排尿功能障礙

1、排尿功能障礙一一病因及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及原因一、尿頻正常成人膀胱容量約400ml,白天排尿4-5次，夜間0-1次。排尿次數(shù)增多者，一般認為白天多于6 次，夜間多于2次，或24小時多于8次，則謂之尿頻。尿頻的原因：任何引起膀胱容量縮小的病變， 均可引起尿頻，歸納如下。 膀胱功能性容量縮小引起的尿頻因膀胱炎癥、激惹、反射亢進等因素引起或誘發(fā)而發(fā)生尿頻， 麻醉后膀胱可達正常容量，去除病因或消除誘因后，尿頻也隨之消失。（1）膀胱疾病 特異性炎癥、非特異性炎癥、結(jié)石、腫瘤、異物等。（2） 膀胱鄰近組織、器官病變前列腺炎、盆腔炎、低位闌尾炎、盆腔腫瘤、妊娠子宮壓迫等。（3） 尿道疾病炎癥、狹窄、結(jié)石、腫瘤

2、、異物、憩室、尿道肉阜、尿道綜合征、尿道黏膜脫 垂等。（4） 膀胱活動亢進（overactive bladder）各種原因引起的不穩(wěn)定膀胱、低順應性膀胱及逼 尿肌無抑制收縮等。（5） 心理行為及排尿習慣異常 這類患者多有緊張、焦慮、多疑心理，其癥狀的發(fā)生或發(fā)展與 精神刺激和心理狀態(tài)有明顯的關系。不正常的排尿習慣常表現(xiàn)為自覺和不自覺的“提醒排尿”，即平 常所見的越緊張尿頻越明顯。 膀胱器質(zhì)性容量縮小引起的尿頻因逼尿肌器質(zhì)性損害所致的膀胱容量縮小所致的尿頻，此類情 況在麻醉后膀胱容量也不能增加。如結(jié)核性膀胱攣縮、放射性膀胱炎、浸潤性膀胱癌、膀胱大部切除后、 逼尿肌極度增生收縮亢進引起的逼尿肌肥厚等

3、。 膀胱有效容量縮小引起的尿頻因殘余尿占據(jù)了膀胱有效容量，致膀胱不能排空而引起的尿頻， 此時膀胱絕對容量正常甚至大于正常。多發(fā)生于膀胱以下尿路梗阻性病變，最典型的是良性前列腺增生， 其他疾病可見于前列腺腫瘤、膀胱頸梗阻、后尿道瓣膜、精阜肥大、尿道狹窄等，神經(jīng)原性膀胱尿道功能 障礙，特別是有逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)者。此外，尿頻還可發(fā)生于尿量增多的情況下，如正常情況下的大量飲水、病理情況下的多尿（糧尿病、 尿崩癥、原發(fā)性醛固酮癥、服用利尿劑、腎硬化、腎功能衰竭的多尿期等），排尿次數(shù)均增多。但這種由 于多尿而引起的尿頻，不屬于排尿功能障礙的范疇，因為此時膀胱容量正常，排尿活動的兩個周期一一儲 尿期和

4、排尿期一一尿動力學無異常改變，只是因為尿量增多而使排尿活動周期加快而巳。因此，上述情況在臨床上稱之為多尿更為貼切。根據(jù)每日和每次尿量，較易區(qū)別多尿和尿頻，后者特征性變化為每日尿量正常，每次尿量減少。根據(jù) 膀胱實際容量可區(qū)別小容量膀胱和膀胱尿意容量減少，后者的膀胱實際容量正常或增大或在采用特殊處理 （如麻醉）后膀胱容量正常。根據(jù)殘余尿可區(qū)別膀胱有效容量不足和膀胱敏感性增加，后者一般無殘余尿。在泌尿外科臨床，膀胱敏感性增加所致的尿頻最為常見（圖61-1）。尿次增多j Ig每日和每次尿量；多尿尿頻小膀胱V膀胱實際容量f尿意容量V有效容量*殘余尿量;膀胱感覺過敏圖61-1尿次增加的鑒別診斷二、尿 急排

5、尿迫不急待謂之尿急。尿急多伴有嚴重尿意急迫甚至出現(xiàn)尿液自動外溢，則稱之為急迫性尿失禁。尿急可伴有或不伴有排尿疼痛。具有尿急、尿頻癥狀，伴有或不伴有急迫性尿失禁、恥骨上區(qū)疼痛或壓迫感、尿線無力等癥狀，稱之為尿急-尿頻癥狀群（urgency-frequency syndrome）尿急的發(fā)生機制及原因是：1膀胱、尿道的神經(jīng)末梢受到嚴重刺激，傳導到脊髓排尿中樞，其興奮性超過了脊髓上排尿中樞的抑制作用。其最常見的原因是膀胱（特別是膀胱三角區(qū)）及后尿道炎癥、結(jié)石、 異物等；2脊髓上排尿中樞對脊髓排尿中樞的抑制作用減弱，膀胱出現(xiàn)無抑制收縮或不穩(wěn)定膀胱。其最常 見的原因是慢性腦衰竭（衰老、老年性癡呆）、腦血管

