我院抗菌藥物管理及存在問(wèn)題課件

1、我院抗菌藥物管理及存在問(wèn)題藥劑科林玳 抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锕芾淼闹匾约艾F(xiàn)狀抗菌藥物不合理使用是全球性問(wèn)題。2011年，WHO首屆合理用藥大會(huì)在北京舉行。當(dāng)年的世界衛(wèi)生日主題：抵御耐藥菌今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用。我國(guó)不合理使用抗菌藥物尤為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在：指征掌握不嚴(yán)；使用劑量過(guò)大；停藥不夠及時(shí)；聯(lián)合用藥過(guò)多；?？咕幬锱R床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了從無(wú)序到嚴(yán)格監(jiān)管1. 2009年 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知2.

2、 2011年 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用與項(xiàng)整治活勱方案3. 2012年 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法4. 2012年 2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案5. 2013年 2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案6. 2014年 做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知2015年？醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)日常管理工作感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、臨床藥學(xué)、微生物室等科室負(fù)責(zé)對(duì)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。醫(yī)院每年對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲

3、得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)本院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方調(diào)配權(quán)。醫(yī)院將門(mén)診患者靜脈輸注比例、使用抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、I類(lèi)切口預(yù)防抗菌藥物使用率、抗菌藥物應(yīng)用金額比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度納入績(jī)效考核指標(biāo)體系，按月進(jìn)行考核抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理一：非限制使用級(jí):經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物二：限制使用級(jí):經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物三：特殊使用級(jí):具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的

4、抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。舟山醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)使用目錄分類(lèi)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類(lèi)青霉素鈉芐星青霉素廣譜青霉素美洛西林阿洛西林磺芐西林青霉素類(lèi)+酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸美洛西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦第一代頭孢菌素類(lèi)頭孢唑啉頭孢硫脒頭孢拉定頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素類(lèi)頭孢呋辛（酯）頭孢替安頭孢克洛頭孢丙烯第三（四）代頭孢菌素類(lèi)頭孢噻肟頭孢唑肟頭孢曲松頭孢地尼頭孢克肟頭孢哌酮/舒巴坦頭霉素頭孢美唑頭孢米諾碳青霉烯類(lèi)比阿培南美羅培南亞胺培南/西司他丁分類(lèi)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)其他-內(nèi)

5、酰胺類(lèi)氨曲南大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）克拉霉素林可酰胺類(lèi)克林霉素氨基糖苷類(lèi)慶大霉素奈替米星阿米卡星依替米星異帕米星四環(huán)素類(lèi)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星莫西沙星糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素咪唑衍生物甲硝唑奧硝唑其他抗菌藥物磷霉素(氨丁三醇)利奈唑胺抗真菌藥氟康唑（口服）氟康唑（注射）伏立康唑（注射）伊曲康唑（口服膠囊）伏立康唑（口服）卡泊芬凈嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌

6、藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)（三線(xiàn)）抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家名單張永奎 張國(guó)強(qiáng) 孫偉方 丁賢君 樂(lè)涵波林鳴國(guó) 李光輝 丁永志 徐方明 杜文杰裴繼強(qiáng) 唐維國(guó) 梁金榮 楊序春 陳士良鄧杰 李世波 李略 郗建偉 張偉忠金錫尊 蔣峰 趙嘉懿 陳臘因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，使用前應(yīng)請(qǐng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員進(jìn)行網(wǎng)上會(huì)診。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證。24小時(shí)建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)

7、細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其抗菌藥物處方權(quán)6-12個(gè)月：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）

8、開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)院取消其藥物調(diào)劑資格6-12個(gè)月。存在問(wèn)題門(mén)診患者抗菌藥物處方人次比例=(門(mén)診患者就診使用抗菌藥物處方人次/門(mén)診患者就診使用藥物處方人次)100%= 23.52%20%（0分應(yīng)20%）急診患者抗菌藥物處方人次比例=(急診患者就診使用抗菌藥物處方人次/急診患者就診使用藥物處方人次)100%=46.6%40%（0應(yīng)40%）存在問(wèn)題門(mén)診患者抗菌藥物靜脈使用人次占比 =(門(mén)診患者靜脈使用抗菌藥物就診人次/門(mén)診患者同期使用抗菌藥物就診人次)100%=3

