異位妊娠課件PPT

1、Ectopic Pregnancy異位(y wi)妊娠中山(zhn shn)二院婦產(chǎn)科洪順家共四十八頁Definition定義(dngy) Implantation occurred outside uterine cavity受精卵在子宮體腔以外著床(zhe chun) cervical pregnancy宮頸妊娠?interstitial間質部妊娠? Pregnancy of rudimentary horn子宮殘角妊娠？（Ectopic Pregnancy)異位妊娠( Extrauterine Pregnancy)宮外孕共四十八頁Why is it important?重要性 Impor

2、tant reason of mortality in early pregnancy孕婦孕早（中）期死亡的主要原因(yunyn)Most common emergency in O&G婦產(chǎn)科最常見急腹癥之一Increasing prevalence 近年發(fā)病率上升 共四十八頁oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation共四十八頁發(fā)病(f bng)部位 sites of EP implantation輸卵管妊娠（95%）tubal pregnancy卵巢妊娠ovarian pregnancy闊韌帶妊娠broad ligment

3、 pregnancy腹腔(fqing)妊娠abdominal pregnancy宮頸妊娠cervical pregnancy共四十八頁輸卵管壺腹部(f b)妊娠ampullary pregnancy共四十八頁腹腔(fqing)妊娠abdominal pregnancy輸卵管間質部妊娠(rnshn)interstitial pregnancy共四十八頁子宮(zgng)殘角妊娠Pregnancy of rudimentary horn共四十八頁etiology病因(bngyn) Structural and functional abnormality of the tube輸卵管結構和功能異常

4、Chronic salpingitis慢性輸卵管炎癥 輸卵管黏膜炎淋菌、沙眼(shyn)衣原體 輸卵管周圍炎流產(chǎn)、產(chǎn)后感染 結節(jié)性輸卵管峽部炎 輸卵管功能異常：內分泌、精神共四十八頁 tubal or pelvic surgery輸卵管及其他盆腔手術: 輸卵管妊娠 輸卵管整形 絕育術 tubal malformation輸卵管發(fā)育不良或畸形 Pelvic tumor盆腔腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤） Endometriosis子宮內膜異位癥 Contraceptive failure避孕失敗 宮內節(jié)育器(intrauterine device，IUD)、避孕藥 輔助生育(shngy)技術(assi

5、sted reproductive technologies，ART) migration of the zygote受精卵游走共四十八頁輸卵管各部及其切面(qimin)圖interstitialisthmusampullafimbriae共四十八頁Pathophysiology共四十八頁 病理(bngl) 輸卵管 流產(chǎn) 破裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血腫(xuzhng) 繼發(fā)性腹腔妊娠 “陳舊性宮外孕”共四十八頁outco

6、me結局(jij)共四十八頁 子宮 宮體: 稍大 內膜: 蛻膜化 增生(zngshng)期改變 Arias-Stella反應 分泌期改變腺體高度增生(zngshng)，呈鋸齒狀腺細胞胞漿高度分泌呈空泡狀細胞核濃染，參差不齊共四十八頁臨床表現(xiàn) （Clinical findings） 癥狀 1. 停經(jīng)史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隱痛、酸脹、撕裂痛 肛門墜脹 肩胛放射(fngsh)痛 3. 陰道流血：不規(guī)則，少， 可伴蛻膜管型或碎片 4. 暈厥與休克：與陰道流血量不成比例 5. 腹部包塊部位(bwi)流產(chǎn)/破裂出血多少時間長短共四十八頁 臨床表現(xiàn) 體征： 1. 一般情況(qngku

7、ng)： T、P、BP、貧血 休克2. 腹部檢查： 腹膜刺激征 移動性濁音 下腹壓痛包塊 3. 婦科檢查： 附件壓痛包塊 后穹窿飽滿觸痛 宮頸舉痛 子宮漂浮 子宮不對稱 共四十八頁診斷(zhndun)(diagnosis)病史體征輔助檢查 1. 血、尿HCG檢查（80100%） 2. 超聲檢查 3. 陰道后穹窿穿刺/腹腔(fqing)穿刺 4. 腹腔鏡檢查（金標準）或剖腹探查 5. 子宮內膜病理檢查 異位妊娠最容易診斷 異位妊娠最不易診斷共四十八頁 鑒別(jinbi)診斷 (differential diagnosis) 流產(chǎn)(li chn) 黃體破裂、子宮內膜異位囊腫破裂 卵巢囊腫蒂扭轉 急

8、性輸卵管炎/盆腔炎 急性闌尾炎 急性腸炎共四十八頁 鑒別(jinbi)診斷要點 停經(jīng)史 腹痛性質(xngzh)、部位 陰道流血 盆腔檢查 休克 體溫 血象（Hb、WBC ） HCG檢查 B超 后穹窿穿刺 共四十八頁治療(zhlio) （Treatment） 治療原則(yunz)： 手術治療（主要手段）： 根治手術、保守手術 非手術治療： 藥物治療（化學藥物治療、中藥） 期待治療 積極糾正休克，控制出血共四十八頁治療(zhlio)支持治療嚴重貧血、休克者 術前、術中：輸液(shy)、輸血、給氧 術后：鐵劑、抗感染共四十八頁治療(zhlio)手術治療 內出血、休克、生育要求(yoqi)、部位、輸卵

