胸腔積液第六版

1、胸腔積液第六版胸膜腔示意圖2胸水循環(huán)的舊機(jī)制 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （肋間動(dòng)脈） （肺動(dòng)脈）靜水壓305 腔內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓348 膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛 肺泡 肺泡肺泡 肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲

2、透壓 3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加 -滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis: What causes Pleurisy?)臨 床 表 現(xiàn)一、癥狀 (symptom) 呼吸困難（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)（tuberculopleurisy）多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可

3、緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)(malignant pleural effusion) 多見(jiàn)于中年以上 一般無(wú)發(fā)熱 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀二、體征(sign)胸腔積液的體征 少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原發(fā)疾病的體征實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory examine一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀appearance二、細(xì)胞

4、cell1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。 S增多提示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000 x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：細(xì)胞 cell6、惡性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。細(xì)胞 cell三、PH正常約結(jié)核性7.3;膿胸及食管破裂30g/L, Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量

5、1.24mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見(jiàn)于各種陳舊性胸腔積液.類(lèi)脂 lipoid七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近； 漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 膿胸、結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕、惡性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶測(cè)

6、定 其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率腫瘤標(biāo)志物右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導(dǎo)穿刺四、胸膜活檢(pleura biopsy)五、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢六、支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：一、確定有無(wú)胸腔積液 癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位 鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液 原

7、 因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤等 外 觀 無(wú)色透明或淡黃 草黃、血性、膿性 漿液性不自凝 多混濁能自凝 比 重 1.018 Rivalta試驗(yàn) 陰 性 陽(yáng) 性 蛋白定量 30g/L 30g/L細(xì)細(xì)胞 100106 /L 200106/L葡二、鑒別滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)蛋白比例LDH比例LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn) 漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。 滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液的病因類(lèi)肺炎性胸腔積液(parapneumoni

8、c effusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。結(jié)核性胸腔積液 惡性胸腔積液 發(fā)病年齡 年齡較輕 年齡較大胸水外觀 多為草黃色 多為血性胸水增長(zhǎng)速度 慢 快癌細(xì)胞 陰性 陽(yáng)性LDH 200400U/L 500U/LADA 45 U/L 45 U/LCEA 陰性 陽(yáng)性染色體 整倍體 非整倍體胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別 治 療 treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1 首次排液量不超過(guò)700ml。2 以后每次抽液量不超過(guò)1000ml3 大量胸腔積液每周抽液23次4 注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。注意事項(xiàng)治療原則(the principle of treatmen