6、疾?。B內(nèi)出血、腦梗死、腦血栓等）、帕金森病、顱內(nèi)腫瘤等；3膀胱以下部位的尿路梗阻，引起逼尿肌肥厚或激惹，出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱。其最常見原因是良 性前列腺增生。此外，某此尿急病例并無確切病因，多發(fā)于女性，可能與精神因素有關，轉(zhuǎn)移其關注“尿 急”的注意力，尿急癥狀即可消失。三、尿失禁尿液不受主觀意志控制而由尿道溢出，謂之尿失禁，屬儲尿期功能異常。尿失禁的尿動力學本質(zhì) 從尿動力學的角度看，在儲尿期內(nèi)，當膀胱內(nèi)壓力大于尿道壓，尿 道關閉壓成為負值，失去尿道關閉壓正值之平衡時，即發(fā)生尿失禁，因此，尿失禁的尿動力學原因可 為膀胱壓過高、尿道壓過低、膀胱高壓合并尿道低壓三大類。尿失禁的尿動力學原因(1)儲尿期膀

7、胱高壓的原因 主動性壓力升高儲尿期出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)的逼尿肌收縮，使膀胱壓力升高。見于各種不穩(wěn)定膀胱、 骶髓排尿中樞以上運動神經(jīng)原病變和膀胱炎癥、結(jié)石、腫瘤等造成的膀胱感覺過敏等。 被動性壓力升高儲尿期膀胱容量增加使膀胱容量升高，這種壓力升高并非來自逼尿肌的收縮，而是尿液容積作用于膀胱的結(jié)果。各種攣縮膀胱、低順應性膀胱及各種病變引起的急、慢性尿潴留等， 均可造成被動性壓力升高。 傳入性壓力升高如咳嗽、大笑、噴嚏等使腹壓升高，壓力傳入膀胱；增大的子宮、腹內(nèi)包塊、 立位時臟器下移壓迫膀胱等，使膀胱在外力的作用下壓力升高。(2)儲尿期尿道壓力低的原因膀胱頸、尿道外括約肌功能不全、膀胱頸及尿道周圍支托組織

8、功能不全、尿道黏膜墊功能不全及尿道的順應性異常等。尿失禁的分類尚無一種公認為合理的，既能反映病因，又能指導治療便于臨床使用的方法。(1)國際尿控協(xié)會(international continence society,ICS)分類 第一次標準化名詞定義(1975) 和第四次標準化名詞定義(1979 )以尿動力學變化特征為主要依據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和病因分類如下。 急迫性尿失禁(urge incontinence,UI)有強烈的尿意，有控制排尿的意識但又不能控制，尿 液自尿道溢出，謂之腎迫性尿失禁。急迫性尿失禁又依據(jù)其原因，分為運動急迫性尿失禁(motor urgeincontinence,MUI)及

9、感覺急迫性尿失禁(sensory urge incontinence,SUI)兩類，前者可見于不穩(wěn)定膀 胱。因此，各種能引起不穩(wěn)定膀胱的原因，均可能發(fā)生運動急迫性尿失禁。后者原發(fā)于膀胱感覺過敏，因 此，膀胱炎癥、激惹、刺激，均可能發(fā)生感覺急迫性尿失禁。 真性壓力性尿失禁(genuine stress incontinence,GSI)腹壓突然升高(咳嗽、運動等)時 發(fā)生的不自主尿液溢出，此時并無逼尿肌收縮或膀胱張力增加，謂之真性壓力性尿失禁。真性壓力性尿失 禁的直接原因是尿道關閉功能不全。發(fā)生尿道關閉功能不全的原因復雜，部分病人找不到明確原因，膀胱 和尿道周圍支托組織功能不全是主要原因。混合型

10、壓力性/急迫性尿失禁(mixed stress/urge incontinence,MSUI)此型尿失禁是指同時有壓力性和急迫性尿失禁的原因、臨床表現(xiàn)和尿動力學表現(xiàn)。有時單純依據(jù)臨床表現(xiàn)難以確診，診斷必須 依靠尿動力學檢查。充溢性尿失禁(outflow incontinence)因逼尿肌收縮功能減弱或無收縮功能，大量尿液積聚于過 度膨脹的膀胱內(nèi)，膀胱內(nèi)壓超過了最大尿道壓，尿流自過度充盈的膀胱內(nèi)不斷地經(jīng)尿道自動溢出，謂之充 溢性尿失禁。發(fā)生原因可歸納為以下三類：各種下尿路梗阻性疾病的晚期，梗阻性逼尿肌完全失代償； 神經(jīng)原性膀胱功能障礙；其他原因引起的膀胱逼尿肌麻痹。 不穩(wěn)定尿道(unstable

