排卵障礙異常子宮出血課件

1、第十七章女性生殖內分泌疾病 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科 王志蓮 第三節(jié) 排卵障礙性異常子宮出血 子宮出血 子宮出血異常正常:21-35日2-8日，20-60ml月經(jīng)器質性功能性女性的月經(jīng)周期卵巢的周期：卵泡排卵白體黃體激素的周期： 雌 雌 雌 孕 孕內膜的周期：分泌期月經(jīng)期增殖期排卵障礙（Ovulatory dysfunction)月經(jīng)周期、經(jīng)期出血量異常 （-O）Abnormal uterine bleeding（）月經(jīng)頻率經(jīng)期出血量月經(jīng)規(guī)律性經(jīng)期長度異常子宮出血周期頻發(fā)：周期21d周期稀發(fā)：周期21d規(guī)律：月經(jīng)變化d不規(guī)律：月經(jīng)變化d閉經(jīng)： 月無月經(jīng)經(jīng)期延長： d經(jīng)量過短： d月經(jīng)過多：

2、80ml月經(jīng)過少： ml排卵障礙性異常子宮出血定義因稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起的異常子宮出血。 2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內分泌學組常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期；也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。子宮內膜不規(guī)則脫落所致的經(jīng)期延長是臨床常見的病變。排卵障礙性異常子宮出血（-O）-O-O無排卵型黃體功能不足青春期生育期絕經(jīng)過渡期卵泡發(fā)育不良排卵高峰分泌不足排卵峰后第脈沖缺陷一、無排卵性異常子宮出血（一）病因和病理生理青春期生育期絕經(jīng)過渡期H-P-O軸發(fā)育不成熟卵巢功能不斷衰退，對促性腺激素的反應性低下應激等干擾 持

3、續(xù)性無排卵內膜受單一雌激素刺激雌激素突破性出血雌激素撤退性出血子宮內膜出血的自限機制異常組織脆性增加血管結構及功能異常凝血及纖溶異常內膜脫落不完全致修復困難血管舒張因子異常（二）子宮內膜病理改變（二）子宮內膜病理改變一、無排卵性異常子宮出血子宮內膜增生癥增殖期子宮內膜萎縮型子宮內膜復雜型增生不典型增生單純型增生正常子宮內膜單純型增生特點：腺體數(shù)量增加，腺腔囊性擴大，大小不一。腺上皮為單層或假復層，細胞呈高柱狀，無異型性。間質也有增生，將腺體分開。發(fā)展為子宮內膜癌的幾率為1%。Proliferative phase and simple hyperplasia 復雜型增生特點：腺體增生明顯，擁擠

4、，結構復雜，腺體與腺體背靠背。腺上皮增生向腺腔內呈乳頭狀或向間質出芽樣生長。腺上皮細胞呈高柱狀，可見復層排列，但無細胞不典型性。腺體增生明顯，間質減少。3%可發(fā)展為子宮內膜癌。Complex hyperplasia不典型增生特點：腺體增生并有細胞不典型腺上皮細胞增生，層次增多，細胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加，核深染，見核分裂象。不典型增生不屬此范疇。增殖期子宮內膜特點子宮內膜與正常月經(jīng)周期的增生期內膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。萎縮型子宮內膜子宮內膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細胞，間質少而致密，膠原纖維較多。一、無排卵性異常

5、子宮出血（三）臨床表現(xiàn) 最常見：不規(guī)則陰道出血。特點：月經(jīng)周期紊亂；經(jīng)期長短不一、經(jīng)量時多時少，無腹痛。出血多可發(fā)生失血性休克和失血性貧血。（四）診斷1、病史：詳細了解異常子宮出血的類型，發(fā)病時間，病程經(jīng)過，出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過。注意：年齡、月經(jīng)史、婚育史、有無停經(jīng)史、避孕措施、激素類藥物使用史；血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、甲狀腺疾病等全身疾病。（四）診斷2、體格檢查：目的：排除生殖器及全身器質性病變全身檢查婦科檢查（四）診斷3、輔助檢查目的：進一步鑒別診斷，確定嚴重程度及是否存在合并癥（1）凝血功能檢查 （2）血常規(guī) （3)尿妊娠試驗或血HCG檢測（四）診斷3、輔助檢查(4)盆腔超聲（

6、5）基礎體溫測定（6）血清激素測定（7）宮頸細胞學檢查（8）子宮內膜取樣（四）診斷3、輔助檢查基礎體溫測定：確定有無排卵及黃體功能測定 單相型提示無排卵（四）診斷3、輔助檢查子宮內膜取樣1）診段性刮宮（ dilatation and curettage ，D & C ) 簡稱診刮目的：止血 明確子宮內膜病理診斷指征：年齡35歲，藥物治療無效， 或存在子宮內膜癌高危因素者。時機：經(jīng)前或月經(jīng)來潮6h內，不規(guī)則出血 或大出血時隨時。方法：分段 注意：搔刮到整個宮腔，并注意宮腔大小，形態(tài)，是否光滑等（四）診斷3、輔助檢查子宮內膜取樣2）子宮內膜活細胞學檢查使用子宮內膜細胞刷取內膜細胞進行病理學檢查。優(yōu)

