困難氣管插管講解課件

1、困難氣道 回顧過(guò)去展望未來(lái)Difficult Tracheal Intubation: Looking to the Past to Determine the Future內(nèi)容聲門可視化的歷史可視喉鏡用于困難氣道可視喉鏡的不足展望聲門可視化的歷史喉鏡開始間接嘗試對(duì)于聲門的可視化在19世紀(jì) 1806年，法蘭克福的Bozzini最先描述一種原始的可視的喉鏡。他所用的光源為蠟燭光，故未能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，不久被人們所遺忘。 1854年歌手Manuel Garcia借助于牙科醫(yī)生的鏡子在太陽(yáng)光的反射下成功可視看見的自己喉部。 在1900年 Chevalier Jackson, Miller, and

2、Magill開創(chuàng)了直接喉鏡的時(shí)代 在20世紀(jì)60年代 纖維支氣管鏡成為困難氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn) 2001年，加拿大的外科醫(yī)師John A. Pacey首先在改良的Macintosh喉鏡中嵌入攝像頭，GlideScope可視喉鏡正式進(jìn)入臨床，此后多種不同特點(diǎn)的可視喉鏡相繼出現(xiàn)，可視喉鏡的臨床應(yīng)用逐漸普及。 雖然視頻喉鏡已經(jīng)廣泛用于臨床，但光導(dǎo)纖維支氣管鏡仍然是目前確保氣道安全的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其在操作技術(shù)方面較直接喉鏡具有更高的要求。所以，這項(xiàng)技術(shù)不能被麻醉醫(yī)師廣泛掌握。而視頻喉鏡通常小巧輕便 ，更容易被麻醉醫(yī)師廣泛掌握?？梢暫礴R是否可以用于困難氣道呢？Rosenstock等進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于纖維支氣管

3、鏡和視頻喉鏡在給予鎮(zhèn)靜和表面麻醉的并且預(yù)示有困難氣道的患者的隨機(jī)對(duì)照研究McGrath視頻喉鏡麥格拉斯視頻喉鏡和纖支鏡 氣管插管時(shí)間的對(duì)比纖支鏡視頻喉鏡Pvaule氣管插管時(shí)間(s)中位數(shù)四分位距 80620.1758-117 55-109 氣管插管的平均值之間的差異，2.295CI，-40.0,44.5可視喉鏡的優(yōu)點(diǎn)麥格拉斯視頻喉鏡和纖支鏡 氣管插管次數(shù)的對(duì)比氣管插管次數(shù)纖支鏡（n=43）視頻喉鏡(n=41)Pvaule12334(79)29(70.7)0.648(18.6)10(24.4) 1(2.3) 2(4.9)氣管插管次數(shù)纖支鏡（n=43）視頻喉鏡(n=41)Pvaule12334(

4、79)29(70.7)0.648(18.6)10(24.4) 1(2.3) 2(4.9)局部麻醉研究中患者都接受了局部麻醉和鎮(zhèn)靜利多卡因噴霧經(jīng)氣管注射利多卡因鎮(zhèn)靜靜脈輸注瑞芬太尼使Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為2-4 。 由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師對(duì)預(yù)期困難氣道的患者進(jìn)行氣管插管時(shí)氣管插管的時(shí)間和成功率無(wú)顯著差異 此外，他們也證實(shí)了麥格拉思視頻喉鏡插管對(duì)于清醒的實(shí)用性，并表明其不舒服的水平視頻喉鏡和纖支鏡是相似的。 視頻喉鏡可以用于給予鎮(zhèn)靜和表面麻醉的清醒的預(yù)示有困難氣道的患者Rosenstock研究對(duì)于我們已經(jīng)接受的氣道管理模式是一個(gè)挑戰(zhàn)，對(duì)于確保困難氣道的最好的工具的想法是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。視頻喉鏡可能會(huì)成為清

