腎功能不全患者合理用藥

1、藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析吸 收分 布生物轉(zhuǎn)化消 除1主要途徑：經(jīng)腎臟排泄次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄22020/12/1腎臟排泄藥物的方式腎小球?yàn)V過腎小管主動(dòng)分泌132020/12/1腎臟疾病時(shí)藥物排泄的變化GFR ：經(jīng)腎小球?yàn)V過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機(jī)酸增加，與弱酸性藥物競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物分泌。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥

2、、水楊酸鹽等；142020/12/1病例分析劉某某，男，46歲 。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識(shí)障礙3天” 入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析， 3次/周，4小時(shí)/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素 320萬U Bid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語(yǔ)無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識(shí)喪失，無二便失禁。腎功能： CCr BUN K+ 透析前 透析后 152020/12/1病例分析入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬日靜點(diǎn)10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識(shí)模糊，

3、譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時(shí)給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。162020/12/1腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時(shí)間1最低治療濃度最低中毒濃度72020/12/1腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時(shí)間1最低治療濃度最低中毒濃度82020/12/1 腎功能不全分期分 期CCr （ml/min)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正 常9178-445腎衰竭期 19-1020-28.6445-707尿

4、毒癥期28.6707292020/12/1肌酐:只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球GFR下降時(shí)， SCr上升。 缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)， SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收 缺點(diǎn)：1. GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才 開始上升,不作為早期指標(biāo) 2. 受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、 消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h3

5、152020/12/1相關(guān)的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等3 由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物Step1 確定藥物 - 1162020/12/1檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的3Step1 確定藥物 - 2172020/12/1Step2 判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率 CCr公式計(jì)算GFR3分 期CCr（ml/min)正 常 值 80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償

6、期 50-20腎衰竭期 19-10尿毒癥期10182020/12/1Step3 確定負(fù)荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想體重估計(jì)其負(fù)荷劑量 負(fù)荷劑量=vd (L/Kg) 理想體重(Kg)CssVd - 藥物分布容積可從參考書查得Css - 有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-1003192020/12/1Step 4 確定維持劑量根據(jù)CCr估計(jì)根據(jù)SCr根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦3202020/12/1腎功能不全患者維持劑量調(diào)整舉例計(jì)算CCr：假設(shè)計(jì)算得出患者CCr 查找頭孢他啶的藥

7、品說明書：腎功能 CCr （ml/min）劑量調(diào)整正常80 1g Q8h輕度損害50-80 1g Q8h中度損害30-50 1g Q12h重度損害300.5g Q24h尿毒癥50.5g Q48h3. 確定該患者維持劑量：0.5g Q24h3藥物：頭孢他啶212020/12/1維持劑量的給法 每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物 給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長(zhǎng)的藥物 同時(shí)改變給藥間隔和每次劑量3222020/12/1腎功能不全時(shí)給藥方案調(diào)整：改變給藥間隔時(shí)間:改變給藥劑量: 正常人給藥間隔 r 腎功能減退病人給藥間隔 Xo 正常

8、人用藥劑量 Xr 腎功能減退病人用藥劑量 K 正常人消除速率常數(shù)（可由文獻(xiàn)查到） Kr 腎功能減退病人消除速率常數(shù) 232020/12/1Kr值可通過測(cè)定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr肌酐清除率 比例常數(shù)(查表獲得)K 腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)為計(jì)算方便可將公式轉(zhuǎn)換為：242020/12/1例：正常人卡那霉素常用量為500 mg，每12h給藥一次，現(xiàn)得腎臟功能衰竭病人肌酐清除率為38 ml/min。問：（1）若劑量不變，用藥間隔如何調(diào)整？ （2）若仍按12h給藥一次，應(yīng)給多大劑量？解：已知 X0 = 500 mg， = 12h，CCr = 38 ml/min 由書P81表4-5中查得 K0.25/h; 100 ，100 K= 1.0 /h， 代入公式 Kr = 252020/12/1 （1） = 12 劑量不變時(shí)，用藥間隔應(yīng)延長(zhǎng)到30h。 （2）若12h給藥一次， = 500 給藥間隔不變時(shí)，每次用藥量應(yīng)減少到200 mg。262020/12/1藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評(píng)價(jià)腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)重新評(píng)價(jià)和調(diào)整劑量3or272020/12/1選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；避免使用半衰期長(zhǎng)的藥物；禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：重金屬鹽 氨