胃癌手術(shù)方式及手術(shù)配合

1、胃癌手術(shù)方式及手術(shù)配合胃的毗鄰 與肝、膈、脾、胰、橫結(jié)腸、左腎、 左腎上腺毗鄰胃解剖胃位于膈下，腹腔上部，呈囊袋狀，約有1500ml的容量。胃大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于右季肋區(qū)。胃分為前后兩個壁，和上面的胃小彎下面的胃大彎。上接食管下接十二指腸。胃解剖胃的入口位于食管相連，被食管下端的環(huán)狀平滑肌（賁門括約肌）環(huán)繞；當(dāng)賁門括約肌收縮時即關(guān)閉食管與胃之間的通道。胃分為四個區(qū)域：賁門、胃底、胃體和幽門部。幽門是胃的出口，幽門部的環(huán)狀平滑肌形成幽門括約肌，其收縮時即關(guān)閉胃與小腸間的通道。胃的韌帶胃結(jié)腸韌帶：由胃大彎連至橫結(jié)腸肝胃韌帶：從膈、肝靜脈韌帶裂連于胃脾韌帶：由胃大彎左側(cè)部連于脾門，內(nèi)有胃短

2、血管、胃網(wǎng)膜血管胃胰韌帶 ：胃幽門竇后壁至胰頭、頸及頸與體的移行部的腹膜皺襞胃膈韌帶：由胃底后面連至膈下胃的韌帶胃膈韌帶胃脾韌帶肝胃韌帶胃胰韌帶胃結(jié)腸韌帶胃周圍血管分布 胃血管前面觀胃左動脈胃右動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜右動脈脾動脈腹腔干肝總動脈胃的動脈胃左動脈胃右動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜右動脈胃后動脈胃短動脈 胃左靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃后靜脈胃周圍血管分布胃的淋巴胃左、右淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜左右淋巴結(jié)賁門淋巴結(jié)幽門上、下淋巴結(jié)脾淋巴結(jié)其它途徑 胃癌的淋巴結(jié)分組賁門右淋巴結(jié)。賁門左淋巴結(jié)。胃小彎淋巴結(jié)。胃短血管淋巴結(jié)。胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。幽門上淋巴結(jié)。幽門下淋巴結(jié)

3、。以上為第一站胃左動脈淋巴結(jié)。肝總動脈前淋巴結(jié)。肝總動脈后淋巴結(jié)。腹腔干淋巴結(jié)。以上為第二站脾門淋巴結(jié)。脾動脈近端淋巴結(jié)。脾動脈遠端淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)胰頭后淋巴結(jié)。以上為第三站胰頭前淋巴結(jié)。胰腺下緣淋巴結(jié)。膈下淋巴結(jié)。膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。下胸部食管旁淋巴結(jié)。膈上淋巴結(jié)。中縱膈后淋巴結(jié)。以上為第五站腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。腸系膜上動脈淋巴結(jié)。結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。主動脈裂孔淋巴結(jié)。腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結(jié)。左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動

4、脈周圍淋巴結(jié)。以上為第四站胃周圍淋巴結(jié)分布胃周圍淋巴結(jié)分布胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。特點：三高（發(fā)病率高3070/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高50%、死亡率高30/10萬）；三低（早診率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）胃癌環(huán)境因素 VS 遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習(xí)慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。胃癌病因胃鏡檢查+病理活檢

5、超聲內(nèi)鏡檢查X 線鋇餐檢查B超或C T 檢查腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）胃癌的檢查與診斷胃癌手術(shù)概念及要求胃癌根治手術(shù)的概念包括三個方面：在確保切緣和殘胃無癌殘留的前提下對胃進行部分或全切除徹底清除可能被腫瘤累及的胃周相關(guān)區(qū)域性淋巴結(jié)徹底切除可能已被腫瘤侵及的鄰近組織或器官 要求保證手術(shù)具有足夠的切除范圍清除的淋巴結(jié)區(qū)域等于或超過其轉(zhuǎn)移的區(qū)域根治性手術(shù)：胃大面積切除+淋巴結(jié)清掃姑息性手術(shù)：姑息性切除術(shù)短路手術(shù)根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)胃癌手術(shù)方式胃大部切除的手術(shù)方式很多，但基本可分為二大類1：畢羅(Billroth)氏式是

