水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)-ppt課件

1、水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào) Water, Electrolyte & Acid-Base Disturbances上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科李穎川水是生命之源 No water no life！醫(yī)院隨處可見(jiàn)的治療 -補(bǔ)液補(bǔ)多少液體？補(bǔ)何種液體？體液組成(content)及分布(distribution) 體液的主要成分是水和電解質(zhì)水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫比熱大、蒸發(fā)熱大潤(rùn)滑作用關(guān)節(jié)液組織器官的成分肌組織含水量多(75-80%)，脂肪含水量少(10-30%)體液水+溶質(zhì)約占體重60% 男 性 女性 男多女少健壯型 肥胖型 瘦多胖少嬰幼兒 成

2、人 幼多老少成 人 老年分為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）40% Intracellular fluid細(xì)胞外液（ECF）20% Extracellular fluid體液組成(content)及分布(distribution) 新生兒80%成年男性60%成年女性55%體液組成(content)及分布(distribution) 細(xì)胞內(nèi)液 (ICF) 40%細(xì)胞外液 (ECF) 20%組織間液(Interstitial fluid) 15% (功能性細(xì)胞外液)血漿(Plasma) 5%無(wú)功能性細(xì)胞外液(腦脊液 、關(guān)節(jié)液、消化液) 1 2%體液的電解質(zhì)組成 Electrolyte in body flui

3、ds 體液的主要成分是水和電解質(zhì)電解質(zhì)的生理功能維持機(jī)體內(nèi)的滲透平衡和酸堿平衡參與神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)細(xì)胞外液 (ECF)陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液 (ICF)陽(yáng)離子主要是K+陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體液的電解質(zhì)組成 Electrolyte in body fluids 9正常體液平衡維持電中性規(guī)律任何部位體液內(nèi)陰陽(yáng)離子必須相等等滲定律能夠進(jìn)行水交換的各種體液系統(tǒng)之間其滲透壓必須

4、相等 pH正常生理規(guī)律 (酸堿平衡中講)體內(nèi)所含的酸性和堿性物質(zhì)需保持一定的數(shù)量和比例滲透壓 Osmotic pressure如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱(chēng)為滲透壓。 滲透壓高滲透壓低H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O血漿總滲透壓290310mmol/L晶體滲透壓+膠體滲透壓晶體滲透壓由Na+，k+等離子(晶體顆粒)形成，主要維持細(xì)胞內(nèi)外液體交換膠體滲透壓蛋白質(zhì)等大分子(膠體顆粒)形成，占血漿總滲透壓1/200，維持血管內(nèi)外液體交換滲透壓 Osmotic pressure細(xì)胞膜是一種半透膜

5、水可自由透過(guò)，有些溶質(zhì)不能順利通透滲透作用示意圖滲透作用示意圖等 滲Isotonic高 滲Hypertonic低 滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic低滲Hypotonic滲透作用示意圖水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)Balance of water and electrolyte metabolism一二三一、細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+微血管壁通透性淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體交換失衡毛細(xì)血管血壓血漿膠體滲透壓二、血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)水的攝入與排出攝入量 (ml/day)排出量(ml/day) 飲水 1300 尿 500-1

6、500飲食含水 900 肺 250-350體內(nèi)氧化反應(yīng) 300 皮膚 350-700 糞便 50-200 合計(jì) 2500 合計(jì) 2500三、體內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 腎臟-血管緊張素-醛固酮血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)20下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)維持體液的正常滲透壓（滲透壓調(diào)節(jié)）渴 感渴感中樞下丘腦視上核側(cè)面(有認(rèn)為第三腦室前壁)生理性刺激血鈉濃度有效循環(huán)血量血漿血管緊張素水平腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮：保鈉排鉀；血鈉升高 保水 (容量調(diào)節(jié))刺激刺激心房利鈉多肽 Atrial natriuretic polypeptide, ANP分布主

