感染性角膜炎

1、感染性角膜炎的診治(zhnzh)汕頭國際眼科(yn k)中心角膜眼表科共七十八頁角膜炎（Keratitis)概論(giln)角膜病病因(bngyn)及流行病學常見角膜?。焊腥?外傷 先天性異?；驙I養(yǎng)不良 腫瘤第二位致盲眼?。何覈壳敖悄げ∷碌拿づc低視力人數(shù) 大約二百余萬防治角膜?。悍烂すぷ饔兄匾饬x共七十八頁角膜(jiom)的解剖共七十八頁角膜結構(jigu)的新發(fā)現(xiàn)據國外媒體報道英國諾丁漢大學的研究人員發(fā)現(xiàn)人類眼球角膜上以前未知的一層，命名為Dualayer（杜瓦層）新發(fā)現(xiàn)的結構層位于角膜后的角膜基質層和后彈力層之間，約15微米厚，具較高的強韌度，能夠(nnggu)承受1.5到2個大氣壓。

2、 共七十八頁新研究發(fā)現(xiàn)角膜水腫和圓錐角膜的病理表現(xiàn)是由于角膜Dua層撕裂，致前房水壓入角膜所導致(dozh)。 角膜新結構層的發(fā)現(xiàn)使我們對包括角膜水腫、后彈力層突出、后彈力層營養(yǎng)不良在內的許多角膜疾病有了更深入的了解，并將顯著改善角膜移植手術的效果。 共七十八頁共七十八頁維持角膜(jiom)正常生理功能的相關因素角膜組織解剖結構眼附屬器的解剖和功能角膜緣干細胞功能淚膜的數(shù)量(shling)與質量角膜的神經反射全身情況共七十八頁角膜炎的病因(bngyn)）外源性：外傷，病原體感染）內源性：自身免疫性炎癥(ynzhng)：蠶蝕性角膜潰瘍 類風濕性關節(jié)炎致角結膜干燥全身病引起：小兒vit.A 缺乏致

3、角膜軟化，瘧疾致盤狀角膜炎， ）局部蔓延：結膜鞏膜虹膜睫狀體等炎癥波及共七十八頁角膜炎的分類(fn li)按致病原因分類感染性免疫性營養(yǎng)不良性神經麻痹(mb)性 暴露性角膜炎共七十八頁感染性角膜炎的種類(zhngli)根據(gnj)致病微生物的不同細分 細菌性 病毒性 真菌性 棘阿米巴性 衣原體性 結核性 混合性共七十八頁角膜炎的病理變化與轉歸病變過程(guchng)有共性，可分為四個階段（一）浸潤期 充血，滲出 局限性灰白色混濁灶（角膜浸潤） 刺激征，視力下降 經治療角膜可恢復透明 共七十八頁角膜(jiom)浸潤期共七十八頁壞死的角膜上皮和基質脫落形成角膜潰瘍角膜基質進行性溶解致后彈力層膨出

4、角膜穿孔（角膜瘺） 眼內炎眼球萎縮（失明）（三）潰瘍消退期予藥物治療和自身的免疫反應：抑制對角膜的侵襲，阻止了 基質膠原的進一步損害浸潤減輕、水腫(shuzhng)消退；缺損修復、新生血管長入 ；癥狀減輕（二）潰瘍(kuyng)形成期共七十八頁角膜(jiom)膿腫.前房積膿角膜潰瘍(kuyng).后彈力層膨出角膜潰瘍穿孔共七十八頁共七十八頁潰瘍區(qū)上皮再生(zishng)，前彈力層和基質缺損瘢痕組織修復厚度不等的疤痕:角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑角膜有穿破史粘連性角膜白斑（面積過大）繼發(fā)性青光眼角膜葡萄腫（四）愈合(yh)期共七十八頁角膜(jiom)云翳角膜(jiom)斑翳粘連性角膜白斑共七十八

5、頁角膜炎的病情(bngqng)發(fā)展與歸轉角膜炎的病情發(fā)展與歸轉治療損傷感染浸潤灶吸收壞死潰瘍愈合（角膜瘢痕）（云翳、斑翳、白斑）穿孔眼內炎失明繼發(fā)青光眼愈合（粘連性角膜白斑）角膜瘺高眼壓角膜葡萄腫共七十八頁角膜炎臨床表現(xiàn)癥狀）眼部疼痛）刺激癥狀（畏光、流淚、瞼痙攣）不同性 狀的分泌物 4）視力(shl)下降（與病灶部位有關）眼部體征）睫狀充血或混合性充血）角膜炎癥病灶改變 浸潤 潰瘍（組織缺損、熒光素著色） 角膜新生血管共七十八頁）虹膜睫狀體炎機制：毒性反應 病原體侵入眼內（真菌、病毒(bngd)好發(fā)） 臨床表現(xiàn)： 房水混濁（重者前房積膿） 瞳孔縮小或伴虹膜后粘連共七十八頁房水混濁、瞳孔縮小以

