齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷性凝血病概要

1、創(chuàng)傷性凝血病12021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病 (Coagulopathy of Trauma)是由于嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥。是一種多元性的凝血障礙性疾病。亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。22021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病機制 組織損傷 休克 血液稀釋 酸中毒 低體溫 炎癥反應(yīng)六大關(guān)鍵啟動因素32021/10/23 星期六1.組織損傷 組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎(chǔ),創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)。Karim Brohi. J Trauma. 2003;54:1127-3042021/10/23 星期六很

2、多時候，創(chuàng)傷是一場災(zāi)難。52021/10/23 星期六 創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎癥反應(yīng)、 自由基等都可以引起內(nèi)皮細胞損傷，內(nèi)皮下的型膠原和組織因子暴露，通過與vWF、血小板及因子結(jié)合，激活凝血進程。 受損的內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機體的纖溶活性增強。 在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強進一步導(dǎo)致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。62021/10/23 星期六 休克導(dǎo)致的組織低灌注是創(chuàng)傷性凝血病的主要驅(qū)動因素。低灌注后的缺氧缺血造成更多的抗凝和纖維蛋白溶解的環(huán)境。2.休克 休克導(dǎo)致的酸中毒可以干擾凝血酶的功能。 休克

3、過程中, 活化蛋白C增加血栓調(diào)節(jié)素的活性。血栓調(diào)節(jié)素與凝血酶結(jié)合后使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)為抗凝, 導(dǎo)致纖溶亢進。72021/10/23 星期六3.血液的稀釋創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇和輸注庫存血都導(dǎo)致凝血因子稀釋。大容量液體復(fù)蘇增大靜水壓力，破壞軟血栓的形成，稀釋凝血因子、血小板和紅細胞，降低血液粘稠度，破壞血管的代償性血管收縮功能，并加重低溫和高氯代謝性酸中毒（最明顯的用0.9鹽水輸注）。82021/10/23 星期六4.低體溫低體溫導(dǎo)致凝血因子活性下降reprinted form Spiess B et al. eds. Perioper

4、ative Transfusion Medicine Beltimore, MD;Lippicott Williams & Wilkins; 1997, with permission of Lippicott Williams & Wilkins.92021/10/23 星期六低體溫時APTT和PT均明顯延長HT組在90min時出現(xiàn)APTT延長(P=0.02) ，持續(xù)至120min (P=0.0046)。HT組在90min時出現(xiàn)PT延長(P=0.003)，持續(xù)至210min (P=0.012)。Kevin R Krause. Hypothermia-induced coagulopathy

5、during hemorrhagic shock / Discussion. The American Surgeon; Apr 2000; 66, 4;348-354102021/10/23 星期六代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見 組織低灌注 大量高氯的液體復(fù)蘇 抑制各種凝血因子的活性，也促進纖維蛋白原的降解。5.酸中毒112021/10/23 星期六 當pH由7.4下降到7.0時，TF/Fa復(fù)合物和FXa/FVa復(fù)合物的活性分別下降55%和70%，纖維蛋白原濃度下降20%，凝血酶的生成明顯延遲。代謝性酸中毒對創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生比低體溫有更大的危害性。122021/10/23 星期六6.炎癥反

6、應(yīng) 凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系。 創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的一個重要因素，后者同樣影響凝血的過程。 單核細胞可以表達組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮細胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生。132021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病的危害研究表明， 1/41/3的創(chuàng)傷患者入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血病。142021/10/23 星期六合并創(chuàng)傷性凝血病患者死亡率高152021/10/23 星期六嚴重創(chuàng)傷的“致死三聯(lián)癥” 低體溫死亡酸中毒凝血功能紊亂162021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病的診斷及治療172021/10/23 星期六一、

7、早期識別高危因素：嚴重創(chuàng)傷、入院前大量液體復(fù)蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒、腦外傷等。二、 臨床表現(xiàn)：缺乏特異性癥狀和體征，可以根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。三、行凝血、纖溶等相關(guān)指標的常規(guī)監(jiān)測，包括血PT、PTT、TT、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、D二聚體、TEG等等，根據(jù)病情必要時每24 h重復(fù)檢查。四、同時應(yīng)注意體溫和酸中毒的監(jiān)測。創(chuàng)傷性凝血病的診斷182021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病的高危因素ISS25(RR=7.7)T34(RR=8.7)pH7.1(RR=12.3)SBP70 mmHg(RR=5.8)凝血病發(fā)生風(fēng)險1%+10%+39

