強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀

1、強(qiáng)心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀心內(nèi)科 徐述共二十四頁(yè)強(qiáng)心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀 心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。 發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿(xingfng)。 近期心衰的發(fā)病率仍將持續(xù)增長(zhǎng)。 Braunwald:心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)。 共二十四頁(yè)流行病學(xué)國(guó)外：心衰 患病率1.52.0， 65歲達(dá)6 10國(guó)內(nèi)：2003年首次報(bào)告 隨機(jī)(su j)抽樣調(diào)查城鄉(xiāng)居民15518人，心衰患病率為0.9，其中男性0.7，女性1.0；城市1.1，農(nóng)村0.8； 北方1.4， 南方0.5強(qiáng)心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè) 冠 心 病 高血壓病(o xu y bn) 風(fēng) 心

2、 病強(qiáng)心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀36.8 45.6 8.0 12.9 34.4 18.6 心衰病因1980年2000年共二十四頁(yè)心衰死亡(swng)原因泵 衰 竭 59心律失常 13猝 死 13我國(guó)心衰的患病率低于西方，但3574歲成年人中仍有約400萬(wàn)人心衰患者。心衰正成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。強(qiáng)心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè) 20世紀(jì)50年代以前： 機(jī)械力學(xué)(l xu) 洋地黃，利尿劑 20世紀(jì)6080年代初 血流動(dòng)力學(xué) 血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 硝苯地平 硝酸酯類(lèi) 硝普鈉 ACEI (CPT)20世紀(jì)90年代神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑: ACEI/ARB（ACEI不再稱(chēng)為血管擴(kuò)張劑

3、） -受體阻滯劑醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）21世紀(jì)：分子生物學(xué)水平(shupng)基因干細(xì)胞 種植心肌細(xì)胞回 顧強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)對(duì)強(qiáng)心藥所應(yīng)追求(zhuqi)的活性譜1.較洋地黃為強(qiáng)的正性肌力作用2.較洋地黃為強(qiáng)的血管松弛作用3.不心率4.口服有效5.作用持久，沒(méi)有耐藥現(xiàn)象6.治療寬度大7.有正性松弛作用（指對(duì)左室的舒張松弛）8.有神經(jīng)作用（主要為其對(duì)植物神經(jīng)的作用，增敏感受器、加強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力和對(duì)抗交感神經(jīng)的作用）強(qiáng)心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)強(qiáng)心甙類(lèi)（洋地黃類(lèi)）優(yōu)點(diǎn)(yudin)：1.作用持久，無(wú)耐藥現(xiàn)象2.有神經(jīng)作用3.重要品種口服有效（地高辛）4.不心率，不氧耗缺點(diǎn)：

4、1.治療寬度狹窄，易中毒2.缺少正性松弛作用3.正性肌力作用不夠強(qiáng)大，對(duì)嚴(yán)重和頑固性心衰常難以奏效4.反射性擴(kuò)張血管作用較弱，須加用利尿劑、血管擴(kuò)張劑以降低負(fù)荷5.某些品種有藥代學(xué)方面的問(wèn)題（吸收難、不規(guī)則，清除經(jīng)腎、其毒性受腎功能減退的影響）強(qiáng)心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)非洋地黃類(lèi)（兒茶酚胺類(lèi)）典型：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素多巴胺類(lèi)：多巴胺、左旋多巴、異波帕明受體興奮劑：多巴酚丁胺、扎莫特羅優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)大的正性肌力作用，松弛作用缺點(diǎn)：1.正性肌力作用選擇性不高，尚對(duì)心率、傳導(dǎo)、自律性、血管平滑有強(qiáng)力的作用2. 氧耗3.不能口服(kuf)4.作用短暫5.常有耐藥現(xiàn)象，不適于

5、慢性心衰（CHF）的長(zhǎng)期治療。強(qiáng)心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)非洋地黃非兒茶酚胺類(lèi)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)優(yōu)點(diǎn)：1.顯著(xinzh)的正性肌力作用2.顯著的血管松弛作用3.治療寬度大4.可口服5.作用持久6.不心率，不氧耗7.通過(guò)擴(kuò)血管作用，改善左室舒張功能它能顯著減輕心衰病人的癥狀，明顯改善其血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。曾被稱(chēng)為：打破了洋地黃統(tǒng)治心衰治療 200年的歷史。強(qiáng)心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)非洋地黃非兒茶酚胺類(lèi)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)缺點(diǎn)： 1.發(fā)熱、血小板減少、肝功能損害作用突出 2. 室性心律失常的頻率和復(fù)雜性 3.促進(jìn)心肌缺血，加速基礎(chǔ)心臟病的進(jìn)展 因此長(zhǎng)

6、期(chngq)口服病死率比對(duì)照組高心力衰竭(xn l shui ji)心肌肥厚能量不足、心肌缺血、心肌細(xì)胞死亡心肌纖維化存活心肌細(xì)胞數(shù)目減少存活心肌細(xì)胞負(fù)荷進(jìn)一步加重惡性循環(huán)共二十四頁(yè) 因此，90年代心衰領(lǐng)域一個(gè)重要的新概念正在形成， 即正性肌力藥對(duì)心衰有害。不久以前(yqin)正性肌力藥一直被看作是治療心衰的特殊藥物，且認(rèn)為正性肌力作用越強(qiáng)越好。但是正性肌力藥物增加能量消耗，加速心肌細(xì)胞死亡；細(xì)胞內(nèi)鈣離子和cAMP加劇松弛異常并致心律失常。心衰時(shí)心肌收縮力降低，可能是代償性的節(jié)能措施。 -受體阻滯劑等治療心衰應(yīng)運(yùn)而生。強(qiáng)心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè) 現(xiàn) 狀 洋地黃類(lèi) 長(zhǎng)期以來(lái)洋