6、及虹膜后粘連提示(tsh)患眼發(fā)生了虹膜睫狀體炎并發(fā)癥共七十八頁角膜炎的診斷(zhndun)病史 角膜外傷史、角膜接觸鏡佩戴史、使用藥物史、既往史、全身(qun shn)情況 臨床表現(xiàn) 認真記錄各種體征、追蹤病情變化對于臨床診斷與治療方案的選擇很重要共七十八頁實驗室檢查(jinch)潰瘍組織刮片檢查行Gram和Giemsa染色有助 于早期病因學診斷同時進行細菌、真菌、棘阿米巴培養(yǎng)，可為 角膜感染性疾病選擇(xunz)合適的治療方案角膜共焦顯微鏡無創(chuàng)性檢查必要時進行角膜病變區(qū)組織活檢共七十八頁角膜炎的治療(zhlio)原則 消除誘因(yuyn)或病因 積極控制感染 促進病灶愈合 防止和治療并發(fā)癥

7、 減少瘢痕形成共七十八頁 細菌性角膜炎 (bacterial keratitis)共七十八頁細菌性角膜炎的危險(wixin)因素眼部干眼狀態(tài)角膜暴露(bol)大泡性角膜病變倒睫接觸鏡瞼緣炎外傷已有的角膜病污染的眼藥制劑全身 免疫抑制 糖尿病 風濕病 營養(yǎng)障礙 嚴重的燒傷 昏迷共七十八頁細菌性角膜炎的病因(bngyn)常見不常見表皮葡萄球菌奈瑟氏菌屬金黃色葡萄球菌摩拉克氏菌屬肺炎鏈球菌和其它類型鏈球菌屬 分支桿菌屬棒狀桿菌綠膿桿菌放線菌屬腸道桿菌(變形桿菌、大腸桿菌、沙雷氏菌）非芽胞形成厭氧菌屬共七十八頁細菌性角膜炎臨床(ln chun)特點. 發(fā)病急（損傷后24 48 小時）；. 眼部：刺激癥

8、狀：眼痛、視力障礙、畏光、流淚等，眼瞼水腫，結膜睫狀或混合性充血，角膜浸潤，伴較多膿性分泌物 潰瘍灶；反應性虹膜炎（房水混濁、重者前 房積膿、瞳孔縮小、虹膜后粘連）. 不同(b tn)菌屬、菌株表現(xiàn)不同(b tn)：共七十八頁革蘭氏陽性菌所致角膜(jiom)潰瘍圓形或橢圓(tuyun)性局灶性膿腫病灶伴有邊界明顯灰白基質浸潤共七十八頁革蘭陰性菌性（綠膿桿菌）角膜(jiom)潰瘍快速發(fā)展的角膜液化性壞死(hui s)、基質變薄、大量前房積膿共七十八頁綠膿桿菌(l nn n jn)性角膜潰瘍多見于角膜異物剔除術后，戴角膜接觸鏡角膜傷后 2 天發(fā)病角膜化膿灶發(fā)展迅猛（該菌產生蛋白分解酶），潰瘍侵潤灶

9、及分泌物略帶黃綠色，數(shù)天內波及全角膜穿孔(chunkng)，全眼球炎眼部反應嚴重（疼痛刺激癥狀重），球結膜水腫嚴重，低熱共七十八頁共七十八頁細菌性角膜炎治療(zhlio)藥物治療：抗生素治療：敏感抗生素滴眼液 頻點眼用藥步驟(bzhu)：視病情而定用藥擴散到鞏膜和/或眼內：結膜下注射、靜脈點滴共七十八頁G+首選頭孢霉素頭孢唑林； 其他：氟喹諾酮類、妥布霉素、慶大霉素、 新霉素、青霉素、鏈霉素等G- 首選氨基甙類妥布霉素； 其他： 0.1%多粘菌素B及粘菌素、鏈霉素、 慶大霉素、菌必治鏈球菌屬，淋球菌屬首選青霉素G；嚴重(ynzhng)的難治性細菌性角膜炎的二線藥 萬古霉素（能很好殺滅G+球菌）