7、點：創(chuàng)傷小。（四）診斷3、輔助檢查子宮內膜取樣3）子宮內膜活組織檢查使用Karman套管或小刮匙取內膜優(yōu)點：創(chuàng)傷小。（四）診斷3、輔助檢查（9）宮頸粘液結晶檢查：提示有無排卵。（10）宮腔鏡檢查 ：可在宮腔鏡直視下對病變區(qū)活檢， 診斷宮腔病變粘膜下子宮肌瘤（多發(fā)性）多發(fā)性子宮息肉孕物殘留（不全流產(chǎn)）刮宮后殘留子宮內膜碎片（五）鑒別診斷1.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥： 流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復舊不良、胎盤殘留、 胎盤息肉等。2.生殖道腫瘤： 良性：子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內膜異位癥等。 惡性：子宮內膜癌、葡萄胎、宮頸癌、絨癌等3.生殖道感染： 急、慢性子宮內膜炎、子宮肌炎4.生殖道損傷：如陰道裂

8、傷出血等5.性激素類藥物使用不當及宮內節(jié)育器或異物 引起的子宮不規(guī)則出血6.全身性疾病 如血液病、肝損害、甲亢、甲減等（六）治療治療原則： 無排卵異常子宮出血的一線治療是藥物治療。青春期及生育年齡功血：止血、調周； 有生育要求者促排卵；圍絕經(jīng)期功血：止血、調周、減少經(jīng)量、 預防癌變。 （六）治療治療方法一般性治療藥物治療止血調整月經(jīng)周期手術治療刮宮術子宮內膜切除術子宮切除術促排卵（六）治療治療一般性治療充分休息、加強營養(yǎng)、糾正貧血，改善全身情況；出血時間長者予抗生素預防感染； 予止血藥減少出血量。（六）治療治療藥物治療止血要求性激素8小時見效，24-48小時出血基本停止。若96小時以上不止血，

9、功血？聯(lián)合用藥青春期及生育年齡: 雌、孕激素聯(lián)合用藥圍絕經(jīng)期：雌、孕、雄激素聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥止血效果優(yōu)于單一用藥。一般性治療（六）治療治療藥物治療止血聯(lián)合用藥雌激素 大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生長,短期內修復創(chuàng)面而止血,適用于內源性雌激素不足者,適于于急性大出血時。一般性治療止血：雌激素“內膜修復”法雌激素補佳樂 2-4mg/q6-8h血止雌激素劑量遞減，每次減1/3，維持3天雌激素維持量補佳樂2-4mg/d孕激素貧血糾正止血減量維持撤血（六）治療治療藥物治療止血聯(lián)合用藥雌激素孕激素體內有一定水平的雌激素患者，使用孕激素使增生期或增生過長的子宮內膜轉化為分泌期，停藥后內膜脫落，出現(xiàn)撤藥性

10、出血，此種內膜脫落較徹底，故稱藥物性刮宮。 血止3天后每3天遞減1/3量直至維持量，用藥到血止后21天停藥一般性治療止血：孕激素內膜脫落法黃體酮 20mg/d X 3-5天，肌注微粉化黃體酮 200mg/d X 6-10天安宮黃體酮 8mg/d X 7-10天炔諾酮（婦康片） 5mg/d X 7-10天甲地孕酮（婦寧片） 8mg/d X 7-10天地屈孕酮（達芙通） 20mg/d X 7-10天囑：停藥后有撤血！（六）治療治療藥物治療止血聯(lián)合用藥雌激素孕激素雄激素具有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。單獨應用療效不佳，可與雌、孕激素合用。適于絕經(jīng)過渡期功

11、血 協(xié)助止血！一般性治療（六）治療治療藥物治療止血聯(lián)合用藥雌激素孕激素雄激素其他非甾體類抗炎藥和其他止血藥一般性治療輔助用藥 Coagulants ：Reptilase (立止血針劑) Antifibrinolytics (抗纖溶藥物) ： Aminomethylbenzoic acid (PAMBA)(氨甲苯酸/止血芳酸)， Epsilon aminocaproic acid (EACA)(氨基己酸)， Transamic acid (氨甲環(huán)酸/止血環(huán)酸/凝血酸) Traditional Chinese medicine： 云南白藥，痛血康膠囊（六）治療治療藥物治療止血一般性治療調整月經(jīng)周期

