同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展課件

1、同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科復(fù)旦大學(xué)普外科研究所復(fù)旦大學(xué)大腸癌診治中心許劍民2全世界結(jié)直腸癌病人現(xiàn)患及死亡情況2019年（WHO，2019)2019年（WHO，2019)全球癌癥發(fā)病1090萬1200萬 死亡670萬760萬 現(xiàn)患2460萬結(jié)直腸癌發(fā)病102.3萬120萬 死亡52.9萬63萬 現(xiàn)患280萬2019年美國最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 總計(jì) 男性 女性 總死亡 男性 女性結(jié)腸 102,900 49470 53430 51370 26580 24790直腸 39670 22620 17050肛管 5260 2000 3260 720 280 440總新發(fā)病例14783

2、0例，總死亡52090結(jié)直腸癌死亡率4.54/10萬，占癌瘤死亡率4.9%根治術(shù)后五年生存率：直腸癌 50 結(jié)腸癌 70約50%CRC患者最終死于本病，其主要原因術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移: 肝 肺 骨 腦15%25%進(jìn)展期患者診斷時已有肝轉(zhuǎn)移15%25%進(jìn)展期患者術(shù)后將出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移 Manfredi S等報(bào)道結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移流行病學(xué)資料 （法國 Burgundy, 100萬人口） 同時性肝轉(zhuǎn)移 異時性肝轉(zhuǎn)移 發(fā)生率 14.5% 12.8%手術(shù)切除率 6.3% 16.9%1年生存率 34.8% 37.6%5年生存率 3.3% 6.1%腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)病率 （男）7.6/10萬（女）3.7/10萬Manfredi S

3、. Ann Surg. 2019; 244(2): 254-9內(nèi) 容可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 不可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 規(guī)范化多學(xué)科綜合治療（MDT）團(tuán)隊(duì) 同時性肝轉(zhuǎn)移 vs 異時性肝轉(zhuǎn)移Giuliante 等251例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除生存： 同時性 異時性5年OS 28.4% 44.2%中位生存（月 ） 36 51 P=0.065年P(guān)FS 20.6% 34.0% P=0.004同時性肝轉(zhuǎn)移愈后差Giuliante et,all.Role of the surgeon as a variable in long-term survival after liver

4、 resection for colorectal metastases J Surg Oncol.2009;100:538-545 2000年2019年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治669例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同時性肝轉(zhuǎn)移 n=379延時性肝轉(zhuǎn)移 n=290Xu JM,Zhong YS,et all.International journal of colorectal disease 2009，Volume 24, Issue4, Page 419 同時性肝轉(zhuǎn)移*延時性肝轉(zhuǎn)移*匯總手術(shù)組123（32.5%） 130（44.8%） 253（37.8%）介入組142（37.5%） 118（40.7%）

5、 260（38.9%）化療組20（5.3%） 5（1.7%） 25（3.7%）介入化療組44（11.6%） 10（3.4%） 54（8.1%）局部治療組2（0.5%） 15（5.2%） 17（2.5%）中醫(yī)中藥組48（12.6） 12（4.1%） 60（9.0%）合計(jì)379290669 治 療 措 施P0.001注：局部治療包括消融（射頻、冷凍）和無水酒精注射（PEI）治療同時性肝轉(zhuǎn)移延時性肝轉(zhuǎn)移匯總1年生存率42.8% 71.9% 56.2 2年生存率23.0% 44.2% 33.4%3年生存率11.4% 29.6% 19.9 4年生存率6.4% 21.3% 13.7% 5年生存率6.4%

6、17.4% 12.3% 平均生存時間（月）191 333 272中位數(shù)（月）111 232 161P=0.0001669例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存分析手術(shù)介入化療介入化療局部治療中醫(yī)中藥1年生存率85.1%44.3%5258.6%69.5%13.4%2年生存率63.7%20.7%9.721.2%34.8%5.6%3年生存率50.8%8.9%00%17.4%04年生存率41.5%3.6%00005年生存率35.6%3.6%0000平均生存時間*453181162161223103中位生存時間*37312116616226650不同治療方式生存率比較 Eric Van Cutsem, et al.

