異位妊娠的超聲診斷課件

1、異位妊娠的超聲診斷異位妊娠的超聲診斷女性內(nèi)生殖器模式圖輸卵管各切面模式圖生命開始的旅程14日17日19-20日超聲檢查早期妊娠聲像學(xué)基礎(chǔ)正常早孕期在子宮超聲可觀察到的胚胎各解剖結(jié)構(gòu)，先后順序為: 妊娠囊、雙環(huán)征、卵黃囊、胚芽、胎心搏動。葉狀絨毛膜羊膜囊卵黃囊胚外體腔超聲檢查早期妊娠聲像學(xué)基礎(chǔ)妊娠囊超聲表現(xiàn)中央為暗區(qū)絨毛腔，強回聲壁由正在發(fā)育的絨毛與鄰近的蛻膜組成形成特征性的雙絨毛環(huán)征超聲檢查早期妊娠聲像學(xué)基礎(chǔ)卵黃囊超聲是妊娠囊內(nèi)超聲第一個發(fā)現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)，胚胎學(xué)稱之繼發(fā)性卵黃囊，正常卵黃囊呈球形，囊壁薄呈細(xì)線狀強回聲，中央為無回聲透聲好，最大不超過5-6mm，孕7周時卵黃囊最大，平均內(nèi)徑5mm，

2、后逐步縮小，卵黃囊功能受損導(dǎo)致卵黃囊過小或不顯示，羊膜囊發(fā)育不良導(dǎo)致卵黃囊過大或持續(xù)存在。超聲顯示卵黃囊過大10mm過小3mm提示妊娠發(fā)育不良超聲檢查早期妊娠聲像圖意義超聲表現(xiàn)妊娠齡意義注意點孕囊4W2D提示宮內(nèi)妊娠有時可能時假胚囊雙環(huán)征5W提示宮內(nèi)妊娠1/3的宮外孕、2/3的流產(chǎn)也能見到卵黃囊5W確定宮內(nèi)妊娠孕囊20mm，未見YS則預(yù)后不良胚芽6W宮內(nèi)妊娠孕囊25mm，未見FP則預(yù)后不良胎心6W確定為活胎見胎心仍有3-7流產(chǎn)可能超聲檢查早期妊娠真假妊囊的區(qū)別宮外孕時子宮內(nèi)膜有蛻膜反應(yīng)，亦可有積血，在10%-20%的患者中可有假孕囊樣改變。真正的孕囊一般偏子宮中央種植假胎囊常位于宮腔中央.超聲

3、檢查早期妊娠內(nèi)膜變化宮外孕時子宮內(nèi)膜隨著時間的延長變薄。而宮內(nèi)早早孕子宮內(nèi)膜是隨著時間的延長增厚。厚度1. 0 cm 多為宮外孕厚度 1. 5 cm 多為宮內(nèi)早孕超聲檢查早期妊娠診斷要點 1、子宮增大，飽滿 2、出現(xiàn)蛻膜內(nèi)征(IDS) 3、宮腔內(nèi)妊娠囊（GS） 4、出現(xiàn)胎芽 5、原始心管搏動 6、可見卵黃囊（YS） 7、雙蛻膜征（DDS） 8、顯示胎盤 9、出現(xiàn)妊娠黃體早孕妊娠盲區(qū)超聲檢查后既不能肯定宮內(nèi)妊娠，也不能排除宮外妊娠，這些病人中多數(shù)孕周介于46周，有人稱這段時期為“妊娠盲區(qū)”處于這段時期超聲不能識別和作出妊娠診斷。停經(jīng)46周超聲宮內(nèi)未見孕囊、妊娠試驗陽性、血hCG 750Miu/m

4、l、有停經(jīng)、腹痛、陰道流血者，應(yīng)高度懷疑異位妊娠，異位妊娠超聲診斷婦產(chǎn)科最常見急腹癥之一。孕婦孕早（中）期死亡的主要原因。近年發(fā)病率上升。1：67322上升至1：5693。病死率下降。急救醫(yī)療體系完善，診斷技術(shù)進步。引起了婦產(chǎn)科實踐的巨大化。陰超+HCG檢查，是目前最準(zhǔn)確診斷異位妊娠首選方法之一。定義及發(fā)生部位異位妊娠：“受精卵在子宮體腔以外著床” 定義及發(fā)生部位異位妊娠與習(xí)稱宮外孕有區(qū)別（間質(zhì)部、宮頸、殘角）定義及發(fā)生部位78%25%輸卵管妊娠最常見（95%）異位妊娠的病因慢性輸卵管炎癥輸卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原體輸卵管周圍炎流產(chǎn)、產(chǎn)后感染結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎輸卵管功能異常 內(nèi)分泌、輸卵管及其

