醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全課件

1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全質(zhì)量控制中心 愛思特新的飛躍 為了進一步做到規(guī)范化、制度化、標準化、現(xiàn)代化地管理醫(yī)院，按國家衛(wèi)生法律法規(guī)結(jié)合當前工作的實際情況將醫(yī)院工作各項制度、職責、部分工作操作流程和各種應急預案匯編成冊，供愛思特醫(yī)療機構(gòu)全體工作人員學習和應用。希望全體工作人員認真學習，共同遵守，將各項制度、職責落實到每個崗位成為我們工作人員的行為準則，為愛思特醫(yī)療美容連鎖機構(gòu)持續(xù)的發(fā)展和不斷壯大而努力工作。醫(yī)院管理手冊 工作制度 工作人員職責： 部分操作要求和工作流程 突發(fā)事件應急預案 要求；各科室部門組織學習。 醫(yī)療專業(yè)是一個一輩子不斷學習的專業(yè) 強化基本知識、基本技能、基本的搶救知識 新知識，新技術(shù)

2、的不斷學習。 強化所有的有創(chuàng)操作的無菌觀念。 醫(yī)、護培訓后，分別組織考核。持續(xù)改進質(zhì)量保障醫(yī)療安全 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的關(guān)系 在現(xiàn)有的醫(yī)學知識基礎上醫(yī)療服務提高顧客滿意度尤為重要 同樣的2個醫(yī)院滿意度有區(qū)別醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。 醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡其保障核心是醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、 規(guī)章制度和時間五個要素組成而人是醫(yī)療質(zhì)量要素中首要因素技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本樹立終生學習的理念讓學習成為貫穿一生的主線 醫(yī)療服務的項評價指標安全性持續(xù)性及時溝通性服務水平有效性效

3、率效果顧客滿意度舒適環(huán)境 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度會診轉(zhuǎn)診制度開展新技術(shù)新方法準入制度交接班制度病案管理制度查對制度死亡病例討論手術(shù)前討論制度危重患者搶救制度值班制度疑難病例討論制度三級醫(yī)師查房告知制醫(yī)療核心制度強調(diào)科主任負責制，科主任必須 對院長負責科室的醫(yī)、護人員必須在科主任的指導 下開展所有的醫(yī)療工作發(fā)生任何問題第一時間必須通知科主任三級醫(yī)生查房制度主任（副）醫(yī)生主治醫(yī)（主診）住院醫(yī)生 （助理醫(yī)生）主任醫(yī)生每周查房2次主治醫(yī)生（主診）查房每日一次住院醫(yī)生和助理醫(yī)生對所管患者早晚各查房一次，三年24小時負責制 住院（助理）醫(yī)生職責觀察病情，隨時處理，必要時請示上級醫(yī)生。新入院和術(shù)后住院醫(yī)

4、生要立即查房。住院病歷24小時完成，首次病歷8小時完成。術(shù)后病程記錄術(shù)后立即完成。手術(shù)記錄24小時完成。日常病程記錄前三天每天一次。在主診醫(yī)生的指導下做經(jīng)醫(yī)院批準的美容手術(shù)或診療項目。完成所負責病歷（住院、門診和留觀）的各種記錄，開出醫(yī)囑、處方。 術(shù)前患者訪視制度護理差錯、事故報告制度護理安全管理制度病房一般消毒隔離醫(yī)院感染管理制度護理會診制度患者健康教育制度護理查房制度給藥制度查對制度護理交接班制度分級護理制度搶救工作制度 病房管理制度護理質(zhì)量管理制度護理核心制度 影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)療風險醫(yī)務人員醫(yī)院管理醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質(zhì)量已直接影響到醫(yī)院的可

5、持續(xù)發(fā)展。 決定醫(yī)療服務滿意度的因素醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療效果醫(yī)療費用醫(yī)療服務流程 人文關(guān)懷（誠懇待人） 醫(yī)療服務環(huán)境 強調(diào)對全過程進行管理（事前開始結(jié)束）準入制度：儀器設備、消耗品、藥品、人員、 技術(shù)。環(huán)節(jié)控制：規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑。終末質(zhì)控：病歷質(zhì)控、績效分析。質(zhì)量就是生命 醫(yī)療事故糾紛逐年增多尤其是王貝事件后！ 醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范侵權(quán)責任法2010年7月1日，侵權(quán)責任法施行。第七章，醫(yī)療損害責任 患者的權(quán)利保障和醫(yī)療告知同意醫(yī)療單位的舉證責任 和 醫(yī)療文書的法律證據(jù)作用 醫(yī)療文書書寫規(guī)范入院記錄（24小時內(nèi)）姓名 出生地性別 民族年齡 職業(yè)婚姻 住址聯(lián)系電話 電子郵件入院時間