7、EJC 2019;42:2212-2221手術(shù)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效治療手段姑息性治療治愈性治療（手術(shù)）生存率有效的治愈性治療可改變生存曲線形態(tài)，延長患者長期生存時間治愈性治療姑息性化療不進(jìn)行治療時 間中山醫(yī)院312例有手術(shù)指證肝轉(zhuǎn)移療效分析 例數(shù) 1年生存率 3年生存率 5年生存率 手術(shù) 253 85.1% 50.8% 35.6% 非手術(shù) 59 72.1% 15.2% 0% 非手術(shù)：介入43例、化療3例、介入化療3例、射頻冷凍微波10例可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略2019年中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南同時性肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療Slupski M等89例同時性肝轉(zhuǎn)移臨床研究: 同

8、步切除并不增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率 同步切除肝轉(zhuǎn)移灶 II期切除肝轉(zhuǎn)移灶病例數(shù)2861圍手術(shù)期死亡率2.2%2.8% 術(shù)中出血950ml620ml手術(shù)時間250min200min術(shù)后并發(fā)癥率14%13%Slupski M et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases.Can J Surg. 2009;52:E241-244Slupski M等89例同時性肝轉(zhuǎn)移臨床研究: 生存率 1年 3年 5年同步組78% 70% 45%分階段組88% 55% 3

9、8% p=0.006同步切除肝轉(zhuǎn)移灶患者生存可能獲益Slupski M et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases.Can J Surg. 2009;52:E241-244同時性肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療Turrini O 等119例結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移 同步切除 分階段切除病例數(shù) 57 621年生存率91%93% p=0.33年59%57%p=0.095年32%25%p=0.06中位生存時間46mo40mop=0.07Turrini O et all.

10、Strategies for the treatment of synchronous liver metastasis.Eur J Surg Oncol. 2019;33:735-740 Peeters指出，同時性肝轉(zhuǎn)移患者在原發(fā)病灶切除后，肝轉(zhuǎn)移灶生長迅速 1）微血管密度增加 2）淍亡減少（Caspase-3陽性率減少） 3）增生增加（Ki-67陽性率增加）Peeters CF，et al. Int J Cancer. 2019;119(6): 1249-53 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同步手術(shù)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的切除：2000年時經(jīng)典的可切除性的定義 異時性 累及單葉 4個轉(zhuǎn)移灶 轉(zhuǎn)移灶最大直徑1

11、cm如果認(rèn)可這些條件那么僅有10%的患者可以手術(shù)，并且在這些患者中只有1/3的患者有望通過手術(shù)獲得治愈Rees et al 2019結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)可切除標(biāo)準(zhǔn) ( 2019年)轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟有足夠的切緣充足的殘肝容量（25-30%）保留肝解剖功能 目前肝轉(zhuǎn)移手術(shù)可切除率已提高至20%可切除 10%20%肝轉(zhuǎn)移5年生存率30%40% 10年生存率15%10%20%轉(zhuǎn)為可切除新輔助治療！大小位置數(shù)量不可切除80%90%1015初診肝轉(zhuǎn)移者可手術(shù)切除，手術(shù)概念的更新可使另1020的患者獲得手術(shù)切除，5年生存率與I期肝轉(zhuǎn)移灶切除相似切緣手術(shù)概念更新10%20%轉(zhuǎn)為可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶同步

12、切除適應(yīng)癥 2019年中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南 1）結(jié)直腸癌原發(fā)病灶可根治性切除 2）腫瘤小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量50 3）患者身體狀況允許實(shí)施聯(lián)合切除 4）術(shù)者熟練掌握肝臟切除技術(shù) 5）能在結(jié)直腸癌根治術(shù)同一手術(shù)切口或僅適當(dāng)延長后完成肝轉(zhuǎn)移灶切除，但在兩切口內(nèi)（如直腸和乙狀結(jié)腸癌）I期同步切除并非不允許，只是應(yīng)更為慎重切緣不足1cm、可切除的肝門部淋巴結(jié)和肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔等）已不再是手術(shù)禁忌證復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2000 2019年363例MCRC適應(yīng)癥擴(kuò)大前同時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率 9.3%（15/160）異時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率 27.1%（55/203）

13、 總 19.2%（70/363）許劍民，等。中華腫瘤雜志，2019；29（1）：54-57復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2000 2019年669例MCRC適應(yīng)癥擴(kuò)大后同時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率 27.1%（103/379）異時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率 36.9%（107/290） 總 31.4%（210/669）任黎，許劍民，等。 中華胃腸外科雜志, 2009; 4(12): 337-341切除3個肝段會增加結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移同步切除并發(fā)癥和死亡率Reddy回顧性分析了19852019間610例同時性肝轉(zhuǎn)移同步切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶， 同步切除135例，分期切除475例 死亡率 并發(fā)癥發(fā)生率同步切除0.05累計(jì)并

