（推薦精選）癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、癲 癇 持 續(xù) 狀 態(tài)（status epilepticus）1 1964年（ILAE）：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或在足夠短的時間間隔內(nèi)持續(xù)反復出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)1981年（ILAE） ：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或重復頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識恢復SE的定義2 SE的定義90年代：出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識未完全恢復；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。2001年：Lowenstein等：凡一次癲癇發(fā)作，主要指全身性強直陣攣性發(fā)作持續(xù)5分鐘以上或頻繁發(fā)作連續(xù)30分鐘以上，發(fā)作間歇期不能恢復者，均稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）。3 SE的定義全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（

2、GSCE）是指在成人及兒童（5歲）中，全身驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)5分鐘或以上，或2次或更多次的發(fā)作，發(fā)作間期意識未完全恢復。對于5歲以下兒童包括新生兒SE的概念仍按傳統(tǒng)的定義描述。4 連續(xù)性癲癇發(fā)作癲癇頻繁發(fā)作，但發(fā)作間期意識恢復，生命體征正常者，稱為連續(xù)性癲癇發(fā)作。5 癲癇性電持續(xù)狀態(tài)無臨床發(fā)作而只有腦電圖持續(xù)性或周期性發(fā)作性棘慢波發(fā)放30分鐘以上者稱為電臨床分離現(xiàn)象，又稱腦電持續(xù)狀態(tài)或癲癇性電持續(xù)狀態(tài)。6 流行病學各個研究報道不大一致：總的來說波動于10.3-41/10萬人。SE占癲癇患者的2.6%-6%。7 SE的分類（2001 ILAE）全身性癲癇持續(xù)狀態(tài) 1全身性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 強直

3、陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) （全身強直陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)全身強直陣攣發(fā)作） 強直性癲癇持續(xù)狀態(tài) 陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 強直-痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 2全身性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 典型失神癲癇持續(xù)狀態(tài) 非典型失神癲癇持續(xù)狀態(tài) 失張力性癲癇持續(xù)狀態(tài)8 SE的分類（2001 ILAE）部分性癲癇持續(xù)狀態(tài) 1. 部分性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（復雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)） 2. 單純部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)特殊類型 如新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)9 SE的病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染突然停藥、減藥不當或治療不充分腦血管意外腦缺氧顱內(nèi)腫瘤顱腦外傷代謝性腦病大量飲酒難治性癲癇10 SE的病因11 12 SE的病理生理改變一過性

4、或早期(30分鐘) 動脈低血壓 CVP升高或正常 動脈PO2低或正常 動脈PCO2正常 CVPO2正常或低 CVPCO2正?；蛏?CBF上升、正?；蚪档?血糖正常或降低 高鉀血癥 高熱(繼發(fā)性)13 影響SE預后的因素病因：特發(fā)性癲癇的SE預后好于癥狀性癲癇；顱內(nèi)感染所致的SE預后差；酒精戒斷、AED減量或停藥、更換AED所致的SE預后相對好。癲癇發(fā)作持續(xù)的時間：發(fā)作時間 1小時者病死率高達32%14 影響SE預后的因素對抗癲癇藥物的反應；2次發(fā)作間隔時間的長短及有效治療時間開始的早晚；年齡：大于60歲的患者死亡率顯著增高。15 SE的并發(fā)癥吸入性肺炎低氧血癥智能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損反復的癲

5、癇發(fā)作乳酸酸中毒電解質(zhì)紊亂16 SE的并發(fā)癥肝、腎功能衰竭肺水腫心律失常發(fā)熱多器官功能衰竭低血壓或休克DIC17 SE的死亡率 SE的病死率的報道差異很大，曾有50%的報道，但最新的研究證實多為8-32%，并且有隨著年齡的增加而增高的趨勢，兒童SE的病死率可低于5-6%，成人波動于10-25%。18 診斷患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值19 SE的治療 治療原則：盡快中止發(fā)作：控制行為發(fā)作，還要制止腦電活動的發(fā)作。一般驚厥持續(xù)5 min以上時就要考慮靜脈注射(最適給藥途徑)強有力的抗癲癇藥物；盡量避免大量使

