齊魯醫(yī)學(xué)處方點(diǎn)評(píng)及用藥案例分析(修改版)

1、處方點(diǎn)評(píng)及用藥 案例分析吳忠市人民醫(yī)院藥劑科2021/10/23 星期六11234門診處方點(diǎn)評(píng)及分析2醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)1病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及分析32021/10/23 星期六2處方管理辦法（試行）不分章節(jié)28條處方管理辦法八章六十三條 并增加了兩個(gè)附件：處方標(biāo)準(zhǔn) 處方評(píng)價(jià)表 內(nèi)容增加了很多，突出了對(duì)醫(yī)院藥事工作的重視2021/10/23 星期六3 第三十七條 “四查十對(duì)”2021/10/23 星期六4查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。2021/10/23 星期六52010年2月10日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201

2、028號(hào)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）2021/10/23 星期六6總則評(píng)價(jià)處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)合理用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性2021/10/23 星期六7處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施門急診處方：抽樣率總處方量的1 點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)： 100張?jiān)虏^(qū)用藥醫(yī)囑單： 抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))1% 點(diǎn)評(píng)病歷絕對(duì)數(shù)：30份月2021/10/23 星期六8 處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn) 評(píng) 人： 填表日期： 序號(hào)處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國(guó)家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對(duì)、發(fā)藥藥師是否合理(

3、0/1)存在問(wèn)題(代碼)12345總計(jì)A= C= E= G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=2021/10/23 星期六9處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)2021/10/23 星期六10合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方2021/10/23 星期六11新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難辨未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未使用藥品規(guī)范名稱藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清 用法、用量使用“遵醫(yī)囑” 等含

4、糊不清字句修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未使用藥品規(guī)范名稱2021/10/23 星期六12單張門急診處方5種藥品處方用量:門診7日,急診3日,延長(zhǎng)未注明理由藥師未審核處方適宜性麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具中藥飲片未按要求開具不規(guī)范處方2021/10/23 星期六13遴選的藥品重復(fù)給藥劑型或給藥途徑無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證配伍或相互作用用藥不適宜處方2021/10/23 星期六14超常處方無(wú)適應(yīng)證用藥

5、 開具高價(jià)藥超說(shuō)明書 用藥開具2種以上藥理 作用相同藥物無(wú)正當(dāng)理由2021/10/23 星期六15門診處方點(diǎn)評(píng)及分析2021/10/23 星期六16合格處方2021/10/23 星期六17前記內(nèi)容缺項(xiàng)無(wú)藥品通用名2021/10/23 星期六18無(wú)藥品通用名數(shù)量標(biāo)示不清2021/10/23 星期六19無(wú)藥品通用名無(wú)規(guī)格無(wú)用法用量前記內(nèi)容缺項(xiàng)2021/10/23 星期六20無(wú)藥品通用名無(wú)規(guī)格用藥與臨床診斷不符2021/10/23 星期六21用藥與臨床診斷不符2021/10/23 星期六22病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及分析2021/10/23 星期六23一般情況男，72歲，70Kg主 訴突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、意識(shí)

6、不清15h入院前突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力倒地, 呼之不應(yīng),左側(cè)肢體抽搐,約3分鐘緩解, 仍意識(shí)不清現(xiàn) 病 史既 往 史高血壓病20年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史查 體T38.3,昏迷,疼痛刺激有反應(yīng), 右側(cè)病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死檢驗(yàn)報(bào)告WBC12.8109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200mol/L2021/10/23 星期六24診斷：腦梗死；腎功能受損1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2. 燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3. 奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4

7、. 依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5. 頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7. 曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用腦蛋白水解物 曲奧：注射用腦蛋白水解物2021/10/23 星期六25男，72歲，70Kg，肌酐200mol/L 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用藥分析：甘露醇可加重腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘露醇125ml靜點(diǎn)與托拉塞米20mg 靜推，交替應(yīng)用2021/10/23 星期六26

8、燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥分析：燈盞細(xì)辛：其酚酸類成分可能游離析出， 不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍燈盞細(xì)辛與5%Glu存在配伍禁忌 400種中西藥注射液臨床配伍檢索表腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人4080mg/次，12次/天2021/10/23 星期六27男，72歲，70Kg，肌酐200mol/L依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用藥分析：可致腎功能衰竭加重，易引起急性腎衰，應(yīng)慎用原則上必須用生理鹽水稀釋(說(shuō)明書)腦保護(hù)劑，可抑制腦

9、細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷2021/10/23 星期六2872歲，WBC12.8109/L，中性97.7%頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素常用量：46g/日，分23次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量2/31/2，應(yīng)3g/日2021/10/23 星期六29肌酐200mol/L ，有抽搐史用藥分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(fù)用藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝急性期不宜用腦營(yíng)養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷禁忌：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.嚴(yán)重腎功能不良者珍肽60mg+0.9%Na