7、要存在于哺乳動(dòng)物其中也包括人的心房肌細(xì)胞的細(xì)胞漿中功能強(qiáng)大的利鈉、利尿作用拮抗腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用顯著減輕失水或失血后血漿中ADH水平增高的程度機(jī)制抑制腎髓質(zhì)集合管對(duì)Na+的重吸收；通過(guò)改變腎內(nèi)血流分布、增加腎小球?yàn)V過(guò)率而發(fā)揮利鈉、利尿作用24維持正常生理功能需要量每日補(bǔ)液量 ：25003000 ml電解質(zhì)： 鈉45克、鉀24克、鈣1克、鎂1克熱量(熱卡)：30kal/kg 葡萄糖100克10%GS 1000ml5%葡萄糖鹽水 1000ml平衡液 500ml 10% KCl 3040ml, 葡酸鈣 10ml, 硫酸鎂 10ml成人的體液總量約占體重的 A.40% B.50% C.60% D.

8、70% E.80%.新生兒的體液占其體重的 A.50% B.60% C.70% D.80% E.90%組織間液和血漿兩者含量的主要差別是 A.Na+ B.K+ C.有機(jī)酸 D.蛋白質(zhì) E.尿素一般情況下正常成人每天出入水量約為 A.30004000ml B.25003000ml C.20002500ml D.15002000ml E.10001500ml正常機(jī)體水、電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡主要是通過(guò)什么作用來(lái)調(diào)節(jié) A.神經(jīng)系統(tǒng) B.內(nèi)分泌系統(tǒng) C.神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) D.腎、肺 E.胃腸道抗利尿激素(ADH)的作用部位是 A.近曲小管和遠(yuǎn)曲小管 B.髓袢降支和遠(yuǎn)曲小管 C.髓袢升支和遠(yuǎn)曲小管 D.近曲小

9、管和集合管 E.遠(yuǎn)曲小管和集合管促使醛固酮分泌增多的最重要因素是 A.血漿滲透壓 B.血清Na+ C.血清K+ D.血容量 E.滲透壓感受器敏感性 體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào) Water disturbance電解質(zhì)平衡失調(diào) Electrolyte disturbance33水和鈉的代謝紊亂 分類(lèi)等滲性脫水 isotonic dehydration高滲性脫水 hypertonic dehydration低滲性脫水 hypotonic dehydration 水中毒 water intoxication 脫水 dehydration 身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以

10、上時(shí)稱(chēng)為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。脫水 dehydration 等滲性脫水 isotonic dehydration外科最容易發(fā)生: 水/鈉=1:1；細(xì)胞外液滲透壓正常如果體液持續(xù)喪失細(xì)胞內(nèi)缺水醛固酮遠(yuǎn)曲腎小管重吸收鈉細(xì)胞外液亦稱(chēng)急性缺水或混合性缺水常見(jiàn)的原因消化液的急劇喪失腸外瘺大量嘔吐、腹瀉等體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染、腸梗阻，燒傷早期等等滲性脫水 isotonic dehydration臨床表現(xiàn)缺水癥狀：舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛，少尿缺鈉癥狀：厭食,惡心,軟弱無(wú)力，無(wú)明顯口渴血容量下降：血壓下降,

11、甚至休克酸堿平衡失調(diào)，大量胃液?jiǎn)适?可伴低氯性堿中毒診斷病史體征化驗(yàn) 血液濃縮 Na+、Cl-無(wú)明顯降低、尿比重等滲性脫水 isotonic dehydration治療原則去除病因補(bǔ)充平衡鹽溶液或等滲鹽水 需補(bǔ)液量(ml)=Hct上升值/Hct正常值體重(kg) 250+ 水2000ml和鈉4.5g等滲性脫水 isotonic dehydration低滲性脫水 hypotonic dehydration 病因：鈉丟失過(guò)多或補(bǔ)充過(guò)少(血清鈉 150mmol/L治療5%葡萄糖、0.45%鹽水溶液補(bǔ)充喪失量+當(dāng)日需要量補(bǔ)水量(ml)=血鈉測(cè)得值(mmol/L) - 血鈉正常(mmol/L) 體重 (