7、地黃對(duì)心力衰竭的治療過(guò)分歸因于正性肌力作用。然而，洋地黃類(lèi)的作用部分是與非心肌(xnj)組織Na+/k+-ATP酶的抑制有關(guān)。 洋地黃抑制心衰心肌細(xì)胞膜Na+/k+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)Na+促進(jìn)Na+-Ca2+交換細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 強(qiáng)心作用。洋地黃抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/k+-ATP酶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感神經(jīng)興奮性洋地黃抑制腎臟的Na+/k+-ATP酶 腎小管對(duì)Na+ 的重吸收 Na+ 向腎遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移 腎臟分泌腎素強(qiáng)心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)1.地高辛是目前唯一經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估，并被FDA 確認(rèn)能有效治療CHF 的洋地黃抑制劑，目前應(yīng)用最為廣泛。2.地高辛應(yīng)用的目的(

8、md)在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI 和 -B聯(lián)合應(yīng)用。也可用于伴有快速心室率的房顫患者，盡管-B可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率 的控制更為有效。3.地高辛沒(méi)有明顯的CHF 患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦用于NYHA 心功能級(jí)的患者。4.地高辛常用劑量0.25mg,Qd。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,Qd 或Qod 。洋地黃類(lèi)強(qiáng)心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)5.雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測(cè)定(cdng)指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無(wú)證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。6.與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但大劑量對(duì)治

9、療CHF 并不需要。7.長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會(huì)產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。洋地黃類(lèi)強(qiáng)心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)環(huán)腺苷酸（cAMP) 依賴(lài)性正性肌力(j l)藥 包括后二類(lèi)，即兒茶酚胺類(lèi)和磷酸二酯酶抑制劑均通過(guò)細(xì)胞內(nèi)CAMP水平而心肌收縮力，且兼有外周血管擴(kuò)張作用，短期應(yīng)用均有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。 口服氨力農(nóng)由于有嚴(yán)重反應(yīng)，已從市場(chǎng)(shchng)撤消。長(zhǎng)期口服米力農(nóng)的PROMISE試驗(yàn)和異波帕明的PRIME試驗(yàn),均因治療組死亡率而提前終止試驗(yàn)。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類(lèi)藥的毒性,不主張對(duì)CHF患者長(zhǎng)期間歇靜

10、滴此類(lèi)正性肌力藥。對(duì)心臟移植前的終末期CHF、心臟手術(shù)后心臟抑制(yzh)所致的急性心衰、以及難治性CHF可考慮短期支持應(yīng)用35天推薦劑量：多巴酚丁胺25ug/kgmin;米力農(nóng)50ug/kg負(fù)荷量，繼以0.3750.750ug/kgmin.環(huán)腺苷酸（cAMP) 依賴(lài)(yli)正性肌力藥強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)受體阻滯劑治療(zhlio)CHF1.適用于擴(kuò)心病、冠心病、高心病等所致的收縮(shu su)性CHF,不適用瓣膜病、先心病、單純右心衰。2.適用于心功能級(jí)CHF患者，不適用于心功能級(jí)者，不能用于“搶救”急性心衰。心功能級(jí)者，應(yīng)先將其改善到級(jí)以后再用。3.需在ACEI、利尿劑的基礎(chǔ)上

11、加用-B，不可單用。地高辛亦可應(yīng)用。 4.應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止該疾病進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療的早期，一般不防礙長(zhǎng)期用藥。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)5.不與-受體興奮劑聯(lián)用。應(yīng)用過(guò)程中心衰加重(jizhng)時(shí)可短期聯(lián)用米力農(nóng)。6.禁忌證為支氣管痙攣性疾?。ò璺危?；心動(dòng)過(guò)緩（HR60次/分）二度以上AVB（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。7.藥物為選擇性-B美托洛爾(倍他樂(lè)克)、比索洛爾(博蘇)及非選擇性兼 -B卡維地洛(金絡(luò)、達(dá)利全等)受體阻滯劑治療(zhlio)CHF強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)受體阻滯

12、劑治療(zhlio)CHF8.小劑量開(kāi)始：美托洛爾 6.25mg Bid 比索洛爾 1.25mg Qd;卡維地洛 3.125mg Bid。依其治療反應(yīng)，每1-2周增加一次劑量，直至達(dá)到靶劑量（目標(biāo)劑量）。 最大劑量：美托洛爾100mg Bid；比索洛爾10mg Qd；卡維地洛 25mgBid 但許多病人不能達(dá)到這個(gè)劑量，即達(dá)到某個(gè)(mu )劑量就不能再往上加了，此即為他（她）自己的靶劑量。共二十四頁(yè)受體阻滯劑治療(zhlio)CHF9.應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)：心功能不能惡化，Bp不90/60mmHg，靜息(jn x)HR不55次/分。10.亞型尚不清楚。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁(yè)謝謝共二十四頁(yè)謝謝(xi xie)觀看！共二十四頁(yè)內(nèi)容摘要強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀。國(guó)外：心衰 患病率1.52.0，。65歲達(dá)6 10。城市1.1，農(nóng)村0.8。北方1.4， 南方0.5。我國(guó)心衰的患病率低于西方，但3574歲成年人中仍有約400萬(wàn)人心衰患