12、雌、孕激素序貫法雌、孕激素聯(lián)合法后半周期療法宮內孕激素釋放系統(tǒng)d1d5d21Withdrawal bleedingEP1）Sequential therapy with E and P (artificial cycle) (雌、孕激素序貫療法/人工周期) For adolescents/reproductive age women with low estrogen levelRegulating Bleeding Cycled11d1d5d21Withdrawal bleedingEP2） Combination therapy with E and P For patients at r

13、eproductive age who are having relatively higher level of estrogen, thick endometrium, and heavy withdrawal bleeding or perimenopausal women. E+P: contraceptive pillsRegulating Bleeding Cycled1d25Withdrawal bleedingPd16Regulating Bleeding Cycle 3） Progestogen for the second half cycle For women near

14、 menopause P: progesterone 20 mg/day, 5 days Medroxyprogesterone 10mg/day, 10 days（六）治療治療藥物治療止血一般性治療調整月經(jīng)周期雌、孕激素序貫法雌、孕激素聯(lián)合法后半周期療法宮內孕激素釋放系統(tǒng)宮腔內放置含孕酮或左炔諾酮的宮內節(jié)育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內膜，減少經(jīng)量。如曼月樂。常用于治療嚴重月經(jīng)過多。（六）治療治療藥物治療止血一般性治療調整月經(jīng)周期促排卵青春期不提倡適用于有生育要求者針對病因促排卵（六）治療治療藥物治療一般性治療手術治療刮宮術適于：急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素者（六）治療治療藥物治療

15、一般性治療手術治療刮宮術子宮內膜切除術經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期經(jīng)激素治療無效 且無生育要求的生育年齡子宮大小12孕周；宮腔深度12cm（六）治療治療藥物治療一般性治療手術治療刮宮術子宮內膜切除術子宮切除術二、黃體功能不足二、黃體功能不足Luteal phase defect, LPD雖有排卵，但黃體功能異常。黃體期孕激素分泌不足 黃體過早衰退導致子宮內膜分泌反應不良，從而引起月經(jīng)頻發(fā)。（一）發(fā)病機制足夠水平的FSH和LH、 LH/ FSH及卵巢對LH良好的反應是黃體健全發(fā)育的前提。黃體功能不足的因素LH排卵后低脈沖缺陷神經(jīng)內分泌調節(jié)紊亂卵泡期FSH缺乏卵泡發(fā)育緩慢E分泌減少對垂體及下丘腦反饋不足LH

16、排卵高峰分泌不足黃體發(fā)育不全P分泌減少顆粒細胞黃素化不良P分泌減少卵泡顆粒細胞數(shù)目、功能分化缺陷LH受體缺乏P分泌不足二、黃體功能不足2、病理分泌期子宮內膜腺體分泌不良內膜活檢示分泌反應落后2日3、臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)周期正常,但卵泡期長黃體期短不易受孕或孕早期流產(chǎn)二、黃體功能不足4、診斷病史:同臨床表現(xiàn)婦檢:無異?；A體溫雙相,但體溫升高維持時間11天子宮內膜活檢示分泌反應落后2日二、黃體功能不足二、黃體功能不足5、治療促進卵泡發(fā)育促進月經(jīng)中期LH峰的形成黃體功能刺激療法黃體功能替代療法合并高催乳素血癥（一）黃體功能不足5、治療促進卵泡發(fā)育卵泡期使用低劑量的雌激素氯米芬D5開始（

17、一）黃體功能不足5、治療促進卵泡發(fā)育促進月經(jīng)中期LH峰的形成黃體功能刺激療法黃體功能替代療法合并高催乳素血癥卵泡成熟時，絨促性素5000-10000U，肌注基礎體溫上升后,HCG1000-2000U,im qod排卵后,黃體酮 10mg, im qd*10-14 d溴隱亭2.5-5.0mg/日（附）子宮內膜不規(guī)則脫落 月經(jīng)周期中有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規(guī)則脫落。子宮內膜不規(guī)則脫落1、發(fā)病機制H-P-O軸功能紊亂溶黃機制失常黃體萎縮不全內膜持續(xù)受孕激素影響子宮內膜不規(guī)則脫落子宮內膜不規(guī)則脫落2、病理月經(jīng)第5-6天仍可見到呈分泌反應的內膜，混合型子宮內膜即 殘留的分泌期內膜 出血壞死組織 新增生的內膜3、臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達9-10日子宮內膜不規(guī)則脫落4、診斷臨床表現(xiàn)基礎體溫呈雙相，但下降緩慢。月經(jīng)第5-6天診刮示分泌反應的子宮內膜5、治療治療目的:調節(jié)HPO軸的反饋功能， 使黃體及時萎縮，內膜及時完整脫落。子宮內膜不規(guī)則脫落5、治療孕激素絨促性素安宮黃體酮10mg/d*10d 黃體酮10mg/d im*7-10用