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1、新冠肺炎患者康復(fù)隨訪服務(wù)記錄表姓名：性別：出生年月：聯(lián)系電話:身份證號(hào)：住址：隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1.門診2.家庭.3電話口1.門診2.家庭.3電話口1.門診2.家庭.3電話口生 命 體 征體溫（C）心率（次/分鐘）呼吸頻率（次/分鐘）指氧飽和度（%）其他康復(fù)評(píng)定mMRC分級(jí)兩分鐘踏步步數(shù)單腿直立平衡持續(xù)時(shí)i可30秒椅子站立次數(shù)中醫(yī)證候評(píng)分癥狀1.活動(dòng)后胸悶氣短2.活動(dòng)后容易疲勞3.咳嗽4.心慌5.失眠6.食欲下降7.身體疼痛8.其他生 活 方 式 指 導(dǎo)運(yùn)動(dòng)次倜分鐘/次次倜分鐘/次次倜分鐘/次次倜分鐘/次次倜分鐘/次次倜分鐘/次心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般

2、3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有口1無2有口1無2有口康復(fù)訓(xùn)練時(shí)是否出現(xiàn)異常情況1無2有口1無2有口1無2有口此次隨訪分類1無生命體征異常及癥狀2存在生命體征異?；?癥狀口1無生命體征異常及癥狀2存在生命體征異?；?癥狀口：1無生命體征異常及癥狀2存在生命體征異?；?癥狀口用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次，每次每日 次，每次每日 次，每次藥物名稱2用法用量每日 次，每次每日 次，每次每日 次，每次藥物名稱3用法用量每日 次，每次每日 次

3、，每次每日 次，每次轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：本表為新冠肺炎治愈患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。隨訪方式在“口”中填上相應(yīng) 的數(shù)字。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。生命體征：按照要求填寫體溫、心率、呼吸頻率、指氧飽和度。如有其他陽性體征，請(qǐng) 填寫在“其他”一欄。癥狀：若患者存在表中描述的癥狀，則在相應(yīng)的欄內(nèi)打勾；若癥狀不在表中，則在“其 他”一欄填寫癥狀。生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制 定下次隨訪目標(biāo)。在“口”中填上相應(yīng)的數(shù)字。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘，即“XX次/周，乂乂分鐘/次”，橫線上填寫目前情況， 橫

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