9、管病變手術途徑： 腹腔鏡手術 開腹手術考慮因素共四十八頁 術式： 根治(gnzh)手術保守(boshu)手術輸卵管切除甚至子宮切除傘端妊娠產(chǎn)物擠出 壺腹輸卵管切開取胚 峽部輸卵管切開取胚 輸卵管節(jié)段切除共四十八頁 腹腔鏡手術 穿刺(chunc)胚囊，吸出囊液后注射MTX 切開取胚后注射MTX 輸卵管切除 激光或電凝殺胚共四十八頁治療(zhlio) 非手術治療優(yōu)點 避免手術創(chuàng)傷，保留(boli)輸卵管功能 適應癥 早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者 禁忌 輸卵管間質部妊娠 嚴重腹腔內出血 保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長共四十八頁方式 中藥治療 全身 化學藥物治療：氨甲喋呤（MTX） 局部機

10、制(jzh) 抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收條件 無藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常） 輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn) 輸卵管包塊直徑4cm 血-HCG 2000U/L 無明顯內出血共四十八頁治療(zhlio)期待治療適應癥： 疼痛輕，出血(ch xi)少 隨診可靠 無破裂 輸卵管包塊直徑 3cm 或未探及 血-HCG 1000U/L 無腹腔內出血共四十八頁預防(yfng) 1.治療(zhlio)盆腔炎； 2.減少宮腔操作； 3.對有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意； 4.異位妊娠術后積極抗炎。共四十八頁謝謝(xi xie)共四十八頁EPNPEPUTUT

11、UTGSGSUTGS共四十八頁超聲檢查： 子宮稍大但宮腔內無妊娠囊； 宮外有輪廓不清的液性或實性包塊，見到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診； 子宮直腸(zhchng)陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。共四十八頁腹腔鏡共四十八頁腹腔鏡下所見 剖腹(pu f)探查所見輸卵管壺腹部(f b)妊娠（大量腹腔內出血或伴有休克者禁做）共四十八頁抽出暗紅不凝血 腹腔(fqing)內出血未抽出血 不能排除腹腔內出血后穹窿(qin ln)穿刺共四十八頁腹腔(fqing)穿刺共四十八頁診刮術共四十八頁輸卵管妊娠破裂： 多見于輸卵管峽部及間質部妊娠 發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右 受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后

12、(zuhu)穿破漿膜破裂 因輸卵管肌層、間質部血運豐富，出血量多易休克共四十八頁陳舊性宮外孕： 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內出血自然停止，胚胎死亡或吸收 或反復內出血，形成盆腔血腫，后機化變硬與周圍組織(zzh)粘連共四十八頁繼發(fā)性腹腔妊娠： 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內或闊韌帶內，胚胎(piti)可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內妊娠共四十八頁輸卵管妊娠的子宮(zgng)變化： 輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生HCG，黃體雌孕激素分泌增加子宮內膜蛻膜反應 如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內膜組織送病理無絨毛為特點 如胚胎

13、死亡，內膜尚可見A-S反應，為子宮內膜發(fā)生過度增生和分泌反應甾體激素過度刺激引起（對診斷異位妊娠有一定價值）共四十八頁臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側少腹撕裂樣疼痛，甚至暈厥或休克下腹一側或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超卵囊扭轉有囊腫病史，體位改變時痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析孕癰妊娠期轉移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔

14、吐麥氏點壓痛，反跳痛右側附件可壓痛血分析B超共四十八頁臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側少腹撕裂樣疼痛，甚至暈厥或休克下腹一側或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超黃體破裂發(fā)生在特定時期，一側突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時)后穹窿飽脹，子宮常大，一側附件壓痛，無塊Hb，后穹窿穿刺，HCG（）宮內流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組

15、織物嵌頓B超HCG（）共四十八頁持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術后患者仍然 存在異位妊娠狀態(tài)，其診斷尚無統(tǒng)一標準。參考標準：（1）保守性手術后血HCG水平升高(shn o)，或在同側輸卵管 查到持續(xù)生長的滋養(yǎng)細胞導致再次手術或藥物治 療。（2）術后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降 20%。（3）異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴重的有內出血 的 表現(xiàn)。 持續(xù)性異位(y wi)妊娠共四十八頁 治療(zhlio)（Treatment）（三）藥物(yow)治療 1.指征 無藥物治療的禁忌癥 腹腔內無出血或出血少，估計200ml 包塊不大，直徑cm 血HCG2000U/L 2.藥物及用法 (1

16、)甲氨蝶呤（MTX）: MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氫葉酸鈣 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔鏡） (2)中藥共四十八頁思考(sko)異位妊娠的原因是什么？與預防有什么關系？描述輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，診斷方法。停經(jīng)伴腹痛或陰道流血要考慮哪些疾??？如何鑒別？異位妊娠的急救(jji)措施有哪些？簡述異位妊娠的治療方法和選擇原則試述異位妊娠不同方法治療后對生育的影響。共四十八頁 要求(yoqi) 掌握異位妊娠的定義,了解分類。熟悉輸卵管妊娠病因和預防(yfng)了解輸卵管妊娠的病理變化，掌握臨床表現(xiàn)，診斷方法。熟悉輸卵管妊娠的鑒別診斷和治療方法（手術指征及手術方式、藥物）。共四十八頁內容摘要Ectopic Pregnancy異位妊娠。輸卵管周圍炎流產(chǎn)、產(chǎn)后感染。3. 陰道后穹窿穿刺(chunc)/腹腔穿刺