5、他盆腔手術(shù) 輸卵管妊娠 輸卵管整形 絕育術(shù)異位妊娠的病因輸卵管發(fā)育不良或畸形盆腔腫瘤子宮肌瘤、卵巢腫瘤異位妊娠的病因子宮內(nèi)膜異位癥 避孕失敗 宮內(nèi)節(jié)育器、避孕藥輔助生育技術(shù)受精卵游走異位妊娠病理生理變化子宮 宮體: 稍大 內(nèi)膜: 蛻膜化 增生期改變 Arias-Stella反應(yīng) 分泌期改變腺體高度增生，呈鋸齒狀腺細(xì)胞胞漿高度分泌呈空泡狀細(xì)胞核濃染，參差不齊異位妊娠病理生理變化著床于粘膜皺襞間 向管壁穿破 破裂種植在粘膜皺襞內(nèi) 向管腔破裂 流產(chǎn)輸卵管異位妊娠病理生理變化812W流產(chǎn)6W破裂繼發(fā)腹腔妊娠、陳舊性宮外孕輸卵管由于缺乏完整的蛻膜，孕卵植入后絨毛直接植入管壁肌層，孕卵發(fā)育到一定階段，可發(fā)

6、生以下情況。臨床表現(xiàn) 1. 停經(jīng)史：70-80% ，一般1-2個月 2. 腹痛： 隱痛、酸脹、撕裂痛 肛門墜脹 肩胛放射痛 3. 陰道流血：不規(guī)則，可伴蛻膜管型或碎片 4. 暈厥與休克,陰道流血量不成比例 5. 腹部包塊癥狀臨床表現(xiàn)體征： 1. 一般情況： T、P、BP、貧血 休克2. 腹部檢查： 腹膜刺激征 移動性濁音 下腹壓痛包塊 3. 婦科檢查： 附件壓痛包塊 后穹窿飽滿觸痛 宮頸舉痛 子宮漂浮 子宮不對稱 診斷輔助檢查 1. 血、尿HCG檢查（80100%） 2. 超聲檢查 3. 陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）或剖腹探查 5. 子宮內(nèi)膜病理檢查 異位妊娠最容易診斷

7、 異位妊娠最不易診斷異位妊娠超聲診斷確定妊娠？宮內(nèi)？異位？發(fā)生部位輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn)特殊類型異位妊娠診斷與鑒別診斷超聲檢查方法經(jīng)腹檢查： 適當(dāng)充盈膀胱，仰臥位，充分暴露下腹部至恥骨聯(lián)合上緣處，探頭置于下腹部作縱向、斜向、橫向掃查，了解腹盆腔有無積液，測量積液量，了解子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮腔有無假孕囊、卵巢情況、附件區(qū)有無異常包塊。超聲檢查方法經(jīng)陰道檢查： 檢查前將探頭外套避孕套，以防交叉感染，膀胱內(nèi)可保留少量尿液以利于明確子宮位置?；颊叱Ｒ?guī)取膀胱截石位，將陰道探頭緩慢置于陰道內(nèi)口直至宮頸外口處或陰道穹窿處掃查。輸卵管聲像圖表現(xiàn)子宮正常或稍大，宮腔內(nèi)未見妊囊，子宮內(nèi)膜增厚雙卵巢正常大附件區(qū)可見

8、包塊、妊囊型、包塊型包塊動靜脈血流動脈呈低阻血流，盆腔可見液性暗區(qū)輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn)妊囊型宮外孕輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn)妊囊型宮外孕輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn)動脈滋養(yǎng)血流輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn)包塊型宮外孕輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn)宮外孕破裂出血宮頸妊娠 宮頸妊娠是指受精卵種植在組織學(xué)內(nèi)口水平以下的宮頸管內(nèi)，并在該處生長發(fā)育的異位妊娠，約占所有異位妊娠的，屬于異位妊娠中較罕見且危險的類型由于宮頸黏膜下以纖維結(jié)締組織為主，發(fā)生流產(chǎn)時，宮頸收縮力差、血竇不易關(guān)閉，表現(xiàn)為無痛性大出血，常規(guī)縮宮素治療無效，導(dǎo)致危及生命。宮頸妊娠聲像圖表現(xiàn)子宮體正常大小， 宮腔內(nèi)膜稍厚；宮頸管內(nèi)可見變形的胎囊；宮頸明顯大于宮體；子宮內(nèi)口