11、 urethra)據(jù)ICS第4次名詞標準的定義(1979)，在儲尿期無逼尿肌 收縮，尿道壓自發(fā)性或誘發(fā)性下降伴有尿液自尿道口溢出者，謖之不穩(wěn)定尿道。尿道壓下降的幅度應在15cmH2p以上。不穩(wěn)定尿道由Uhomsten(1977)首先報道，但至今有關其研究報告并不太多，僅見于女性，病因不十分清楚，可能與控制尿道的陰部神經(jīng)核或盆神經(jīng)病變有關。診斷有賴于尿動力學檢查。 完全性尿道關閉功能不全(completely incompetent of urethral closure mechanisn)既入 將其稱為“括約肌缺損性尿失禁”。在整個儲尿期內(nèi)呈完全性尿失禁狀態(tài)，而膀胱壓未升高，謂之完全性 尿道

12、關閉功能不全。病因為尿道括約肌缺失或嚴重損害：先天性尿道括約肌缺損；括約肌嚴重損傷， 如醫(yī)源性損傷(前列腺根治術后、開放性或經(jīng)尿道前列腺切除術后、盆腔臟器根治性切除術后、嚴重的膀 胱頸及后尿道外傷后；冰凍尿道(frozen urethral):廣泛損傷(男性后尿道、女性近端尿道)、尿道 多次手術等，使尿道及其周圍組織纖維化，成為一纖維化管道，此時即便有尿道括約肌收縮也不能使僵硬 的尿道關閉而發(fā)生尿失禁。 反射性尿失禁(reflex incontinence)由于脊髓排尿中樞的反射亢進引起逼尿肌收縮或尿道 括約肌松弛而發(fā)生的尿失禁，謂之反射性尿失禁。尿失禁發(fā)生時，病人既無排尿的欲望，也無排尿的感

13、覺。 病因多為脊髓上神經(jīng)元的損害及病變。(2)按尿失禁的來源器官分類ICS分類在區(qū)別尿失禁的原因上存在著明顯的不足，如壓力性尿失禁的原因上存在著明顯的不足，如壓力性尿失禁依據(jù)有腹壓增加、出現(xiàn)尿失禁的臨床表現(xiàn)即可成立診斷， 但壓力性尿失禁的產(chǎn)生原因則可有尿道關閉不全引起和非尿道原因引起甚至有混合原因者，其中非尿道原 因中最常見者為逼尿肌不穩(wěn)定。以尿失禁來源器官的分類方法依據(jù)尿失禁的流體力學特征，以引起尿失禁 的器官進行分類： 膀胱源性尿失禁即因膀胱壓力增加引起的尿失禁，尿道關閉功能正?；蚩哼M。如逼尿肌不穩(wěn)定、 逼尿肌反射亢進、低順應性膀胱。包括急迫性尿失禁、反射性尿失禁，及某些充溢性尿失禁等。

14、尿道源性尿失禁即因尿道關閉功能不全所致的尿失禁，膀胱壓力正常。如各種原因引起的尿道 括約肌功能不全、尿道周圍支托組織功能不全、冰凍尿道、不穩(wěn)定尿道等。根據(jù)尿道尿液控制能力損害的 程度不同可表現(xiàn)為偶然發(fā)生的壓力性尿失禁到完全性尿失禁。在女性真性壓力性尿失禁（FGSI）中由于括 約肌本身因素和尿道周圍支托組織不全引起者不僅在病因上不同，在治療選擇上也有較大差別，因此根據(jù) 尿動力學檢查和膀胱尿道造影結(jié)果將其分為i、ii、iii型和II /m型。一般I和ii型主要因膀胱尿道周圍支 托組織功能不全引起，而iii型主要由于尿道固有括約功能不全引起，ii/m型可能為混合型。見表61-1和 表 61-2。表6

15、1-1女性真性壓力性尿失禁依據(jù)膀胱尿道造影和最大尿道關閉壓的分類膀胱尿道后角尿道傾斜角報大尿道關閉壓1型消失 20cm IljO11型消失45凸 20伊1頃）hi型正常45 !20aniLO|型1型1型/E11型60 四、排尿困難排尿困難是指排尿時用力，排尿等待，尿線斷續(xù)，尿線變細、無力，尿線分叉等一系列癥狀。其最客 觀的標準是尿流率降低，即單位時間內(nèi)的排尿量減少。從流體力學看，排尿困難的原因分為排尿動力不足、 尿道阻力過大或此兩者的不同組合。1 .逼尿肌收縮無力神經(jīng)原性逼尿肌收縮無力、原發(fā)性逼尿肌收縮無力或繼發(fā)性逼尿肌收縮無力。膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO ） 發(fā)生BOO最典型的病例是良性前列腺增 生。其他如前列腺癌、慢性前列腺炎、膀胱頸攣縮等。良性前列腺增生引起的BOO,既有增大的前列腺造 成的機械性梗阻，也有因a -受體興奮性升高造成的動力性梗阻。尿道梗阻 能導致尿道管腔狹窄的病變均可引起尿道梗阻。尿道壁的病變有尿道狹窄、尿道腫瘤; 尿道腔內(nèi)病變有尿道結(jié)石、尿道異物；尿道周圍組織器官病變有尿道旁腫瘤陰道前壁囊腫、子宮頸肌瘤等。 逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)逼尿肌-括約肌協(xié)同失