8、%+49%+58%+98% 有研究顯示ISS評分25分同時合并低血壓、低體溫及酸中毒的創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血病的概率高達98%，值得注意的是ISS評分25分合并T34的患者凝血病的發(fā)病率雖然只有49%，但死亡率高達90%以上。192021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)出血傾向特點自發(fā)性多發(fā)性表現(xiàn)皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血202021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測國際標準化比值（INR）凝血酶原時間（prothrombin time，PT）活化部分凝血活酶時間(APTT）纖維蛋白原（FIB）凝血酶時間測定（thrombin time，TT）D-2聚體212

9、021/10/23 星期六 血紅蛋白進行性下降，血小板明顯降低50109/L以下 PT18秒，APTT60秒，TT15秒，F(xiàn)IB濃度降低1 g/L D-二聚體明顯增高相關(guān)診斷標準：222021/10/23 星期六凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測指標的評價 實驗室檢查通常需要2060min，不能及時反映活動性出血患者的真實狀況。 通常的凝血指標只反映凝血初始階段的功能，并不能提供血小板功能、血栓強度、纖溶活性等信息。且體外試驗的溫度、pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境不同，不能真實反映體內(nèi)的凝血功能。 通常的血小板計數(shù)和纖維蛋白原檢測只提供數(shù)值，不能反映它們的功能狀況。 血栓彈力圖（TEG）能夠反映全血的凝血和纖溶

10、水平，還可以行床邊快速檢測。232021/10/23 星期六2013年指南242021/10/23 星期六凝血彈性圖（Thrombelastography, TEG）一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測。252021/10/23 星期六TEG效果圖262021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病救治策略 DCR 傳統(tǒng)的“損傷控制外科（damage controlsurger,DCS）”理論強調(diào)：對嚴重創(chuàng)傷患者簡化止血和去污染手術(shù)的操作，將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征”，在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。 隨著對創(chuàng)傷后凝血病認識的加深，近

11、年來在相應(yīng)的處理上也 較以往更為積極和時間提前，并提出了“損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation,DCR）”的概念。272021/10/23 星期六損傷控制復(fù)蘇（DCR） 是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略 是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇 主要理念：簡化治療 目的：采取盡量少的措施以維持機體生理功能 282021/10/23 星期六損傷控制復(fù)蘇（DCR）主要包括三部分： 允許性低血壓復(fù)蘇 止血復(fù)蘇 損傷控制手術(shù)焦點：致命性“三聯(lián)征” 和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在。目標：控制由凝血病引起的失血，包括：晶體液限量 、多用血 制品、糾正酸中毒、 防止低體溫。292021/10/2

12、3 星期六損傷控制性復(fù)蘇相關(guān)具體措施允許性低血壓復(fù)蘇 是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注。 早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在8090 mmHg。 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患以及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。302021/10/23 星期六補充凝血因子 早期積極補充凝血因子，恰當使用止血藥物。 新鮮冷凍血漿與濃縮紅細胞按1:1提高血小板與紅細胞的比例，達到1:1時有利于提高患者生存率。 血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮 纖維蛋白原進行治療。312021/10/23 星期六合理選擇液體復(fù)蘇宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林

13、格液。避免使用高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒。322021/10/23 星期六推薦意見18 糾正代謝性酸中毒，強調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。（B級）低血容量休克復(fù)蘇指南 （中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會）糾正酸中毒碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮 。輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負荷。332021/10/23 星期六防治低體溫 保證體溫不低于35度。 去除患者身上潮濕的衣物。 減少非損傷部位的暴露。 軀體保暖，使用升溫裝置。 室內(nèi)加溫。 血制品和靜脈輸液加溫輸注。 動靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置。342021/10/23 星期六Rossaint R，Bouil