12、Kg) 4 (女性為3)一般分二次補(bǔ)給,先補(bǔ)一半和日需量2000ml 高滲性脫水 hypertonic dehydration 總結(jié)-不同類(lèi)型脫水的比較Na+ 148mEq/LNa+ 122mEq/LHorse 1 is 5% dehydrated with high salt concentration in the blood.Horse 2 is 10% dehydrated with low salt concentration in the blood.Boy could I go for a good drink? I wont drink even if they lead me

13、 to water.高滲性脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 單純失水者：補(bǔ)水或5葡萄糖 失水失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NS 慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖 補(bǔ)等滲或高滲液 補(bǔ)等滲或偏低滲的鹽溶液 總結(jié)-脫水時(shí)的補(bǔ)液原則52水中毒 (稀釋性低鈉血癥)(Water intoxication) 機(jī)體攝水量出水量，水分在體內(nèi)潴留病因ADH分泌過(guò)多腎功能不全補(bǔ)液過(guò)多病生特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓均降低，同時(shí)液體量亦增治療滲透性利尿劑、袢利尿劑、補(bǔ)高滲鹽水重在預(yù)防低容量性低鈉血癥也可稱(chēng)為 A.原發(fā)性脫水 B.高滲性脫水 C.等滲性脫水 D.低滲性脫水 E.慢性脫水低滲性脫水患者體液丟失的特點(diǎn)是 A.細(xì)胞內(nèi)液無(wú)丟失，僅丟失

14、細(xì)胞外液 B.細(xì)胞內(nèi)液無(wú)丟失，僅丟失血漿 C.細(xì)胞內(nèi)液無(wú)丟失，僅丟失組織間液 D.細(xì)胞外液無(wú)丟失，僅丟失細(xì)胞內(nèi)液 E.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失哪一類(lèi)水、電解質(zhì)失衡最容易發(fā)生休克 A.低滲性脫水 B.高滲性脫水 C.等滲性脫水 D.水中毒 E.低鉀血癥哪一類(lèi)水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致腦內(nèi)出血 A.等滲性脫水 B.高滲性脫水 C.低滲性脫水 D.低鈉血癥 E.低鉀血癥高滲性脫水患者的處理原則是 A.補(bǔ)0.5%葡萄糖液 B.補(bǔ)0.9%NaCl液 C.先補(bǔ)3%NaCl液，后補(bǔ)5%葡萄糖液 D.先補(bǔ)5%葡萄糖液，后補(bǔ)0.9%NaCl液 E.先補(bǔ)50%葡萄糖液，后補(bǔ)0.9%NaCl液下述有關(guān)高滲性、低滲性、

15、等滲性三類(lèi)脫水描述哪一項(xiàng)是正確的 A.臨床上最常見(jiàn)的是高滲性脫水 B.分別由不同的原因引起，其病生變化相同 C.均有明顯口渴、尿少癥狀 D.細(xì)胞內(nèi)、外液量都會(huì)減少 E.嚴(yán)重時(shí)都可因血容量明顯減少而導(dǎo)致循環(huán)障礙電解質(zhì)平衡失調(diào)Electrolyte Disturbances鉀 (potassium)鈣 (calcium)鎂 (magnesium)磷 (phosphorus) 鉀的代謝 Metabolism of Potassium鉀主要來(lái)源于食物,成人每天需鉀2-3克鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)液,占總鉀98%, 為維持細(xì)胞生理活動(dòng)的主要陽(yáng)離子細(xì)胞外液占2%, 為維持神經(jīng)肌肉正常功能所必須體內(nèi)鉀 (50mm

16、ol/Kg體重)細(xì)胞外 2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝- 腎臟調(diào)節(jié)90%的鉀由腎臟排出，每日從尿中排鉀1.53.0克腎排鉀“多吃多排,少吃少排,不吃也排”（保鉀功能差）醛固酮的作用：保鈉排鉀腎小管遠(yuǎn)端流速：腎小管上皮細(xì)胞分泌鉀的多少與鉀的跨膜濃度差有關(guān)。流速，腎小管內(nèi)鉀，腎小管上皮細(xì)胞分泌鉀腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外跨膜電位差：由于鈉的主動(dòng)重吸收，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)的電位為負(fù)值，是腎小管被動(dòng)分泌鉀的動(dòng)力。鈉重吸收增多時(shí)，不易隨鈉吸收的負(fù)離子(SO42-, HPO42-, HCO3-或酮體、乳酸等)增加，導(dǎo)致跨膜電位負(fù)值增加促進(jìn)鉀的排出細(xì)胞外液酸堿度：