9、關(guān)閉，胚胎不超過內(nèi)口；可見妊娠囊周邊較環(huán)狀血流信號。 宮頸妊娠聲像圖表現(xiàn)注意宮頸妊娠與不全流產(chǎn)鑒別宮頸妊娠聲像圖表現(xiàn)宮頸管內(nèi)混合性回聲子宮切口瘢痕妊娠 切口妊娠是一種相對罕見的異位妊娠，是指胚胎大部分或全部著床于子宮切口處，患者有胎盤疾病、異位妊娠病史、多次剖宮產(chǎn)史的患者發(fā)生切口妊娠的風(fēng)險明顯增加，但確切的發(fā)生機制尚不清楚，切口妊娠發(fā)病率相對較低，病情兇險，可導(dǎo)致子宮破裂大出血。子宮切口瘢痕妊娠聲像圖表現(xiàn)子宮略增大，宮腔宮頸管內(nèi)未見妊娠組織妊囊或混合性回聲包塊位于子宮峽部前壁瘢痕處妊囊與膀胱壁間子宮肌壁菲薄CDFI包塊內(nèi)可見豐富的滋養(yǎng)血流信號。宮腔線與宮頸管回聲相延續(xù)。聲像圖可分為孕囊型、無回

10、聲型和混合回聲型子宮切口瘢痕妊娠聲像圖表現(xiàn)孕囊型 子宮切口瘢痕妊娠聲像圖表現(xiàn)混合包塊型 子宮切口瘢痕妊娠聲像圖表現(xiàn)混合包塊型 宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠 目前國內(nèi)外文獻對子宮角妊娠發(fā)生部位的認(rèn)定略有不同，國外文獻將子宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠歸為一類，文獻報道的子宮角妊娠發(fā)生率僅占異位妊娠的 2% 4%。輸卵管間質(zhì)部妊娠,由于此處管腔周圍有子宮肌層包繞,當(dāng)胎兒發(fā)育到34個月時才發(fā)生破裂.因此處血管豐富,一旦破裂,能發(fā)生大量內(nèi)出血,可危及生命。宮角、間質(zhì)部妊娠聲像圖表現(xiàn)子宮增大，一側(cè)宮角有不同程度的膨出內(nèi)及妊囊回聲宮角妊娠可見妊娠囊或妊娠包塊與子宮內(nèi)膜相延續(xù)間質(zhì)部妊娠妊囊內(nèi)側(cè)邊緣與宮內(nèi)膜不相連，距離

11、2-7 mm宮角妊娠聲像圖宮角妊娠間質(zhì)部妊娠聲像圖間質(zhì)部妊娠胚囊型間質(zhì)部妊娠聲像圖間質(zhì)部妊娠妊囊型間質(zhì)部妊娠血流CDFI顯示彩環(huán)征PW低阻宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠預(yù)后間質(zhì)部妊娠與宮角部妊娠二者在臨床治療及預(yù)后方面截然不同。宮角妊娠；胚胎漸向?qū)m腔內(nèi)發(fā)育且正常,可至自然分娩,但分娩后常遇有時胎盤滯留在子宮角部擴張形成的憩室內(nèi),須做胎盤人工剝離術(shù);早期宮角妊娠可行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù),可刮出少量絨毛,但很難刮凈。間質(zhì)部妊娠隨著胚胎逐漸長大向外擴展,雖然管腔周圍有較薄的肌肉組織包繞,破裂發(fā)生較遲,其唯一的治療方式是手術(shù)切除患處。二者早期的鑒別診斷對臨床工作有著重要的指導(dǎo)意義。宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠鑒別要點超聲鑒