6、在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合2畢羅（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合胃癌手術(shù)方式胃癌手術(shù)方式胃腸道重建術(shù)式：胃腸道重建方式分二類： 1.Billroth式：1881年。 胃殘端直接與十二指腸吻合。 2.Billroth式：1885年。胃殘端與空腸吻合。各種術(shù)式的評價1Billroth式： 優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。 缺點：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時，操作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。 適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。胃畢1式手術(shù)示意

7、圖 Billroth式： 優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。食物不再通過十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。 缺點：操作較畢式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。 適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。各種術(shù)式的評價胃畢2式手術(shù)示意圖一、適應(yīng)癥：胃竇部癌 胃體遠端癌二、麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉三、手術(shù)體位：仰臥位四、手術(shù)切口：上腹部正中切口五、特殊用物：直線型切割器、 消化道管形吻合器,必要時備荷包線荷包鉗。胃大部切除適應(yīng)癥及手術(shù)配合畢1式與畢2式比較畢1式胃大部切除后，遠端胃與

8、十二指腸吻合，更符合生理，但是十二指腸比較固定，如果胃切除過多可能導(dǎo)致吻合口張力大，易發(fā)生吻合口漏。畢2式胃大部切除后，胃與空腸吻合，空腸游離，不影響吻合口張力，但是十二指腸液可能通過吻合口返流入胃，造成返流性胃炎。一般做畢2式吻合同時做Roux-en-y吻合胃腸閉合器介紹胃腸吻合器介紹胃腸側(cè)側(cè)吻合器1、上腹正中切口2、探查腹腔 遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接管沿腹正中線切開皮膚及皮下組織.遞22號刀切開，干紗布拭血，血管鉗止血，1號絲線結(jié)扎出血點或電凝止血，遞皮膚拉鉤牽開顯露術(shù)野。切開腹白線及腹膜，更換手術(shù)刀片，遞10號刀切開一小口，組織剪擴大，遞中彎鉗2把提起腹膜，遞10號刀或電刀切一小口，組

9、織剪擴大打開腹膜 遞水術(shù)者濕手，給自動拉鉤或S鉤暴露手術(shù)野 常見畢式手術(shù)步驟與配合3、分離大網(wǎng)膜 遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎手術(shù)步驟4、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管5、分離清除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露腹腔動脈遞直角鉗分離，中彎鉗鉗夾，組織剪斷，4號線結(jié)扎或614圓針4號線縫扎遞中彎鉗、直角鉗分離鉗夾，薄剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎遞中彎鉗游離、鉗夾，梅氏剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎常見畢式手術(shù)步驟與配合手術(shù)步驟7、游離切斷十二指腸8、封閉遠端十二指腸斷端遞長鑷、組織剪分離，中彎鉗鉗夾，剪斷，4號線結(jié)扎；遞兩把腸鉗鉗夾腸管，手術(shù)刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端腸管斷端，近端用雙層紗布包裹。614圓針1號絲線縫合或用殘端閉合器閉合手術(shù)步驟9、切斷結(jié)扎胃左動脈、靜脈，保留胃右動脈10、在賁門下4處離斷胃近端遞中彎鉗、梅氏剪，帶4號線結(jié)扎遞殘端閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞腸鉗鉗夾胃大彎側(cè)常見畢式手術(shù)步驟與配合11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處松開腸鉗，放入吻合器身遞組織鉗牽開，遞吻合器身常見畢式手術(shù)步驟與配合手術(shù)步驟12、空腸處作荷包，放入吻合器釘座614號圓針1號線縫荷包，遞吻合器釘座常見畢式手術(shù)步驟與配合13、在胃后壁作胃空腸吻合常見畢式手術(shù)步驟與配