膽囊癌護理查房及病例討論

1、討論安排1、相關知識的回顧與學習2、責任護士匯報病史提出主要護理措施及問題3、討論與補充4、護士長總結5、請護理部主任點評護理病例討論目的提高護士用有效的護理措施為患者解決護理問題的能力.提高護士的綜合素質和專科水平.通過討論找出護理工作中的不足，制定可靠的護理措施提高護理人員的分析能力、判斷能力，使護理工作從形式待內涵得持續(xù)改進，從而提高護理人員學習的興趣的分析問題的能力，將被動學習轉換為主動學習，使以病人為中心的護理服務更個性化、人性化.認識掌握護理的相關知識。提高病人生活質量指導護士對病人護理措施的落實情況及健康教育解決該病人的護理難點，促進病人早日康復加強對膽囊癌病人術前術后護理的掌握

2、 相關知識學習膽囊癌相關知識隨著環(huán)境污染、食品安全等問題的出現(xiàn)，現(xiàn)在社會的癌癥發(fā)病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴重的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質，而膽囊癌會降低膽汁質量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)。可能會發(fā)生轉移和擴散，嚴重到威脅患者的生命安全。相關知識 什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國西北地區(qū)發(fā)病率較高。惡性程度高、易早期轉移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對化療藥物不敏感等特點因而術前確診為膽囊癌的患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。相關知識病因膽囊

3、結石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機會，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發(fā)生反復損傷、修復、異型化，最后導致癌變有關。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉化為致癌物質。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。相關知識組織學分類及好發(fā)部位腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部相關知識病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期 期 期 期 期 期 黏膜內原位癌 侵犯膽囊壁全層 侵犯黏膜和肌層 侵犯或轉移至肝和其他內臟器官

4、 侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結轉移相關知識轉移膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉移早且廣泛，以淋巴轉移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結，然后轉移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結以及腹主動脈旁淋巴結。肝內轉移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結轉移所致。相關知識 膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)熱：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。黃疸：由于癌腫的擴散，約有1/31/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致

5、。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。相關知識 膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大 癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時，肝臟會出現(xiàn)腫大。脾腫大 膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染 這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變早期，但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴重。相關知識膽囊腫大 對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。右上腹包塊 右上腹可觸及較為光滑腫大的膽

6、囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。相關知識右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結石、炎癥并存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對脂肪物質進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常

7、有食欲減退。相關知識輔助檢查影像學檢查實驗室檢查CEA、CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內新生物，也可發(fā)現(xiàn)肝內轉移灶或腫大的淋巴結;MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導下經(jīng)皮膽囊細針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。 處理原則（手術和非手術）手術是主要治療方法，根據(jù)病情及病理采取不同手術方式適用于Nevin期的病變適用于Nevin、期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結清掃適用于Nevin、期的病人。除根治性切除外擴大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動脈和門靜脈 重建術。主要達到緩解黃疸、瘙癢等癥狀

8、的目的，用于癌腫晚期不能手術切除者。術式包括肝總管空腸吻合術、PTCD術、經(jīng)內鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內支架置放術等。主要內容contents病情發(fā)展討論互動相關知識護理事項病例摘要xxx，女，xx歲，主因“上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染半月余”，于2015年3月3日10:00入院；患者于半月前無明顯原因及誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴皮膚鞏膜黃染，曾在院外輸液治療后感上腹部不適稍有好轉，求進一步治療，來我院就診，門診以“膽總管結石”收入我科。開顱手術病史；高血壓病史半年、類風濕病史三十年，均口服藥物可控制 主訴 現(xiàn)病史 既往史患者資料體格檢查生命體征： T 37 ， 脈搏82

9、次/分， 呼吸20次/分， 血壓154/98mmhg。專科情況（體檢） 皮膚鞏膜重度黃染，淺表 淋巴結未觸及腫大，腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未觸及包塊，murphy征（-），雙腎無叩擊痛輔助檢查磁共振胰腺平掃及肝臟膽囊平掃： 肝門區(qū)異常信號，建議進一步檢查，肝內膽管擴張。 膽囊腫大，膽囊多發(fā)結石輔助檢查心電圖：1、竇性心律2、頻發(fā)房性早搏3、左室高電壓4、T波低平輔助檢查心臟彩超：二尖瓣、肺動脈瓣及主動脈瓣少量反流左室順應性下降輔助檢查胸部正位片： 主動脈型心增大， 進一步檢查輔助檢查(2015-03-04血檢報告）AFP(甲胎蛋白)：1.71 ng/ml（正常值：

10、0-9ng/ml）CA199（糖類抗原199）：316.0U/ml(正常值：0-35U/ml)血紅蛋白：105g/l (參考值：113-151)血生化： 總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：98.9 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：140.0umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉氨酶：207IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉氨酶 ：232IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值：0-50)入院診斷1、梗阻性黃疸2、膽囊結石伴慢性膽囊炎3、高血壓病4、風濕病3 抑酸：奧美拉唑 40mg Bid；1 抗感

11、染：頭孢他定2g BId； 護肝：異甘草酸鎂150mg+ 還原型谷胱甘肽1.8g QD4 電解質平衡，能量攝入； 10%氯化鉀 脫氧核苷酸鈉100mg抗炎護肝術前用藥輔助檢查術前兩次血檢報告對比 2015-03-04復血檢報告血紅蛋白：105g/l (參考值：113-151)血生化： 總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：98.9 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：140.0umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉氨酶：207IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉氨酶 ：232IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉肽酶：1041 IU/L