6、用影響意識的藥物；20 SE的治療維持生命體征：應在神經(jīng)科監(jiān)護病房內(nèi)加強呼吸循環(huán)功能監(jiān)護，防止水電解質(zhì)代謝、酸堿代謝紊亂。監(jiān)測生命征；采取措施積極治療原發(fā)病，防止合并癥。 預防復發(fā)21 SE的治療一般措施10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評價22 SE的治療一般治療 ：保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、ADEs血藥濃度監(jiān)測等。 23 SE的治療藥物治療 理想的抗SE藥物應有以下

7、特點：可靜脈給藥；可迅速進入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作; 無難以接受的不良反應，在腦內(nèi)存在足夠長的時間，可防止再次發(fā)作?？筍E藥物都應靜脈給藥，難以靜脈給藥者如新生兒和兒童，可以用地西泮直腸內(nèi)給藥，處理SE時，不應胃腸內(nèi)給藥，因為吸收不穩(wěn)定，血藥濃度可能波動較大。24 SE的治療藥物的選擇應基于特定的癲癇持續(xù)狀態(tài)類型和藥代動力學特點。有人將抗SE藥物分為4線：第一線為苯二氮卓類或苯妥英鈉；第二線為苯巴比妥；第三線為副醛或利多卡因；第四線為異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉或其他全身麻醉藥。 25 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射1020mg，注射速度25mg/min，可于15分

8、鐘后重復給藥。 作用維持時間短，可采取以下措施防止復發(fā)： 首劑靜脈注射控制發(fā)作后，繼以地西泮維持靜點，100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。 26 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 地西泮靜脈注射后，加用苯妥英鈉靜脈注射，或苯巴米妥鈉靜脈注射（無靜脈制劑時肌肉注射），繼之給予維持量； 首劑靜脈注射地西泮后，根據(jù)發(fā)作類型給予鼻飼卡馬西平、丙戊酸鈉、妥泰等藥物，或給予10%水和氯醛灌腸。27 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療氯羥安定（勞拉西泮）：脂溶性較小，半衰期是地西泮的1/2，但其抗SE的有效作用時間卻更長，可達12小時以上，且抗癲癇作用比地西泮強5倍，副作用較地西泮小，在歐洲

9、廣泛用于處理早期SE，被認為是最理想的抗SE一線藥物，國內(nèi)尚缺乏經(jīng)驗。28 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度2mg/min，于1015分鐘后按相同劑量重復給藥；仍無效，需采取其他措施。12小時內(nèi)用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的安全性與劑量尚未確定，對于18歲以下的患者不推薦靜脈使用本藥。29 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療氯硝西泮，作用迅速、廣譜、療效優(yōu)于地西泮，小兒每次0.02-0.06mg/kg靜脈注射，不超過0.1mg/分，也可用0.1mg/kg灌腸；本藥對心臟及呼吸的抑制作用較強，且有肌肉松弛、呼吸道分泌物增多等副作用，應用時應注意。30 10分鐘內(nèi)終止

10、發(fā)作的治療苯妥英鈉：用苯二氮卓類，SE不能控制，或控制后估計還有再發(fā)作的可能，可應用苯妥英鈉，有效性為41-90%。成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。優(yōu)點是持續(xù)時間長（12-24小時），不影響意識，不抑制呼吸。31 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療缺點是給藥速度慢，靜脈注射速度過快易致房室傳導阻滯、低血壓、心動過緩、心跳驟停，因此須注意監(jiān)測心電及血壓。磷苯妥英：是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應用劑量相等。水溶性，局部刺激小。32 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療苯巴比妥：起效慢（20-30分鐘），

11、持續(xù)時間較長（12-24小時），成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要時6小時重復1次。極量每次250mg，每日500mg。 可引起呼吸抑制、低血壓，如已經(jīng)應用安定，則呼吸抑制的風險；靜脈注射應選用較粗的靜脈，以免導致血栓形成，應避免藥物外滲或注入動脈內(nèi)，外滲可引起組織的化學性損傷，注入動脈可致局部動脈痙攣、劇痛甚至脂端壞疽。33 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。 非鎮(zhèn)靜性藥物，很少影響意識。無血壓和呼吸抑制。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。利多卡因：主要