17、遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞Na+-H+交換和Na+-K+交換有競(jìng)爭(zhēng)作用。酸中毒腎小管上皮細(xì)胞分泌H+ ，重吸收NaHCO3 ，分泌K+ 血K+ 63酸中毒時(shí)血鉀升高細(xì)胞內(nèi)外離子交換: 3K+ 2Na+H+腎小管H+ - Na+ 交換增加，K+ - Na+ 交換減少 注意點(diǎn)：酸中毒時(shí)高血鉀是假象，糾酸后充分補(bǔ)鉀堿中毒時(shí)血鉀降低，上述反應(yīng)反向進(jìn)行 鉀的代謝 Metabolism of Potassium酸中毒H+ H+K+K+H+K+K+K+堿中毒高血鉀低血鉀64正常血K+ ： 3.55.5mmol/L 血K+ 3.5mmol/L為低鉀血癥病因攝入不足：術(shù)前后長(zhǎng)期禁食或少食，長(zhǎng)期輸無(wú)鉀鹽溶液失鉀過(guò)多

18、：嚴(yán)重嘔吐、胃腸減壓、腹瀉；腎失鉀過(guò)多(利尿劑,激素,原醛,急性腎衰多尿期)鉀分布異常：鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、心功能不全、腎性水腫堿中毒 、過(guò)度通氣、胰島素治療低鉀血癥 Hypokalemia 癥狀主要表現(xiàn)在心血管,神經(jīng)肌肉,胃腸,腎等系統(tǒng)癥狀。與失鉀速度、是否合并其它電解質(zhì)紊亂有關(guān)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：最早表現(xiàn)為肌無(wú)力,四肢軟弱無(wú)力軀干及呼吸肌胃腸平滑?。郝楸?、腸蠕動(dòng)減退、腹脹、惡心、嘔吐心血管系統(tǒng)：交感神經(jīng)儲(chǔ)備能力下降、體位性低血壓。收縮力下降、傳導(dǎo)和節(jié)律異常、EKG改變。增加心律失常的潛在危險(xiǎn),使心肌對(duì)洋地黃敏感低鉀性腎?。?缺K+抑制抗利尿激素作用，使腎喪失尿濃縮功能低鉀性堿中毒：血K+過(guò)低時(shí),細(xì)胞

19、內(nèi)K+外移,腎小管排K+，排H+ (反常性酸性尿)低鉀血癥 Hypokalemia 低鉀血癥中，T波變得平坦，且出現(xiàn)顯著的U波。ST段可以壓低，亦可有T波倒置。與高鉀血癥不同，出現(xiàn)的這些改變與低鉀血癥的程度無(wú)關(guān).低鉀血癥 Hypokalemia 診斷：病史、癥狀、血清鉀測(cè)定、EKG治療病因治療；根據(jù)臨床癥狀及血鉀測(cè)定，全面考慮無(wú)癥狀性輕度低K+(3.33.5mmol/L)， 不增加麻醉及術(shù)中心律失常發(fā)生率血K+ 3.0mmol/L或伴有心臟病、高血壓、長(zhǎng)期服利尿劑、強(qiáng)心劑者，推遲擇期手術(shù),補(bǔ)10%KCl 45克/日嚴(yán)重低K+ 2.0mmol/L 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀 6-8克/日10%KCl加入生理鹽水

20、或葡萄糖稀釋至20 40mmol/L(1.5-3.0g/L), 按0.2mmol/Kg.hr點(diǎn)滴，補(bǔ)K+不宜過(guò)快、過(guò)急、過(guò)多尿量 40ml/hr方可補(bǔ)鉀，每500ml尿量補(bǔ)鉀0.51g低鉀血癥 Hypokalemia 高鉀血癥 Hyperkalemia 68血K+ 5.5mmol/L 為高鉀血癥病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓傷嚴(yán)重休克、酸中毒pH下降0.1、血K+上升 0.41.5 mmol/L急性腎功能障礙大量輸庫(kù)血外源性補(bǔ)鉀過(guò)多：KCl、青霉素鉀高鉀血癥 Hyperkalemia 69地震、車(chē)禍-擠壓傷-高血鉀鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)液,占總鉀98%, 且多位于肌細(xì)胞內(nèi)癥狀高鉀血癥 Hyperk

