提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期療效課件

1、提高下肢ASO腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科李曉強(qiáng) 介入技術(shù)進(jìn)步及新器材、新技術(shù)的推廣，腔內(nèi)技術(shù)可治療更多復(fù)雜病變: 長(zhǎng)段閉塞、膝下小動(dòng)脈病變等 大量復(fù)發(fā)病例已經(jīng)出現(xiàn)，復(fù)發(fā)病例造影，血栓支架08,5,12,術(shù)前MRA左股淺開口處閉塞08，5，15，支架置入遠(yuǎn)端流出道好09，2，復(fù)發(fā)造影支架內(nèi)狹窄、血栓復(fù)發(fā)病例08,7 MRA,術(shù)前7,27,支架置入流出道術(shù)后9月復(fù)發(fā)，造影支架內(nèi)、遠(yuǎn)端狹窄流出道 這些復(fù)發(fā)病例，產(chǎn)生重要影響： 病人：懷疑：技術(shù)、病治不好 醫(yī)生：心理負(fù)擔(dān)，今后的治療如何？ 國(guó)內(nèi)外的中遠(yuǎn)期療效：國(guó)外TASC C D, 二年：32-52%。三年19-56%。國(guó)內(nèi)TASC

2、 C,D 二年：31-65%。三年21-47.6%如何提高腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效成為血管外科醫(yī)生必須面對(duì)的問題。一、影響腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期療效的因素1. 病變的部位、長(zhǎng)度、性質(zhì)： a. 病變部位：重要影響:髂股腘動(dòng)脈 髂：3年一期通暢率76-83%，同搭橋， b. TASC分型：TASC A型B型C型D型， TASCII分型：綜合以往經(jīng)驗(yàn)，建議對(duì) A、B和部分C型 采取腔內(nèi)治療，D型病變采取手術(shù)治療 盡管如此：D型已經(jīng)廣泛采用腔內(nèi)治療 c. 程度：狹窄較閉塞性病變有較高的遠(yuǎn)期通暢率。 Tseti：髂動(dòng)脈狹窄：5年一期通暢率64%92%， 髂動(dòng)脈閉塞：5年一期通暢率48%85%。 2. 流出道及血流動(dòng)力學(xué)

3、影響： TASC分型僅強(qiáng)調(diào)病變的解剖因素，未強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)遠(yuǎn)期通暢率的影響。流出道差，遠(yuǎn)期通暢率不高。3 .腔內(nèi)治療方式（PTA/支架）： PTA后再狹窄：彈性回縮、斑塊破裂、夾層。 解決：血管內(nèi)支架。 髂動(dòng)脈支架：多中心：5年，一期通暢率90%，PTA僅為68% 股腘動(dòng)脈支架：是否可以提高遠(yuǎn)期通暢率存在爭(zhēng)議 近年有大量的相關(guān)報(bào)告：結(jié)果不一 TASC：支架后股腘動(dòng)脈1年一期通暢率67%，3年58%， 并不優(yōu)于單純PTA。 支架后再狹窄的原因：內(nèi)膜增生、血栓， 支架斷裂也會(huì)影響腔內(nèi)治療后的遠(yuǎn)期療效 4. 全身情況：長(zhǎng)期預(yù)后：除患肢外，取決于對(duì)心腦血管事件危險(xiǎn)因素的控制。每年5%有癥狀的PAD：

4、心血管事件（心梗腦卒中）死亡控制危險(xiǎn)因素方面:PAD患者明顯低于冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的患者：抗高血壓藥使用PAD為92%，CAD 97%；降血脂治療PAD70%，CAD81%；抗血小板藥物PAD82%，CAD86%；血管外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視及加強(qiáng)對(duì)這方面治療。二、如何提高腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期療效1.治療方法的改進(jìn)：雜交手術(shù)或?qū)Ч苋芩夹g(shù)部分TASCC、D型病例或慢性下肢缺血癥狀最近加重：ASO繼發(fā)血栓形成的患者，手術(shù)方式：股動(dòng)脈切開取栓、導(dǎo)管溶栓?？墒归L(zhǎng)段病變變?yōu)槎潭尾∽?，減少支架的長(zhǎng)度和數(shù)量增加腔內(nèi)治療成功的機(jī)會(huì)，獲得較好的遠(yuǎn)期通暢率。2. 腔內(nèi)新技術(shù)：如斑塊切除系統(tǒng)（SilverHawk）、低溫冷凍