12、別要點1.妊娠囊是否與內(nèi)膜延續(xù)，延續(xù)宮角妊娠，否則間質(zhì)部妊娠2.妊娠囊周圍是否有完整的肌層包繞，有則宮角部妊娠，否 則間質(zhì)部妊娠。3.間質(zhì)部妊娠，孕囊周圍肌層較薄，通常0.5cm， 內(nèi)緣不與宮內(nèi)膜延續(xù)，宮角妊娠與宮內(nèi)膜相延續(xù)。殘角子宮妊娠 殘角子宮是一種女性生殖系統(tǒng)的先天性畸形，殘角子宮妊娠是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的一種異位妊娠，發(fā)生率極低，約占妊娠的 1/10 萬，殘角子宮因肌層發(fā)育不良， 多不能支撐妊娠至足月，大多在孕 1420 周時發(fā)生子宮破裂，危及孕婦的生命，所以及早診斷相當(dāng)重要。 目前術(shù)前診斷主要依賴超聲檢查，殘角子宮妊娠 在胚胎發(fā)育期間，子宮是由一對縱形副中腎管的中段經(jīng)發(fā)育合

13、并而構(gòu)成的。 如果在胚胎發(fā)育過程中，副中腎管中段融合不良，一側(cè)副中腎管發(fā)育功能正常形成單角子宮，另一側(cè)副中腎管發(fā)育不全而形成一個無峽部無宮頸的殘角子宮。殘角子宮分型一般分為三種類型： 型殘角子宮宮腔與正常宮腔相通，型與正常宮腔不通，型殘角子宮無宮腔，型最多見 殘角子宮妊娠聲像圖表現(xiàn)宮旁可見正常的妊娠囊和胚胎回聲，妊娠囊周圍顯示較厚的肌性組織，相對獨立。殘角子宮與子宮之間有稍強的間隔回聲，其下方無宮頸相連。如果周邊能夠發(fā)現(xiàn)肌壁回聲，則應(yīng)考慮為子宮殘角妊娠。殘角子宮妊娠聲像圖殘角子宮妊娠13W殘角子宮妊娠殘角子宮妊娠殘角子宮妊娠聲像圖超聲診斷殘角子宮妊娠要點孕期超聲檢查時顯示宮頸與妊娠宮體的關(guān)系應(yīng)

14、成為常規(guī),確定宮頸內(nèi)口是否連接于妊娠宮體,如不相通,確立診斷。孕周較大時,發(fā)育側(cè)子宮往往會誤診為宮頸,殘角子宮妊娠羊膜囊下緣位置高觀察羊膜囊外肌層情況,肌層菲薄應(yīng)考慮殘角子宮妊娠遇中孕期腹痛伴有腹腔積液休克表現(xiàn)時，一定不能忽視殘角子宮妊娠破裂可能腹腔妊娠腹腔妊娠 腹腔妊娠是一種罕見的異位妊娠，是指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠。最近研究其發(fā)生率約為 1/15000，對母嬰生命危險極大，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以后者為多見。腹腔妊娠臨床特征 持續(xù)腹痛、胎動疼痛、體重下降、異常胎位、宮頸位置上移、陰道流血，腹腔內(nèi)可捫及包塊等。腹腔妊娠聲像圖表現(xiàn)腹腔妊娠超聲圖像主要表現(xiàn)為：1.子宮大小正?；?/p>

15、增大，宮腔內(nèi)未見妊娠囊、胎兒等。2.子宮外可見妊娠囊、胎兒、胎盤等。3.胎盤輪廓不清。腹腔妊娠聲像圖表現(xiàn)腹腔胎兒回聲腹腔妊娠聲像圖表現(xiàn)脾下緣妊囊回聲腹腔妊娠聲像圖表現(xiàn)腹腔妊娠動態(tài)圖超聲診斷腹腔妊娠注意要點首先識別子宮 。探查宮腔是決定子宮位置所在的一個重要線索。探查時應(yīng)找出宮頸，循其蹤跡，則可查出子宮。識別胎頭及胎體。一旦在子宮腔外發(fā)現(xiàn)胎兒及其附屬物，則腹腔妊娠診斷可以確立。識別胎盤。胎盤在腹腔中，不如在子宮腔內(nèi)那樣清晰可見，因胎盤落入腹腔可與附件、盆腔臟器及腸管粘連。應(yīng)用彩色多普勒觀察胎兒及其附屬物情況異位妊娠與宮內(nèi)早期妊娠診斷思路1.確定妊娠位置首先檢查的部位是子宮，如子宮內(nèi)未顯示妊娠，附

