肺栓塞的護(hù)理查房頭頸腫瘤科

1、肺栓塞的護(hù)理查房頭頸腫瘤科267 內(nèi)容摘要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施肺栓塞的預(yù)防案例：患者裴以華，男，48歲，學(xué)歷初中，因“肺腺癌綜合治療6月余，復(fù)發(fā)后再治半月余”于收入我科。患者訴有咳嗽，胸悶。查體：KPS80%，生命體征穩(wěn)定，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。CT胸部：肺動(dòng)脈血管成像 ：左肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及分支栓塞；右側(cè)肺門不規(guī)則軟組織密度影，右肺上葉支氣管閉塞，對(duì)比前片（2016.10.25)病變明顯增大；右肺斑片影，少許感染灶可能，縱膈淋巴結(jié)增多，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為主；心包少量積液?；颊咂鸩∫詠?lái)劇烈咳嗽，SPO2 82%

2、，吸氧的情況下87%，有胸悶、胸痛、呼吸費(fèi)力的情況，大小便正常，否認(rèn)乙肝、肺結(jié)核等傳染性疾病。檢查：1.血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目：凝血酶原時(shí)間秒(11.5-14.5) ,D-D二聚體定量16.33ug/ml(0.5),纖維蛋白原降解產(chǎn)物（）2.胸部CT：肺動(dòng)脈血管成像 左肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及分支內(nèi)見(jiàn)充盈缺損，右側(cè)肺門不規(guī)則軟組織密度影，右肺上葉支氣管閉塞，右肺斑片影3.彩超腹部大血管及外周血管肺栓塞的相關(guān)知識(shí)（一）相關(guān)知識(shí)（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查（四）診斷及治療要點(diǎn)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合

3、征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見(jiàn)的PE類型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。相關(guān)知識(shí)病因血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷。現(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。引起血栓的

4、危險(xiǎn)因素1、高危因素：骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷 2、中危因素：關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等 3、低危因素：臥床3天/長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘汽車或飛機(jī)旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張 臨床表現(xiàn)肺栓塞的癥狀和體征并沒(méi)有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。1.呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。

5、3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到2030 ml。5.休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)度通氣等。輔助檢查1.血漿D-D二聚體測(cè)定2.胸部螺旋CT檢查3.超聲檢查4.靜脈血栓診斷技術(shù)5.心電圖6.胸部X線檢查7.血?dú)夥治?.磁共振(MRI)9.放射性核素顯像灌注掃描10.肺動(dòng)脈造影治療急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通

6、，同時(shí)防止進(jìn)展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同時(shí)糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科治療難以奏效時(shí)選擇介入治療或外科治療。1.一般治療除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對(duì)近期作過(guò)外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過(guò)敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝治療輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。（希弗全、克賽）267 低分子肝素鈉的

7、注射技術(shù)1、留置氣泡技術(shù)：低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。2、腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。 3、腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。 4、拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過(guò)大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血

8、。267針對(duì)這個(gè)患者你們覺(jué)得有哪些護(hù)理診斷及護(hù)理措施？2671、氣體交換受損（1）盡量平躺于床上，不要下床活動(dòng)；（2）氧氣持續(xù)吸入，必要時(shí)用面罩給氧；（3）遵醫(yī)囑服用止咳藥，減少咳嗽；（4）囑患者心態(tài)平和，避免情緒激動(dòng)；（5）保持病房空氣清新。2672、活動(dòng)無(wú)耐力（1）患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理；（2） 24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者所需；（3）加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，多食用高蛋白、高熱量的食物。2673、疼痛（1）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥；（2）告訴病人學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)歌、聊天。2674、恐懼和焦慮（1）為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴；（2）向患

9、者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適；（3）指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境；（4）介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；（5）經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰。2675、知識(shí)缺乏（1）評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況；（2）向病人解釋病因及愈后情況；（3）向病人解釋藥物作用及副作用；（4）指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；（5）飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入；（6）抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。2676

10、、潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。 267 重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)；2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量；3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治觯?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損；4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。267出血 1、密切觀察出血征象：皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等；2、觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等；3、抗凝治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測(cè)定INR。267再栓塞 1、患者需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周；2、有效制動(dòng)；3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。267急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案4-6L/min