10、。 共七十八頁其他(qt)藥物治療睫狀體麻痹(mb)劑 1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳非甾體類消炎藥 雙氯芬酸鈉眼水 普拉洛芬 眼水 普羅鈉克眼水膠原酶抑制劑 依地酸鈉、半胱胺酸、四環(huán)素 共七十八頁手術(shush)治療角膜清創(chuàng)術（1/3厚度(hud)）組織粘合劑（氰丙烯酸脂膠）結膜瓣遮蓋角膜移植共七十八頁真菌性角膜炎（fungal keratitis)共七十八頁真菌性角膜炎的臨床(ln chun)特征植物性損傷史，局部或全身長期應用抗菌藥、糖皮質激素病史自覺癥狀輕，病程緩慢24周角膜病灶特征:灰白色，欠光澤，外觀干燥而粗糙,潰瘍周圍形成免疫環(huán),可有“偽足”或“衛(wèi)星灶”,角膜后可出現(xiàn)灰白色“內皮斑

11、”，前房積膿粘稠真菌(zhnjn)穿透性強，易發(fā)生真菌(zhnjn)性眼內炎大量不典型病例需依靠實驗室檢查確診共七十八頁眼部常見(chn jin)致病真菌共七十八頁“苔蘚樣”、“牙膏狀”白色(bis)高起角膜面病灶共七十八頁偽足狀擴散灶“免疫(miny)環(huán)”，衛(wèi)星病灶共七十八頁病灶(bngzo)周圍溝狀凹陷共七十八頁鐮刀(lindo)菌引起的角膜潰瘍（特征性的干白色基質浸潤(jnrn)和羽狀邊緣）共七十八頁診斷(zhndun)角膜植物外傷史角膜病灶特點實驗室檢查 發(fā)現(xiàn)菌絲、孢子、酵母(jiom)狀菌體。 快速診斷：角膜刮片染色（檢出率2766%） 真菌培養(yǎng)分離 角膜組織活檢確診共焦顯微鏡檢查免

12、疫熒光染色，電鏡，PCR技術共七十八頁共七十八頁藥物(yow)治療局部使用抗真菌藥（起效后堅持用藥6周?。┒嘞╊悾?.25%二性霉素B 、5%那他霉素）一線(yxin)藥；咪唑類（酮康唑、0.5%咪康唑）嘧啶類（1%氟胞嘧啶）金褐酶素、氟康唑等也有良好療效常規(guī)用藥：氟胞嘧啶+氟康唑/二性霉素B 利福平+二性霉素B共七十八頁球結膜下注射： 二性霉素B 0.1mg/0.5ml(qdq.od) 咪康唑 510mg全身抗真菌藥： 口服(kuf)抗真菌藥：酮康唑，200 400mg/日 靜脈滴注咪康唑 103mg/(kg.d)，分二次共七十八頁手術(shush)治療病灶(bngzo)清創(chuàng)，結膜瓣遮蓋治療

13、性角膜移植（原則上行穿透性角膜移植） 適應癥：規(guī)范藥物治療不能控制；角膜穿孔 注意點： 先藥物削弱或消滅病原體 切除病灶要徹底 盡量保留晶體虹膜隔，以防向后段擴散共七十八頁真菌性角膜(jiom)潰瘍術前真菌性角膜(jiom)潰瘍術后共七十八頁單純(dnchn)皰疹病毒性角膜炎 (herpes simplex keratitis)共七十八頁臨床(ln chun)特點原發(fā)感染病史 型主要感染眼部、口腔、唇部 型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潛伏于神經節(jié)、角膜組織容易(rngy)復發(fā) 免疫力降低 、感冒發(fā)熱 應用皮質類固醇、免疫抑制劑 紫外線損傷共七十八頁原發(fā)性單皰病毒感染 發(fā)生于幼兒(yu r)發(fā)熱

14、、耳前淋巴結腫大唇部或皮膚皰疹急性濾泡性結膜炎假膜性結膜炎眼瞼皮膚皰疹點狀或樹枝狀角膜炎共七十八頁臨床表現(xiàn)成人幾乎都是復發(fā)型。三種臨床類型：1. 樹枝狀或地圖狀上皮性角膜炎 最初表現(xiàn)為樹枝狀斑點浸染，上皮脫落后呈樹枝狀表淺潰瘍，熒光素染色(rns)陽性，病灶邊緣玫瑰紅染色(rns)，病灶區(qū)角膜知覺減退。合并結膜炎時充血明顯。 自然療程13周。誤用皮質類固醇可演變成地圖狀潰瘍共七十八頁樹枝狀角膜炎角膜斑點浸染，上皮脫落后呈樹枝狀表淺潰瘍，熒光素染色(rns)陽性共七十八頁地圖(dt)狀角膜炎誤用皮質類固醇或病情加重潰瘍融合(rngh)為地圖狀共七十八頁2. 盤狀角膜炎 一般角膜上皮完整，角膜中央