5、治療（Cryoplasty）、藥物洗脫支架和球囊（Drug-Eluting Balloons and Stents）。 SilverHawk如何切除斑塊不使用球囊擴(kuò)張 避免氣壓傷和血管彈性回縮內(nèi)腔平滑 減少支架的放置SilverHawk 長(zhǎng)段病變臨床研究回顧病例數(shù)量臨床研究結(jié)果McKinsey2751年62.2% 的一期通暢率89.7% 的救肢率Zeller841年一期通暢率：原發(fā)病變84% 再狹窄病變和支架內(nèi)再狹窄病變54%Keeling601年一期通暢率61.7%救肢率86.2% Sarac731年通暢率為43% ，救肢率為75% Kandzari69手術(shù)成功率為99%，6個(gè)月救肢率為 8

6、2% TALON6011年80%無TLR 98% 手術(shù)成功率，5% 并發(fā)癥率DEFINITIVE LE520跛行患者6個(gè)月一期通暢率為 91.6%CLI患者6個(gè)月救肢率為95.4%藥物涂層球囊已經(jīng)成為治療股腘動(dòng)脈病變最令人振奮的技術(shù)之一：THUNDER、 FENPAC試驗(yàn)2008年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表前瞻、隨機(jī)、多中心研究THUNDER試驗(yàn)：紫杉醇-碘劑涂層球囊（48例）與普通球囊（54例）：6月，24月,降低管腔損失：內(nèi)膜厚度0.4 VS 1.7mm, p0.001 0.41 vs 1.82mm, p0.001二維再狹窄率： 17 VS 44% 19 VS 55% FENPAC試驗(yàn)：藥物同前

7、，兩組共87例,觀察時(shí)間：6月，24月。結(jié)果：與上述試驗(yàn)相似，管腔損失率顯示相似的降低再狹窄率也同樣減少結(jié)論DEB球囊通過顯著抑制內(nèi)皮增生，達(dá)到顯著改善血管的再狹窄和目標(biāo)血管重建的效果。達(dá)到降低支架使用率的程度藥物涂層外周支架Zilver紫杉醇藥物洗脫支架：COOK公司PTX全球注冊(cè)研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)794例患者，480例對(duì)照結(jié)果：12月隨訪已經(jīng)完成98.4%支架未斷裂，89%病變無需二次干預(yù)，二次干預(yù)率降低54%，3. 控制發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)因素：a.戒煙:吸煙是決定PAD進(jìn)展和預(yù)后最重要因素。戒煙：改善跛行癥狀，提高通暢率持續(xù)吸煙：移植物失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，b.控制高血壓:合并冠脈疾病的

8、PAD，采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑和受體阻斷劑可增加預(yù)期壽命，ACE抑制劑可降低PAD患者25%的心血管事件發(fā)生率及死亡率。雖然缺少抑制腎素血管緊張素對(duì)腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢率資料，但ACC/AHA推薦ACE抑制劑用于所有動(dòng)脈硬化性血管疾病患者?？刂颇繕?biāo)130/80mmHg。 c.降脂治療：他汀類， ASO患者即使血脂正常也應(yīng)進(jìn)行降脂治療， 降低PAD患者心血管方面死亡率，降低圍手術(shù)期死亡率，降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，改善間跛患者癥狀及抑制進(jìn)展。 d.控制血糖 糖尿病患者嚴(yán)重肢體缺血腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效明顯差于非糖尿病患者。 所以：從根本上提高腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期療效的方法是針對(duì)動(dòng)脈硬化病因的治療4 .規(guī)范的后續(xù)治療及隨訪： 密切隨訪和早期干預(yù)。 長(zhǎng)期規(guī)范的抗血小板治療。 抗血小板藥物降低PAD患者心血管病的死亡率，減少再狹窄及提高通暢率所有PAD患者均需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物。阿司匹林：研究最多，每天75150mg，長(zhǎng)期服用。 提倡術(shù)后兩種抗血小板藥物聯(lián)用，如用氯吡格雷+阿司匹林或西洛他唑+阿司匹林，在冠脈支架術(shù)后取得了明顯的遠(yuǎn)期效果。 術(shù)后隨訪： 頻率