10、CL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt2021/10/23 星期六30案例1 小結(jié)用藥不合理之處重復(fù)給藥用法用量藥品遴選配伍禁忌2021/10/23 星期六31一般情況男，18歲頭痛，伴發(fā)作性意識(shí)喪失、四肢抽搐20天查 體輔助檢查CSF：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波淺昏迷、雙側(cè)babinski征(+)主 訴病 程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現(xiàn)紅腫，外科會(huì)診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作2021/10/23 星期六32診斷:病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟

11、比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.魯米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt2021/10/23 星期六33用藥分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確2021/10/23 星期六34用藥分析：喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(fā)抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、諾氟沙星者驚厥是喹諾酮類藥對(duì)CNS的嚴(yán)重毒性作用左氧氟沙星禁忌： 癲癇2021/10/23 星期六35案例2 小結(jié)用藥不合理之處不良的相互作用用藥禁忌2021/10/23 星

12、期六36一般情況男，61歲發(fā)熱4天，伴精神異常1天查 體既 往 史T38，神清躁動(dòng)，查體不合作，視乳頭未見水腫，頸強(qiáng)直，腦膜刺激征(+)糖尿病3年主 訴輔助檢查腰穿壓力330mmH2O，CSF常規(guī)示W(wǎng)BC510106/L單核為主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(yǎng)(-) ，結(jié)核抗體(-),PPD (+)2021/10/23 星期六37診斷：結(jié)核性腦膜腦炎1.利福平0.45g，tid，po2.異煙肼0.3g，qd，po 3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.潑尼松10mg，qd，po7.維生素B610m

13、g，tid，po2021/10/23 星期六38用藥分析：WHO建議對(duì)結(jié)腦抗結(jié)核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙2021/10/23 星期六39用藥分析：患者存在顱內(nèi)壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水藥如甘露醇，降顱壓治療潑尼松10mg，qd，po維生素B6 10mg，tid，po結(jié)腦急性期可給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，減輕中毒癥狀，防止粘連VB6有助于防止或減輕抗結(jié)核藥所致周圍神經(jīng)炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt2021/10/23 星期六

14、40案例3 小結(jié)用藥不合理之處聯(lián)合用藥不適宜2021/10/23 星期六41一般情況男，60歲右手麻木3年，進(jìn)展加重4個(gè)月現(xiàn) 病 史四年前行胃大部切除術(shù)既 往 史右手麻木向上發(fā)展，漸左側(cè)肢體麻木主 訴腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動(dòng)覺減退，跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征(+)檢驗(yàn)報(bào)告VB12：30pg/ml，葉酸：3.84ng/ml查 體2021/10/23 星期六42診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性維生素B12:30pg/ml，葉酸:3.84ng/ml1.維生素B12片：0.5mg，bid, po2.葉酸：0.1g，tid，po用藥醫(yī)囑：2021/10/23 星期六43用藥分析：該患既往胃大部切除

15、史，影響VB12吸收葉酸口服在空腸吸收VB12必須與胃底部壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子合成穩(wěn)定復(fù)合物，才可在回腸遠(yuǎn)端吸收建議：對(duì)該患者將維生素B12改為注射劑型2021/10/23 星期六44案例4 小結(jié)用藥不合理之處給藥途徑不適宜2021/10/23 星期六45一般情況男，18歲發(fā)作形式主 訴腦 電 圖發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐3年呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作，1年2-3次，在晨起比較明顯全部導(dǎo)聯(lián)間斷出現(xiàn)暴發(fā)高幅棘波、棘慢波2021/10/23 星期六46診斷：青少年肌陣攣癲癇卡馬西平片0.1g，tid，po用藥醫(yī)囑：2021/10/23 星期六47用藥分析：建議：丙戊酸鈉0.2g，tid，po卡馬西平適應(yīng)癥：對(duì)

16、失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作無(wú)效卡馬西平會(huì)加重肌陣攣肌陣攣癲癇首選丙戊酸鈉、氯硝西泮、左乙拉西坦2021/10/23 星期六48案例5 小結(jié)用藥不合理之處無(wú)用藥適應(yīng)癥2021/10/23 星期六49診斷：心衰 高血壓R:地高辛 硝苯地平控釋片 干預(yù)原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對(duì)地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%45%，易引起心律失常。藥師建議：減少地高辛用量并加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè)藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例2021/10/23 星期六50診斷：胃炎 神經(jīng)痛R：鈣爾奇D 卡馬西平 多潘立酮 西咪替丁干預(yù)原因：卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強(qiáng)效抑制劑，三者合用有待商榷；藥師建議：調(diào)整用藥為鈣爾奇D 卡馬西平 莫沙必利 法莫替丁（因?yàn)楹髢烧邔?duì)肝藥酶影響小或無(wú)影響）藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例2021/10/23 星期六51診斷：甲癬R：伊曲康唑患者主訴：患者服藥一次后，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不適。問(wèn)題所在：皮科醫(yī)生只詢問(wèn)了患者的肝腎功能，而未詢問(wèn)患者是否有其他疾病及其相關(guān)用藥?；颊呋加泄谛牟　⒏哐獕?、三叉神經(jīng)痛，正在服用卡馬西平和硝苯地平。藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例2021/10/23 星期六52 病例： 患者 男 87歲