14、發(fā)癥 51% 47% 31% p0.053年生存率 58% 65% 79% p0.055年生存率 48% 55% 39% p0.05三種治療策略的效果一致，顛倒模式在無癥狀原發(fā)灶并伴有進(jìn)展肝轉(zhuǎn)移灶患者中可以選擇Surgical Strategies for Synchronous Colorectal Liver Metastases in 156 Consecutive Patients: Classic, Combined or Reverse Strategy? J Am Coll Surg. 2019 ;210:934-941內(nèi) 容可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 不可切除結(jié)直腸

15、癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 規(guī)范化多學(xué)科綜合治療（MDT）團(tuán)隊(duì) 診治不規(guī)范文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)誤診率達(dá)60%70%約64%85%患者6個月以上才獲得確診外科治療：切除范圍不足（腸管、系膜、淋巴結(jié)、環(huán)周）內(nèi)科治療：治療周期不足、方案隨意（藥物、劑量、療程）63新輔助輔助化療一線、二線化療治療周期：標(biāo)準(zhǔn)12個周期，6個月打打停停、維持治療1234結(jié)直腸癌疾病進(jìn)程1234治療24個周期89101112123456756輔助化療平均周期 治療不足 6 周期: 32.4% 平均周期數(shù): 5.59治療滿6周期: 55.8%治療滿6個月：？結(jié)直腸癌治療的新策略從外科走向規(guī)范化多學(xué)科綜合治療（MDT）團(tuán)隊(duì)2019年結(jié)

16、直腸癌肝轉(zhuǎn)移生存率: MDT作用 0 1 2 3 4 5100500% 生 存 率生存時間 2019年 化療中位生存時間 24 個月5年生存率 9 %3%1%198720192019年 外科手術(shù)+化療中位生存時間 36 months5年生存率 20 %20%Poston GJ. EJSO 2019; 31: 325-3019279%結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移需要多學(xué)科協(xié)作治療歐洲，多學(xué)科綜合診治腫瘤已成為法律 英國 40% 70% 90% （2019） （2019） 未 來我國：各自為政，缺乏相關(guān)科室的團(tuán)隊(duì)合作 使部分患者失去了最佳個體化治療機(jī)會 多學(xué)科綜合治療概念 根據(jù)患者身心狀況、腫瘤具體部位、病理類

17、型、病期和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用，取得最好的治療效果，同時最大限度地改善患者的生活質(zhì)量67多學(xué)科合作下整體規(guī)劃治療放療外科化療病理科內(nèi)鏡中心影像學(xué)診斷多學(xué)科綜合治療生物學(xué)治療其他治療中山醫(yī)院CRC-MDT科室及人員構(gòu)成 核心專家（Chairman） 協(xié)調(diào)人秘書化療普外內(nèi)鏡肝外放射介入消化放療婦產(chǎn)病理超聲胸外護(hù)理韋燁秦新裕許劍民許劍民劉天舒姚禮慶樊嘉曾蒙蘇王吉耀曾紹沖屠蕊沁侯英勇王文平王群王建華徐敏珍MDT團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作歐洲國家（英國，法國，比利時等）已經(jīng)立法：所有癌癥病人接受治療前，必須首先接受MDT討論MDT團(tuán)隊(duì)對患

18、者開展一系列評估，包括腫瘤的擴(kuò)散程度，并制定最佳治療方案并分析各種治療手段（外科手術(shù)、射頻、全身化療、局部放化療和靶向治療）扮演的角色及治療中應(yīng)用順序具體病例 女，51歲，大便帶血1月，2019-3-5入院腸鏡：距肛門4cm潰瘍型腫塊，直徑3.5cm病理：腺上皮重度不典伴癌變CT：肝右后葉轉(zhuǎn)移，直腸癌侵犯漿膜面，盆腔周圍有淋巴結(jié)腫大MRI：直腸癌伴盆腔淋巴結(jié)腫大，肝右后葉轉(zhuǎn)移CEA：24.97，CA199：6.72019-3-82019-3-9 治療過程3-10：TAI3-19：放化療 放療：放射劑量每周9個gray 共5周 化療：奧沙利鉑+希羅達(dá)5-20：化療：奧沙利鉑+CF+5-FU 治療后檢查2019-6-13復(fù)查：MRI：直腸癌盆腔淋巴結(jié)明顯縮小，肝右葉轉(zhuǎn)移性癌明顯增大CEA：42.67；CA199：6.92019-6-122019-