16、件妊娠的可能性增加宮內(nèi)無妊娠囊也可能是完全性流產(chǎn)或非常早的宮內(nèi)妊娠，此時血清 -hCG 異常增高常提示異位妊娠的存在。異位妊娠與宮內(nèi)早期妊娠診斷思路2.識別真假妊娠囊， 妊娠囊是超聲最早觀察到的妊娠標(biāo)志，識別真假妊娠囊對確定宮內(nèi)還是宮外妊娠尤為重要。當(dāng)患者有停經(jīng)史、尿妊娠試驗陽性，超聲顯示子宮內(nèi)僅有一無回聲區(qū)時，應(yīng)與異位妊娠的假妊娠囊進行鑒別，真妊娠囊位于子宮內(nèi)膜層，假妊娠囊位于宮腔正中，真妊娠囊呈圓形或橢圓形，假妊娠囊與宮腔形態(tài)一致。異位妊娠與宮內(nèi)早期妊娠診斷思路3.建立診斷時間概念； 早期異位妊娠破裂多發(fā)生在6-8周，中期12-20周4.超聲參照血清 -HCG 測定 異位妊娠HCG值較宮內(nèi)

17、早孕低。血 -HCG 陽性標(biāo)準(zhǔn)為血 -hCG 750mIU / ml，倍增時間延長2:4，或不增反降。（宮內(nèi)妊娠血 -hCG: 1000 100 000 mIU/ml）異位妊娠與宮內(nèi)早期妊娠診斷思路5.精細(xì)掃查辨認(rèn)變形妊囊不典型異位妊娠，80% 患者表現(xiàn)為空妊娠囊、混合型包塊，常找不到卵黃囊與胎心搏動，在包塊中仔細(xì)辨認(rèn)變形的雙環(huán)征或不規(guī)則強回聲壁。異位妊娠與宮內(nèi)早期妊娠診斷思路6.經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像檢查將更有助于診斷。因不論異位妊娠是否破裂，均可顯示妊娠囊周圍豐富的血流信號呈彩環(huán)狀或包塊內(nèi)血流豐富區(qū); 頻譜多普勒顯示類滋養(yǎng)層周圍動脈血流流速曲線呈低阻力型可作為特異性診斷依據(jù)。異位妊娠與宮

18、內(nèi)早期妊娠診斷思路7.超聲診斷早孕盲區(qū)處置 宮內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)異常者，建議血清 -HCG檢查。短期隨訪”囑家屬陪同。8.排查中孕期異位妊娠 常規(guī)掃查宮頸與宮體的關(guān)系。重視腹痛、腹腔積液孕婦檢查，警惕孕中期異位妊娠破裂。異位妊娠與其它疾病的鑒別診斷黃體破裂1.誘因：外傷、間接外因、炎癥。2.發(fā)生時間：黃體期3.癥狀、體征：腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，較宮外孕輕。4.實驗室檢查：hCG(-),WBC正常。5.治療：觀察、手術(shù) 異位妊娠與其它疾病的鑒別診斷附件腫塊扭轉(zhuǎn)1.病史：盆腔內(nèi)包塊史2.癥狀、體征：盆腔內(nèi)包塊邊界清楚3.實驗室檢查：hCG(-)4.超聲檢查：子宮一側(cè)有卵巢腫塊5.治療：手術(shù)異位妊娠與其它疾病的

19、鑒別診斷出血性輸卵管炎1.病因：陰道宮頸細(xì)菌上行感染所致。2.誘發(fā)因素：宮內(nèi)操作（近期內(nèi)）史3.病理改變：炎癥改變。單側(cè)或雙側(cè)。 4.癥狀、體征：癥狀較宮外孕輕些。腹腔內(nèi)出血較少。5.實驗室檢查：hCG(-),WBC6.治療：藥物、手術(shù)異位妊娠與其它疾病的鑒別診斷急性闌尾炎1.病因闌、尾腔阻塞細(xì)菌侵入闌尾壁是發(fā)病的主要原因2.癥狀、體征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，闌尾點壓痛3.實驗室檢查：hCG(-),WBC4.治療：保守、手術(shù)異位妊娠期待療法指標(biāo)期待療法 疼痛輕微（無臨床癥狀）。 無腹腔內(nèi)出血或輸卵管破裂證據(jù)（子宮直腸窩積液少于100 ml） 附件包塊3cm。 -hCG逐漸降低。（1000IU/l） 有隨診條件。應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、測量-