21、alemia 心肌收縮力降低: 心肌膜電位降低、心跳緩慢、心律不齊、心博驟停、血K+ 7mmol/L, EKG改變(T波高尖,QT間期延長(zhǎng),QRS增寬）常伴低Ca2+、低Na+、血K+ 7mmol/L、四肢無(wú)力,麻木,軟癱,窒息胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉酸中毒癥狀高鉀血癥 Hyperkalemia 高尖的T波(圖A)是高鉀血癥的早期表現(xiàn)。隨著血清鉀濃度繼續(xù)增高，PR間期延長(zhǎng)，P波振幅減低甚至可以消失，QRS波群增寬(圖B)。當(dāng)高鉀血癥十分嚴(yán)重時(shí)，增寬的QRS波群與其對(duì)應(yīng)的T波融合，形成一系列呈正弦形狀的波(圖C)。如果血清鉀繼續(xù)上升，則出現(xiàn)心搏驟停。72診斷：病史、癥狀、血鉀、EKG治療：盡

22、快處理原發(fā)病,改善腎功能,降低血鉀濃度降低血K+濃度5%碳酸氫鈉60-100ml靜注,繼后100-200ml靜滴25%葡萄糖40-200ml加胰島素6-12單位靜滴腎功能衰竭者,用腹透或血透對(duì)抗心律失常10%葡萄糖酸鈣20ml靜注,以對(duì)抗K+對(duì)心肌的毒性作用阿托品對(duì)抗高K+引起的心臟傳導(dǎo)阻滯改善腎功能高鉀血癥 Hyperkalemia 73鈣的代謝 Metabolism of Calcium絕大部分(99%)貯存于骨骼中, 細(xì)胞外液占總鈣量的0.1%；血清鈣正常 2.25-2.75 mmol/L,其中45%為離子化鈣，維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性外科病人易發(fā)生低鈣血癥74低鈣血癥 Hypocalcemi

23、a病因：急性重癥胰腺炎壞死性筋膜炎腎衰竭消化道瘺甲旁腺功能受損75癥狀(神經(jīng)肌肉興奮性增加)易激動(dòng)口周及趾端麻木、針刺感手足抽搐腱反射亢進(jìn)Chvostek征(面神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn))陽(yáng)性治療：處理原發(fā)病, 補(bǔ)鈣10%葡酸鈣 或 5%氯化鈣靜脈注射,禁忌肌肉注射低鈣血癥 Hypocalcemia76病因多見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn), 其次是骨轉(zhuǎn)移癌癥狀便秘和多尿,嚴(yán)重頭痛, 背痛和四肢痛,病理性骨折等 治療處理原發(fā)病, 促進(jìn)腎臟排泄高鈣血癥 Hypercalcemia高鈣與低鈣血癥心電圖即使血鈣濃度紊亂在臨床上已極為顯著，高鈣血癥及低鈣血癥的心電圖表現(xiàn)也可能不十分明顯。如果存在血鈣濃度紊亂，則高鈣血癥與短QT

24、間期（圖A）相關(guān)，而低鈣血癥與長(zhǎng)QT間期相關(guān)（圖B）。間期的縮短或延長(zhǎng)主要是在ST段上的改變。78半數(shù)鎂存在于骨骼中、1%在細(xì)胞外液、其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)正常血鎂：0.70-1.10mmol/L鎂是細(xì)胞內(nèi)重要陽(yáng)離子,僅次于鉀,對(duì)機(jī)體代謝功能具有廣泛影響神經(jīng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉興奮性、心臟活動(dòng)等鎂的代謝 Metabolism of Magnesium79低鎂血癥 Hypomagnesemia 病因饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)期胃腸道消化液?jiǎn)适?如腸瘺)，長(zhǎng)期靜脈輸液不含鎂癥狀：與鈣缺乏相似肌震顫，手足抽搐及Chvostek征陽(yáng)性等血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，鎂缺乏時(shí)血鎂濃度不一定降低80診斷: 血鎂