15、基質出現(xiàn)盤狀水腫、增厚，后彈力層皺折，少許KP，自然療程2 6 個月 發(fā)病機理： 病毒抗原引起細胞免疫(miny)反應 病毒侵犯基質細胞或內皮細胞 偶可因單皰病毒小梁炎引起繼發(fā)青光眼共七十八頁角膜上皮完整，中央區(qū)基質呈盤狀水腫(shuzhng)一般不伴有炎性細胞浸潤共七十八頁3.壞死性角膜基質(j zh)炎 表現(xiàn)為壞死性或血管形成性皰疹性角膜基質炎；角膜嚴重浸潤、壞死，血管形成，瘢痕，變薄或穿孔。自然病程2 12 個月。共七十八頁壞死性角膜基質炎穿孔虹膜(hngm)脫出共七十八頁單皰病毒性角膜炎新分類(fn li)共七十八頁治療(zhlio)1. 局部： 0.1%皰疹凈,更昔洛韋 * 1%無環(huán)

16、鳥苷（阿昔洛韋） * 1%三氟胸腺嘧啶 * 0.05%環(huán)胞苷 （ * 3種藥基質(j zh)角膜炎療效好） 1%無環(huán)鳥苷+高濃度干擾素療效佳共七十八頁2 全身用藥： 口服無環(huán)鳥苷片，200mg（每天服5次）， 更昔洛韋注射液3 防治細菌或真菌的混合感染4 類固醇激素的使用(shyng)指征: 樹枝狀角膜炎、地圖狀角膜炎：禁用（擴散、穿孔） 盤狀角膜基質炎局部可使用激素，必須聯(lián)合抗病毒藥物控制病毒復制共七十八頁5 手術(shush)治療 穿孔 治療性穿透性角膜移植 后遺白斑 角膜移植共七十八頁細菌、真菌(zhnjn)和病毒性角膜炎的鑒別抗真菌有效抗病毒有效抗生素有效治療反應刮片可見菌絲分離可檢測

17、病毒刮片可見細菌病原體檢查粘稠，正中高兩側低稀、少，灰白色隨頭位移動多為黃綠色前房積膿不規(guī)則，表面粗糙、牙膏狀，邊緣清楚樹枝或地圖狀,表面干凈。圓形，表面污穢不光滑，邊緣模糊。潰瘍形態(tài)特征睜眼自如而病灶嚴重中等刺激，可睜眼，結膜反應輕疼痛，瞼痙攣充血水腫劇烈癥狀與體征緩慢植物性外傷慢，單眼反復感冒 抵抗力差急驟外傷 異物起病誘因真菌性病毒性細菌性共七十八頁 棘阿米巴角膜炎 （acanthamoeba keratitis)共七十八頁病因(bngyn)與流行病學棘阿米巴原蟲感染引起的慢性 進行性和潰瘍性角膜炎。棘阿米巴原蟲存在于土壤 淡水 海水 空氣 谷物 家畜中。角膜(jiom)接觸棘阿米巴原蟲

18、污染的水源引起本病。通過污染棘阿米巴原蟲的角膜接觸鏡 及 其清洗液為重要感染途徑。共七十八頁臨床表現(xiàn)1.為一種慢性、進行性、 潰瘍性角膜炎2. 多為單眼發(fā)病，臨床表現(xiàn)變化多端（可類似單皰病毒性角膜炎、 細菌性或真菌性角膜炎）3. 早期為上皮浸潤混濁 基質浸潤及沿角膜神經(shnjng)放射狀浸潤， 伴劇痛。亦可呈環(huán)狀浸潤及衛(wèi)星灶，中央盤狀浸潤。有前房積膿，KP等。共七十八頁棘阿米巴角膜(jiom)炎（放射狀角膜(jiom)神經炎）共七十八頁中央(zhngyng)基質類似盤狀角膜炎、炎癥浸潤環(huán)周圍有白色衛(wèi)星灶共七十八頁棘阿米巴角膜炎（環(huán)形(hun xn)浸潤）共七十八頁實驗室診斷(zhndun)角膜(jiom)刮片或活檢：顯示棘阿米巴包囊和滋養(yǎng)體共七十八頁革蘭染色(rns)及Giemsa染色棘阿米巴包囊(bo nn)棘阿米巴滋養(yǎng)體共七十八頁熒光(ynggung)抗體染色，氟化鈣白染