床特點癥狀出現(xiàn)早，可發(fā)生于生后1個月內；癥狀同遠端RTA ，不能酸化尿；多尿明顯FE HCO3- ；= 610%27 混合型RTA的治療一、糾酸：二、必要時補鉀三、適量補充鈣及維生素D制劑，以糾正佝僂病。28 IV 型腎小管性酸中毒高血鉀型遠端腎小管性酸中毒，系遠端腎小管 “陽離子交換段” 泌鉀，泌氫功能障礙，同時又有醛固酮缺乏或對醛固酮反應低下，致產生高血鉀型腎小管酸中毒，但其發(fā)病機理仍不明了。29 高血鉀性RTA的分類一、原發(fā)性：幼兒期一過性二、繼發(fā)性：伴慢性腎疾患的低腎素低醛固酮癥（成人多見），占70%腎小管對醛固酮效應減弱（假性醛固酮低下）腎上腺疾患致醛固酮缺乏藥物誘發(fā)（環(huán)孢素、肝素、消炎痛等）30 多為中老年患者輕中度腎功能不全的腎臟患者：DM、梗阻性腎病、慢性間質性腎炎有高氯性酸中毒及持續(xù)性高鉀血癥，二氧化碳結合力多在2030mmol/l，血清鉀水平多在5.56.5mmol/L，重者在7mmol/L以上。尿銨鹽濃度減少，血腎素活性及醛固酮含量減低。 IV 型腎小管性酸中毒臨床表現(xiàn)31 IV 型腎小管性酸中毒診斷具有上述臨床表現(xiàn)者可確診。但在診斷時須注意