25、測(cè)定、尿鎂測(cè)定、鎂負(fù)荷實(shí)驗(yàn)治療:葡萄酸鎂口服出現(xiàn)危險(xiǎn)臨床癥狀：如抽搐，心律失常 用50%硫酸鎂48ml,溶于5%葡萄糖液100500ml，1015分鐘輸入 。 低鎂血癥 Hypomagnesemia 81病因腎功能不全，硫酸鎂治療子癇等臨床表現(xiàn)乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降明顯增高時(shí)發(fā)生心臟傳導(dǎo)障礙，與高鉀相似晚期呼吸抑制、嗜睡昏迷，心跳驟停治療靜注10%葡萄糖鈣或氯化鈣 高鎂血癥 Hypermagnesemia 磷代謝異常低磷：1.62mmol/L 少見(jiàn)， 急性腎衰，甲狀旁腺功能功能低下等常繼發(fā)于低鈣血癥，低鈣表現(xiàn)為主機(jī)體對(duì)鉀平衡的調(diào)節(jié)主要依靠 A.腸的調(diào)節(jié)和鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 B.腎的調(diào)節(jié)和

26、鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 C.腎的調(diào)節(jié)和腸的調(diào)節(jié) D.腎的調(diào)節(jié)和皮膚的調(diào)節(jié) E.皮膚的調(diào)節(jié)和鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移低鉀血癥患者可出現(xiàn) A.反常性酸性尿 B.反常性堿性尿 C.中性尿 D.正常性酸性尿 E.正常性堿性尿高鉀血癥時(shí)心電圖的特點(diǎn)是 A.T波高尖，QRS波群增寬 B.T波低平，Q-T間期縮短 C.T波高尖，Q-T間期延長(zhǎng) D.T波低平，Q-T間期延長(zhǎng) E.T波低平，出現(xiàn)U波急性高鎂血癥的緊急治療措施是 A.靜脈輸入葡萄糖 B.靜脈輸入葡萄糖酸鈣 C.應(yīng)用利尿劑加速鎂的排出 D.靜脈輸入生理鹽水 E.靜脈輸入乳酸鈉降低血清鉀的措施有 A.靜滴5%碳酸氫鈉 B.靜注10%葡萄糖酸鈣 C.同時(shí)靜滴胰島素葡萄糖

27、 D.口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂 E.腹膜透析病例討論1病史摘要：王某，男，15個(gè)月，因腹瀉、嘔吐4天入院。發(fā)病以來(lái)，每天腹瀉68次，水樣便，嘔吐4次，不能進(jìn)食，每日補(bǔ)5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。體格檢查：精神萎靡，體溫37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢涼。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 請(qǐng)問(wèn)：該患兒發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？病例討論2病史：39歲，男性，因嘔吐4天入院。3年前

28、經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍，服用抗酸藥治療。入院前不能進(jìn)食任何食物和水，尿量減少，感到下肢無(wú)力。體檢：重病容。血壓100/60mmHg，心率90 次/分，皮膚干燥、彈性差，腱反射減弱。留置胃管引流出胃內(nèi)容物3000ml?；?yàn)：血Na+145 mmol/L，Cl- 92 mmol/L，K+2.6mmol/L。 心電圖：T波低平，ST段降低。該患者發(fā)生了何種水和電解質(zhì)平衡紊亂？分析其產(chǎn)生的機(jī)制酸堿平衡失調(diào) Acid-Base Disturbances正常人動(dòng)脈血pH值：7.35-7.45正常酸中毒堿中毒死亡死亡7.357.4569 酸堿平衡 Balance of acid and base酸能提供質(zhì)子