9、6.7%25% （0分應(yīng)5%）急診患者抗菌藥物靜脈使用人次占比 =(急診患者靜脈使用抗菌藥物就診人次/急診患者同期使用抗菌藥物就診人次)100%=68.6%65% （2分共10分應(yīng)50%）存在問(wèn)題原則上不需預(yù)防使用抗菌藥物的清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例：(原則上不需預(yù)防使用抗菌藥物的I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物例次/原則上不需預(yù)防使用抗菌藥物的I類(lèi)切口手術(shù)例次)100%=10.9%10%（3分應(yīng)5%） 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理比例（24小時(shí)）(I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間24小時(shí)例次/ I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物例次)100%=12.5%（0分） 類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物

10、，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。 給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。今年改為0.51小時(shí)下列清潔手術(shù)（I類(lèi)切口手術(shù)）不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（包括術(shù)前、術(shù)后）、 如果特殊情況需使用，請(qǐng)務(wù)必在病程錄上具體分析記錄預(yù)防用藥的客觀原因或術(shù)后治療的明確依據(jù)、病程記錄作為監(jiān)察，考評(píng)的重要依據(jù)；，病程記錄作為督查、考評(píng)的主要依據(jù)。普外科（甲狀腺。乳腺、大隱靜脈、無(wú)補(bǔ)片疝修補(bǔ)手術(shù)、其他小手術(shù)）腫瘤外科（甲

11、狀腺、乳腺手術(shù)）骨科（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)的取骨板、無(wú)假體植入手術(shù)等）婦科（開(kāi)腹子宮肌瘤挖除等）泌尿外科（經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除以及部分低風(fēng)險(xiǎn)1類(lèi)切口手術(shù)）耳鼻喉科（鼻、鼻竇、扁桃體切除、耳部清潔手術(shù)等）口腔外科（經(jīng)皮膚切口的低風(fēng)險(xiǎn)1類(lèi)切口手術(shù)）整形科（體表皮膚軟組織手術(shù)）胸外科（縱膈手術(shù)，包括胸腺瘤等）眼科（注：不全身預(yù)防使用抗菌藥物）神經(jīng)外科（腦血管介入手術(shù)等）心內(nèi)科（心血管介入手術(shù)，不包括起搏器植入）抗菌藥物適應(yīng)癥1.清潔手術(shù)（I類(lèi)秋口手術(shù)）手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥，無(wú)損傷，也不涉及呼吸道，消化道等人體與外界相遇的器僅在下列情況是可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng) （2小時(shí)）、污染機(jī)

12、會(huì)增加；(2)手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)等；(3)義務(wù)植入手術(shù)，如人工心心瓣膜植入、心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；(4)高齡(70歲)、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫系統(tǒng)缺陷等高危人群。2.潔污手術(shù)（2類(lèi)切口手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)（如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)等）以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（3類(lèi)切口手術(shù)）胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)已造成術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需應(yīng)用抗菌藥物。手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢

13、菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑或頭霉素單用 乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素,頭霉素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑，或頭霉素單用 結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑,或頭霉素單用 肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星,有復(fù)雜性尿路感染

14、史者可選頭霉素 一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑，或頭霉素單用 剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注： 1. 類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲

15、氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。存在問(wèn)題2015.12015.22015.32015.42015.5住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（單位：DDD/100人天50.8454.8947.0443.4941.99要求40如何降低使用強(qiáng)度適應(yīng)癥 療程劑量聯(lián)合用藥用法用量存在問(wèn)題注射用頭孢美唑鈉成人，每日12克（效價(jià)），分2次靜脈注射或靜脈滴注。難治性或嚴(yán)重感染，可隨癥狀將每日量成人增至4克（效價(jià)）、小兒增至150毫克（效價(jià)）/公斤體重，分24次給藥。 注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉用量:成人每次2.5g或5g（即哌拉西林2g或4g，舒巴坦0.5g或1g），每12小時(shí)一次。嚴(yán)重或難治性感染，每次2.5g或5g(即哌拉西林2g或4g，舒巴坦0.5g或1g)，每8小時(shí)一次。腎功能不全者酌情調(diào)整劑量。 注射用頭孢硫脒靜脈注射：一次2g，一日24次，小兒按體重一日50100mg/kg，分24次給藥。臨用前加滅菌注射用水或氯化鈉注射液適量溶解，再用生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml稀釋。藥液宜現(xiàn)用現(xiàn)配，配制后不宜久置。注射用阿莫西林克拉維酸鉀 靜脈注射或靜脈滴注。成人 一次1.2g，一日2次，嚴(yán)重感染一次1.2g