12、(參考值 鉀 ：參考值：(3.5-5.4) 2015-03-07復查血檢報告血紅蛋白：100g/l (參考值：113-151)血生化： 總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：124.5 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：180.8umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉氨酶：185IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉氨酶 ：174IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉肽酶：968 IU/L(參考值 鉀 ：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)血紅蛋白：105g/l (參考值：113-151)血生化： 總膽紅素：238.9umol/l

13、(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：98.9 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：140.0umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉氨酶：207IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉氨酶 ：232IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值輔助檢查 2015-03-10復查血檢報告鉀 ：參考值：(3.5-5.4) 2015-03-07復查血檢報告血紅蛋白：100g/l (參考值：113-151)血生化： 總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：124.5 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：180.8umol/

14、l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉氨酶：185IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉氨酶 ：174IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉肽酶：968 IU/L(參考值 鉀 ：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)血紅蛋白：105g/l (參考值：113-151)血生化： 總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：98.9 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：140.0umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉氨酶：207IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉氨酶 ：232IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉肽酶：1041IU/L

15、(參考值病情發(fā)展 2015-3-11 10:00 14:00 長期醫(yī)囑入手術室全麻下行剖腹探查術，術中證實為：1.膽囊結石 2.膽囊癌晚期，行左肝管切口”T”管引流術返回病區(qū)， T 36.2 P 74次/分，R 21次/分 BP 183/93mmhg，意識清楚，ADL評分10分，Braden評分19分 護理級別：一級護理，飲食：禁食氧氣吸入，心電監(jiān)護病情發(fā)展 2015-3-11 帶入管道 帶入管道 持續(xù)胃腸減壓管，未見液體流出“T”管引流出褐色膽汁200ml腹腔引流管一根，引流出淡紅色血性液體50ml持續(xù)導尿管，引流出淡黃色尿液靜脈留置針穿刺于右手腕術后情況意識清楚， 切口敷料干燥，持續(xù)氧氣吸

16、入、心電監(jiān)護； 09:00拔除胃管；T管引流出褐色膽汁650ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml ；持續(xù)導尿管通暢，間斷夾管。意識清楚， 切口敷料干燥， 09:00停止氧氣吸入，撤除心電監(jiān)護儀；T管引流出褐色膽汁750ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml ；持續(xù)導尿管通暢，間斷夾管意識清楚， 切口敷料干燥；T管引流出褐色膽汁150ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體40ml ；拔除導尿管。03-12術后第一天 03-13術后第二天03-13術后第三天術后情況術后三日體溫觀察03-12（術后第一天）：體溫37.2-38.103-14（術后第三天）：體溫36.4-36.8 03-1

17、3（術后第一天）： 體溫 36.7-37.7術后化驗復查化驗復查03-12血生化：總膽紅素：238.6umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：97.7.5 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：140.9umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉氨酶：81IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉氨酶 ：108IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉肽酶：754 IU/L(參考值：0-50） 鈉 ：131.4mmlo/l(參考值：135-148)血常規(guī)：白細胞：7.72 10*9g/l 中性粒細胞比率增高79.5% 淋巴細胞比率增高16% 血紅蛋白低于正常值：101g/l

18、術后膽汁引流量觀察術后腹腔引流管引流量觀察3 電解質平衡，能量攝入 轉化糖 500ml 10%氯化鉀 30ml/日 環(huán)磷腺苷葡胺150mg抗感染：頭孢他定2g BId；抑酸：奧美拉唑 40mg Bid； 護肝：異甘草酸鎂150mg+ 還原型谷胱甘肽1.8g QD 4 靜脈營養(yǎng)、支持治療 復方氨基酸 人血白蛋白抗炎護肝支持 術后用藥術后病理檢查報告單護理注意事項護理問題常見問題1、焦慮 2、疼痛3、體溫過高 4、營養(yǎng)失調5、清理呼吸道無效 6、活動無耐力 7、引流管異常危險P1 焦慮：擔心治療效果；擔心花費太多1加強病人與溝通，評估焦慮的程度2解釋手術治療必要性及意義，以取得病人理解和合作3鼓勵

19、家屬及親友病人以關心和支持4盡量為病人節(jié)省費用5指導病人正確減輕焦慮的方法6觀察病人情緒反應，及時給予指導和幫助01對疾病及手術的焦慮和恐懼減輕，主動配合治療和護理 P2 疼痛:與腫瘤浸潤壓迫有關；與oddi括約肌痙攣有關1協(xié)助患者采取舒適體位，臥床休息,術后48小時若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。2指導有規(guī)律深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。3對診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予利 膽解痙消炎或止痛藥物應用。02患者疼痛減輕P3 體溫過高：術后感染1根據(jù)患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白細胞變化，患者術后出現(xiàn)持續(xù)低熱，測體溫每四小時一次，必要時增加測量次數(shù) 2發(fā)現(xiàn)患者體溫

20、過高，及時匯報值班醫(yī)生，采取物 理降溫或藥物降溫。3遵醫(yī)囑合理使用抗生素,有效控制感染，恢復 病人正常體溫。4體溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫(yī)囑及時補 充液體。O3患者體溫維持在37.538P4 營養(yǎng)失調：與低于機體需要量；與腫瘤消耗有關1術前宜采用低脂、低膽固醇、高維生素飲食2選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。3遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術耐受力。4術后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復后逐漸給予流質、半流質，直至正常飲食。5術后禁食期間應從靜脈輸入葡糖糖或營養(yǎng)支持，術后適量補充血清蛋白和血漿，以提高機體抵抗力。O4病人出院前未進食;術后未發(fā)生低蛋白血癥 P5 清理呼吸道無效:與術后臥床；痰液粘稠有關1及時清除呼吸道分泌物，痰液粘稠給予濕化吸痰2指導病人進行有效咳嗽，協(xié)助扣背，利于痰液排出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入