（推薦精選）肺結(jié)核

1、肺結(jié)核診治指南1 定義 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見。2 世紀(jì)年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到以上。世紀(jì)年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)。3 客觀原因 感染的流行多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長(zhǎng)移民4 缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。 主觀原因5 流行病學(xué)全球疫情全球有三分之一的人（約億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葌€(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家。6 我國疫情高感染率高肺結(jié)核患病率高耐藥率

2、死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大實(shí)施項(xiàng)目的地區(qū)患病率低7 結(jié)核分枝桿菌包括牛型、人型、非洲型和鼠型人肺結(jié)核90%以上為人型，少數(shù)為牛型和非洲型8 結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn)多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形的桿菌抗酸性：抗酸染色呈紅色，抵抗鹽酸酒精脫 色 生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為14-20小時(shí)，需氧菌，培養(yǎng)時(shí)間2-8周，適宜生長(zhǎng)溫度370CD左右抵抗力強(qiáng)：對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：主為類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類9 結(jié)核病在人群中的傳播傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播10 結(jié)核病在人群中的傳播易感

3、人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。11 結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：與排除菌量多少空間微滴密度通風(fēng)接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短個(gè)體免疫力有關(guān)通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施12 結(jié)核病在人群中的傳播化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響接受化療后菌量呈對(duì)數(shù)減少，活力也減弱或喪失。危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。13 結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染首次吸入微滴后是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和

4、肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。原發(fā)病灶：結(jié)核菌存活并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病灶。原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)核。14 結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核菌首次侵入人體繁殖，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)核和播散到全身各器官的結(jié)核菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身各器官的結(jié)核菌大部分被消滅。少量結(jié)核菌沒有被消滅，長(zhǎng)期處于休眠期，成為潛在病灶。15 結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病方式 1、內(nèi)源性復(fù)發(fā)

5、 2、外源性重染16 臨床表現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰咯血：1/31/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。17 臨床表現(xiàn) 體征取決于病變性質(zhì)，部位，范圍或程度，如病變范圍大，可有肺實(shí)變體征。局限性干濕羅音實(shí)變征-干酪性肺炎哮鳴音 見于支氣管結(jié)核胸腔積液征.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等18 肺結(jié)核診斷一診斷方法病史和癥狀體征癥狀體征情況診斷治療過程肺結(jié)核接觸史19 肺結(jié)核診斷胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的

6、伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)影像學(xué)診斷20 肺結(jié)核診斷胸部X線檢查特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。21 肺結(jié)核診斷肺部CT對(duì)肺結(jié)核診斷的重要作用發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變：包括氣管、支氣管病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影腫塊影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結(jié)核的檢出囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別22 肺結(jié)核診斷 3、結(jié)核菌檢查 排菌具有間斷性、不均

7、勻性痰涂片：初治者3份痰標(biāo)本：清晨，夜間，即時(shí)痰1次痰涂片80%陽性，2次痰涂片90%陽性，3次痰涂片95%陽性痰培養(yǎng)+藥敏 time ：2-6weeks PCR-TB 23 肺結(jié)核診斷 4、纖支鏡檢查常用于支氣管結(jié)核診斷表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、糜爛，組織增生、形成瘢痕、支氣管狹窄可以病檢、采集分泌物、沖洗液標(biāo)本作病原學(xué)檢查24 肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。對(duì)兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號(hào)10cm一次

8、性短斜面針頭和和1cm注射器。25 肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)4872小時(shí)觀察及判斷結(jié)果。測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。4mm為陰性59mm弱陽性1019mm陽性20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性26 肺結(jié)核診斷 結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng),一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染。以下情況不能排除結(jié)核?。焊腥竞?8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。27 肺結(jié)核診斷 6、血清學(xué)診斷特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。28 肺結(jié)核診斷 7、其它檢