12、用于安定靜脈注射無效者，用量24mg/kg，加入10%葡萄糖內(nèi)，以50mg/(kg.h)的速度靜脈滴注。心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用。34 超過10分鐘終止發(fā)作的治療請?？漆t(yī)生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療可酌情選用下列藥物： 咪達唑侖：先按體重予首劑咪達唑侖015 02 mgkg靜脈推注，再以1ug(kg.min)的速度應用輸液泵持續(xù)靜脈泵入。如發(fā)作未得到控制則每15 min遞增1ug( kg.min)直至最大量為25ug( kg.min) ，驚厥完全控制后維持2448h，再逐漸以同樣速度遞減直至停藥。35 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 咪達唑侖半衰期(T )短，為12 h，

13、一般2 min始起效，最長可靜脈應用12 天，有少數(shù)患者停藥后出現(xiàn)驚厥反跳，故停藥應緩慢。 阿米妥鈉（戊巴比妥鈉）：初始劑量5-15mg/kg，肌肉注射或稀釋后（0.1g溶于10ml葡萄糖溶液中）緩慢靜脈注射，每分鐘不超過100mg，然后以0.5-5mg/kg維持。36 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 異丙酚（propof）：1mg/kg，每3-5分鐘重復1-2mg/kg最大量10mg/kg，維持1-0mg/kg/h； 作用機制：1、直接或間接抑制NMDA受體，減輕細胞內(nèi)鈣超載：直接或間接抑制NMDA受體，通過慢鈣通道調(diào)節(jié)Ca內(nèi)流，抑制細胞內(nèi)ca超載減輕神經(jīng)細胞損傷；37 超過10分鐘終止發(fā)作的治

14、療2、直接興奮GABA受體：通過直接興奮GABA受體，作用于GABA受體上的特異性結(jié)合位點產(chǎn)生抑制作用；3、調(diào)節(jié)Na通道：對Na通道的抑制作用可能是其抗癲癇發(fā)作的主要機制之一。丙泊酚長時間大劑量輸注可能產(chǎn)生的最嚴重的 并發(fā)癥是“異丙酚輸注綜合征(PIS)”，其主要特征為：嚴重的代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、難治性心衰及高脂血癥等38 超過10分鐘終止發(fā)作的治療硫噴妥鈉：每次10-20mg/kg，配成2.5%的溶液肌肉注射，或緩慢靜脈給藥，2-4mg/kg。氯胺酮:100 mg緩慢靜脈推注，可反復用藥，也可配合安定等藥物使用。 作用機制:氯胺酮系快速非巴比妥類麻醉藥，其抗癲癇作用可能

15、由于氯胺酮作用于丘腦，阻斷和抑制了興奮從丘腦反饋到皮質(zhì)原發(fā)灶和大腦其他部位之故。39 超過10分鐘終止發(fā)作的治療萬可松:負荷劑量為按體重0.1mgkg靜脈注射，維持劑量為0.040.06mg(kgh)靜脈注射微泵維持，同時呼吸機輔助呼吸。萬可松在SE控制后可漸減量至2周停用，改為常規(guī)口服抗癲癇藥物。 高選擇性非去極化型神經(jīng)肌肉阻斷劑，通過與乙酰膽堿競爭神經(jīng)軸突后膜運動終板上的膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿對運動終板膜所起的去極化作用，以緩解骨骼肌痙攣。40 超過10分鐘終止發(fā)作的治療臨床使用時起效快，時效較短，恢復迅速，作用強，蓄積作用很小，代謝不依賴于肝臟，代謝產(chǎn)物生物活性低；其排泄不依賴腎臟，對

16、機體內(nèi)環(huán)境影響小。41 超過10分鐘終止發(fā)作的治療腦電圖監(jiān)測：對于昏迷或使用麻醉劑的患者，進行腦電圖監(jiān)測有助于是否須繼續(xù)靜脈給藥。顱內(nèi)壓監(jiān)測：42 維持治療控制發(fā)作后，應立即應用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥43 病因治療確定病因進行原發(fā)病治療44 治療中的評價多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時，不應延遲治療；如患者臨床發(fā)作活動停止，意識恢復，不需腦電圖監(jiān)測；如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未迅速恢復，應做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動是否停止45 全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范 明