5、醒插管時(shí)纖支鏡強(qiáng)有力替代的工具。雖然許多麻醉師使用鎮(zhèn)靜劑在清醒氣管插管期間，但當(dāng)沒(méi)有任何鎮(zhèn)靜時(shí)纖維支氣管鏡在足夠的表面麻醉下是可以使用的。 原因：主要是因?yàn)槔w維支氣管鏡可以在氣道結(jié)構(gòu)的周圍輕輕的操作。是否可以應(yīng)用于沒(méi)有鎮(zhèn)靜的患者？所以纖支鏡對(duì)于鎮(zhèn)靜可能對(duì)呼吸道阻塞的患者構(gòu)成重大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)特別有用！是否可以應(yīng)用于沒(méi)有鎮(zhèn)靜的患者？而由于撐開氣道結(jié)構(gòu)（例如，舌）可能對(duì)于視頻喉鏡的充分顯露聲門是必要的。這樣可能對(duì)患者的刺激比較大，所以這有可能影響可視喉鏡在沒(méi)有鎮(zhèn)靜患者清醒插管的應(yīng)用。所以未來(lái)的研究應(yīng)確定在沒(méi)有鎮(zhèn)靜的情況下視頻喉鏡插管是否可行?？梢暫礴R的學(xué)習(xí)曲線短和可視喉鏡相比纖支鏡需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，并且

6、在操作技術(shù)方面具有更高的要求 。相比之下，視頻喉鏡簡(jiǎn)單易學(xué)，便于攜帶，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師熟練應(yīng)用可視喉鏡僅需要幾次插管即可。一項(xiàng)薈萃分析表明，第一次嘗試的成功率為90左右。 但是，我們還不能放棄纖維支氣管鏡，因?yàn)樗麄內(nèi)匀贿m合用于具有獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)改變的患者?？梢暫礴R的不足可視喉鏡可能不適合于張口受限的病人Rosenstock的研究中張口度小于15毫米是排除患者的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 。大的上呼吸道或咽部占位性病變可能不能使用可視喉鏡，因?yàn)槿狈υO(shè)備置入的空間 。沒(méi)有鎮(zhèn)靜的清醒患者可能也不能使用。因?yàn)槟壳斑€不清楚給無(wú)鎮(zhèn)靜患者使用更僵硬和缺乏標(biāo)準(zhǔn)的可視喉鏡的適應(yīng)程度是怎樣的 此外，雖然可視喉鏡為顯露聲門、氣管插管提

7、供了一個(gè)更好的條件、盡管它的使用是相對(duì)容易的，但是其仍然存在一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，并且薄弱的技術(shù)可能導(dǎo)致插管失敗、多次嘗試和呼吸道損傷。這都表示我們應(yīng)用這種技術(shù)需要更多學(xué)習(xí)和實(shí)踐。我們必須認(rèn)識(shí)到，聲門顯露并不等于成功實(shí)施氣管插管。雖然視頻喉鏡可獲得非常好的聲門顯露，但是應(yīng)用視頻喉鏡時(shí)插入和推進(jìn)氣管導(dǎo)管有時(shí)可發(fā)生失敗。我們尚還需要更多研究，以明確一個(gè)較好的措施以保證氣管導(dǎo)管成功的插入。 氣管導(dǎo)管插入的問(wèn)題和推薦解決方法氣管導(dǎo)管位于杓狀軟骨的后方（最常見）推薦解決辦法1向上牽拉氣管導(dǎo)管2在左側(cè)杓狀軟骨上旋轉(zhuǎn)氣管 導(dǎo)管3在會(huì)厭裂隙上方輕輕扭轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管4喉外部壓迫5后撤喉鏡片減少喉軸傾斜和插入角度氣管導(dǎo)管緊靠在聲門唇部推薦解決辦法：撤出插管芯的同時(shí)旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管插入的問(wèn)題和推薦解決方法不能向氣管內(nèi)推進(jìn)氣管導(dǎo)管可能的原因是插管芯的角度導(dǎo)致氣管導(dǎo)管的前端撞到了氣管前壁這時(shí)操作者應(yīng)后退插管芯大約4cm，后退視頻喉鏡大約12cm,并輕輕旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管，以促進(jìn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。氣管導(dǎo)管插入的問(wèn)題和推薦解決方法但是,這些都沒(méi)有得到系統(tǒng)的研究，并且每個(gè)特殊器具均具有不同的特點(diǎn)，因此建議需要處理的問(wèn)題應(yīng)隨每個(gè)設(shè)備改變而改變。在具有正常氣道結(jié)構(gòu)的患者可視喉鏡是否可以替代直接喉鏡？展望可視喉鏡學(xué)習(xí)容易和操作方便