9、查血常規(guī)：一般無異常，可有白細(xì)胞升高，貧血血沉：可增快，對(duì)診斷無特異性，可作為治療效果觀察29 肺結(jié)核診斷 8、T-SPOT.TB技術(shù)原理：結(jié)核感染者體內(nèi)存在特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，效應(yīng)T淋巴細(xì)胞再次受到結(jié)核抗原剌激時(shí)會(huì)分泌多種細(xì)胞因子（IFN-)檢測(cè)效應(yīng)細(xì)胞可用于結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染者的診斷效應(yīng)細(xì)胞存活時(shí)間短，具有特異性，可作為機(jī)體是否處于被感染指標(biāo)，無論是否有臨床癥狀30 肺結(jié)核診斷 T-SPOT.TB技術(shù)優(yōu)點(diǎn)特異性高，只針對(duì)結(jié)核分枝桿菌，對(duì)BCG和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌不敏感靈敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很高的檢出率，對(duì)活動(dòng)性結(jié)核及肺外結(jié)核，敏感性大于95.3%快速簡(jiǎn)便，24小時(shí)報(bào)告結(jié)

10、果31 肺結(jié)核診斷 T-SPOT.TB技術(shù)意義陰性：患者體內(nèi)不存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，95%以上可排除結(jié)核感染陽性：提示患者體內(nèi)存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。是否為活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合臨床癥狀及其他檢測(cè)指標(biāo)綜合判斷32 肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否為肺結(jié)核有無活動(dòng)性活動(dòng)性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌33 肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于兒童血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、

11、空洞、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢纖空結(jié)核性胸膜炎：干性、滲出性、結(jié)核性膿胸肺外結(jié)核34 菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型肺結(jié)核臨床癥狀、x線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效可排除其他非結(jié)核性肺部疾患PPD(5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽性。35 菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變BAL液中檢出抗酸分支桿菌支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備1-6條中3項(xiàng)或7-8條中任何一項(xiàng)可確診36 肺結(jié)核診斷治療狀況記錄初治尚未開始抗結(jié)核治療的患者正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程者不規(guī)則化療未滿一個(gè)月者復(fù)治初治失敗規(guī)則用藥滿療程后

12、痰菌又復(fù)陽不規(guī)則化療超過一個(gè)月者慢性排菌者37 鑒別診斷肺炎：起病急，發(fā)熱、咳膿痰，抗炎治療有效肺癌肺膿腫支氣管擴(kuò)張38 結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合39 結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的主要作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌40 結(jié)核病的化學(xué)治療耐藥性天然耐藥變異菌聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性結(jié)核分枝桿菌的延長(zhǎng)緩解期高峰濃度殺菌 間歇化學(xué)治療、頓服41 A 不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢 快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖42 現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制結(jié)核病灶內(nèi)細(xì)菌菌群的不均

13、一性，存在著對(duì)INH、SM、RFP、EMB自然耐藥株，其發(fā)生頻率各為：10-6、10-6、10-8、及10-4，為聯(lián)合用藥尤其2月強(qiáng)化期聯(lián)合采用34種抗結(jié)核藥物提供了理論依據(jù)?？菇Y(jié)核藥物的抗菌活性可分為早期殺菌作用、滅菌作用及預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的作用，進(jìn)一步為全程及聯(lián)合化療提供依據(jù)。43 現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制全價(jià)殺菌藥： INH,RFP在細(xì)胞內(nèi)，外濃度都能達(dá)到的MIC 10倍以上為全殺菌。半價(jià)殺菌藥：SM可殺死細(xì)胞外病菌，PZA在細(xì)胞內(nèi)殺菌，二者為半殺菌劑。抑菌藥：EMB,PAS等均為抑菌劑。這對(duì)化療方案組成與選擇有重要參考意義。抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期作用，為結(jié)核病的間歇用藥提供了理論依據(jù)

14、。44 常用抗結(jié)核病藥物異煙肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）鏈霉素（streptomycin，SM，S）45 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HRZE/4HR間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4H3R346 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HRZSE/4-6HR間歇用藥方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E347 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HRZ/4HR間歇用藥方案 2H

15、3R3Z3/4H3R348 耐藥肺結(jié)核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達(dá)到高治愈率治療：依據(jù)藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果，詳細(xì)詢問繼往用藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療1824個(gè)月?？蛇x擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、對(duì)氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。49 板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥優(yōu)點(diǎn)：服藥方便、簡(jiǎn)單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。缺點(diǎn)：發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)難以判斷為何藥所致。50 其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素：結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，有效抗結(jié)核藥物治療下使用，用藥時(shí)間一般4-8周外科手術(shù)治療51 肺結(jié)核與相關(guān)疾病HIV/AIDS癥狀及體征多，如