6、記錄時間病史陳述者 入院方式主訴現(xiàn)病史既往史個人史 月經(jīng)史 婚育史 家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查結(jié)果 入院診斷；1 2 醫(yī)生簽名； 醫(yī)療文書書寫規(guī)范首次病程記錄（入院8小時內(nèi)時）年、月、日、時、分1、病歷特點；臨床表現(xiàn)；包括病史、主要癥狀和體征。專科情況；輔助檢查；住院前的各項檢查結(jié)果2、診斷依據(jù)；3、入院診斷；4、病歷分型；5、診療計劃；（治療措施安排） 醫(yī)生簽名；術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后即時完成）年、月、日、時、分手術(shù)簡要過程（包括手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)簡要過程），術(shù)后處理措施（抗生素要寫藥物名稱）及特別注意觀察的事項等。上級醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名；手術(shù)記錄（術(shù)后24小時內(nèi)完成）包括；術(shù)時體位

7、、消毒；手術(shù)切口部位、長度；切除組織的大小；主要的手術(shù)步驟；術(shù)中用的縫線；術(shù)中留置物、引流管、術(shù)中出血量；術(shù)中、術(shù)終患者的情況。上級醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名；日常病程記錄（前3天每天一次）年、月、日、時、分 上級醫(yī)生查房記錄記錄今天的癥狀和一般情況、體征，上級醫(yī)生（姓名、職稱、查房意見）上級醫(yī)生查房的意見及進一步的診斷、治療措施。今日采取的治療措施，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項。上級醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名；術(shù)前討論1、有疑難的二或三級手術(shù)需術(shù)前討論。2、在病程記錄中寫于某日、某醫(yī)生主持術(shù)前討論（見討論表） 出院記錄入院時間出院時間住院天數(shù)入院診斷12入院時情況；包括主訴、病情、?？魄闆r等診療經(jīng)

8、過；包括手術(shù)方式、術(shù)后主要治療。出院情況；手術(shù)后恢復情況出院診斷12出院醫(yī)囑；1出院帶藥的名稱、數(shù)量、劑量、用法。2注意事項。3建議復診時間。 醫(yī)生簽名； 美容外科留觀病歷（按手術(shù)分級；一類和無法留住院的二類）不超過3天（超過3天按住院病歷）病歷首頁的格式不漏項。手術(shù)記錄（同入院病歷）每天有病程記錄，有治療醫(yī)囑。（寫在門診病歷上）離院記錄（離院時情況）離院醫(yī)囑（用藥、注意事項、復診）所有同意簽字書，手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝。 門診病歷要求美容外科（含皮膚科）門診病歷（按手術(shù)分級一類）病歷首頁的格式不漏項。有手術(shù)簡要過程包括手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)后情況，術(shù)后處理措施（抗生素要

9、寫藥物名稱）及特別注意觀察的事項等。離院時情況手術(shù)后醫(yī)囑（用藥、注意事項、復診）所有同意簽字書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝，全麻離院評分表等。 合理用藥對癥治療：1、止血2、消腫3、合理應用抗生素（衛(wèi)生部抗生素預防用藥指導原則）4、止痛 關(guān)于住院(門診)病歷質(zhì)控的規(guī)定 重視病歷書寫質(zhì)量，掌握評判標準 病歷既是個人業(yè)務水平和醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)， 又是臨床教學、科研難得的寶貴資料，此外還是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。因此，醫(yī)務人員要從思想上高度重視病歷書寫的作用，要認真學習衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010，熟練掌握中華醫(yī)院管理學會病案管理專業(yè)委員會關(guān)于住院病歷質(zhì)量評估標準確保所寫病歷符合要求。 建立病歷質(zhì)控體系，做到各負其責1、床位醫(yī)師（助理醫(yī)生）及其上級醫(yī)師主動 控制在院病歷的書寫質(zhì)量。病人出院后，及時完成每一份住院病歷，做好自我質(zhì)控。2、科質(zhì)控員每月對出科病歷做好質(zhì)控。要按上述兩個標準的要求，對每一份進行檢查，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，并在次