29、(H)的物質(zhì), 如: HCl, H2SO4 , H2CO3, NH4堿能接受質(zhì)子的任何物質(zhì), 如: OH , HCO3 , Pr 酸堿平衡生命活動(dòng)使細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的H+升高或降低機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)制，將體液H+維持在恒定的范圍內(nèi)(7.35 7.45)的過(guò)程稱(chēng)為酸堿平衡 酸堿來(lái)源 Sources of acid and base 代謝 食物酸acid堿base揮發(fā)酸固定酸有機(jī)酸鹽氨酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用特點(diǎn)：緩沖作用強(qiáng)、迅速全血的5種緩沖系統(tǒng)及其分布碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖能力大：HCO3-與H2CO3的濃度比決定血pH高低開(kāi)放性：HCL+NaHCO3 NaCL+H2CO3 CO2 (呼出)

30、 +H2O機(jī)體緩沖固定酸和堿最為重要的緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用 紅細(xì)胞緩沖組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用通過(guò)細(xì)胞膜內(nèi)外的離子交換實(shí)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)緩沖對(duì)緩沖肺在酸堿平衡中的作用肺泡通氣量改變控制呼出CO2 調(diào)節(jié)血中碳酸濃度特點(diǎn)：作用快而有效，10-30min發(fā)揮最大作用腦脊液H+PaCO2PaCO2H+PaO2肺在酸堿平衡中的作用刺激中樞化學(xué)感受器刺激外周化學(xué)感受器呼吸中樞興奮呼吸增強(qiáng),排出CO2腎臟在酸堿平衡中的作用特點(diǎn)酸堿平衡調(diào)節(jié)的最終保證 A. 排泄體內(nèi)固定酸或保留堿性物質(zhì); B. 調(diào)節(jié)血漿中HCO3-濃度，維持細(xì)胞外液pH值相對(duì)穩(wěn)定緩慢而有效：45h后發(fā)揮作用，4 5d后效果明顯作用方式近

31、端腎小管Na+ - H+交換遠(yuǎn)端腎小管主動(dòng)泌H+泌NH3、與H+結(jié)合成NH4+排出(保堿)近端小管H+ - Na+ 交換使原尿中90%NaHCO3 重吸收泌H+部位主要在近曲小管，以H+ - Na+交換形式進(jìn)行；遠(yuǎn)端H+- Na+與K+- Na+交換有競(jìng)爭(zhēng)腎臟在酸堿平衡中的作用泌NH3、與NH4+保堿 ( NH3能自由進(jìn)入腎小管管腔）遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞是產(chǎn)NH4+的主要場(chǎng)所，以NH4CL形式排出集合管分泌NH3進(jìn)入原尿，與H+結(jié)合生成NH4CL被排出體外腎臟在酸堿平衡中的作用遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞遠(yuǎn)端腎小管泌H + 、尿液酸化和HCO3-重吸收集合管閏細(xì)胞泌H +與尿液HPO42- H2PO4-, 使

32、尿液酸化細(xì)胞內(nèi)HCO3-與CL-交換，進(jìn)入血液內(nèi)腎臟在酸堿平衡中的作用機(jī)體綜合調(diào)節(jié)酸堿平衡血液pH的確定酸堿平衡的公式的意義Honderson-Hasselbalch 公式HCO3- H2CO3 1.2 = 6.1 + log pH = pKa+log 24 = 6.1 + log 1 20 = 6.1 + 1.3 = 7.401 pH7.357.45H2CO3 = 0.03 PaCO2 = 0.03 40 = 1.2只要HCO3- / H2CO3比值保持20/1，pH亦將保持7.4腎調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)pH7.357.45凡代謝性酸堿平衡失常，HCO-3發(fā)生原發(fā)性病變凡呼吸性酸堿平衡失常，PaCO2發(fā)生原發(fā)性變化 酸堿平衡失調(diào) Acid-Base Disturbances酸堿平衡失調(diào) Acid-Base Disturbances代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化酸堿平衡失調(diào) Acid-Base Disturbances 評(píng)估指標(biāo)： pH、 PaCO2 、BEpH: 7.357.45pH 7.35 失代償性酸中毒pH 7.45失代償性堿中毒pH正常：正常、代償性、混合性PaCO2: 35 45mmHg呼酸 PaCO2 45mmHg呼