胸部損傷與肋骨骨折護(hù)理

1、胸部損傷與肋骨骨折護(hù)理胸部損傷相關(guān)知識: 胸部損傷分類；閉合性、開放性、銳氣傷、火氣傷、鈍性傷、沖擊傷。肋骨骨 折定義肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病人 中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見的胸部外傷多。見于第47肋，尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜，肋間血管或肺組織，常合并血?dú)庑?。連枷胸多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突。即反常呼吸運(yùn)動。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸菌迫綜合癥的重要因素。胸廓碎裂傷多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時，患者出現(xiàn)被動呼吸；吸氣時軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時軟化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工

2、或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。【解剖特點(diǎn)】肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第810肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第49肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑亍鬟_(dá)暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部

3、位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會較少。3. 混合暴力 直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。 單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸連枷胸【臨床表現(xiàn)】 胸痛：受傷處疼痛，深

4、呼吸、咳嗽或變動體位時加重呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。 骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。 反常呼吸運(yùn)動：為多根多處肋骨骨折?！倔w征】血腫或瘀斑 骨折部位可見局部腫脹壓痛、異?；顒踊蚬遣烈?骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?；顒踊蚬遣烈簟Ｐ乩獢D壓試驗(yàn) 即胸腔前后或側(cè)向擠壓時骨折部位疼痛加劇。浮動胸壁 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）?！静l(fā)癥】 若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。 如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸； 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸； 如胸膜穿破口

5、形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則稱為張力性氣胸。病理生理患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失 肺委陷 雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等 縱隔移位 健側(cè)肺壓 吸氣時 健側(cè)負(fù)壓升高 縱隔向健側(cè)移位 缺氧 呼氣時 兩側(cè)壓力差減小 縱隔撲動 靜脈回流障礙 循環(huán)功能障礙張力性氣胸 常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣。吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，不能讓胸腔內(nèi)空氣回入氣道排出。胸腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，大于大氣壓，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱

6、隔推向健側(cè)，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引起嚴(yán)重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞)，造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克，直至心臟驟停而死亡。 血胸胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。 1、小量血胸（150350ml） 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀、中量血胸（3501500ml） 有明顯失血性休克癥狀、大量血胸（大于1500ml）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折

7、的部位及型。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。血胸血的來源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：手術(shù)治療。胸腔閉式引流術(shù)處理原則胸腔閉式引流目的：引流胸腔積氣、積血和積液重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。置管的位置積氣鎖骨中線第肋間積液腋中線和腋后線之間肋間膿胸膿液積聚的最低處胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜

8、腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。預(yù)防感染引流裝置保持無菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時更換引流瓶。嚴(yán)格無菌操作。胸腔閉式引流的注意事項水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。 搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封

9、瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。拔管指征和方法指征：無氣體液體50ml/24小時，膿液10ml/24小時無呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫處理原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染治療措

10、施鎮(zhèn)痛 預(yù)防感染 保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能 護(hù)理診斷P1 舒適的改變 與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)P2 氣體交換受傷 與肺損傷、胸廓運(yùn)動受限有關(guān)P3 知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)P4 焦慮 與擔(dān)心病情及愈合后有關(guān)P5 清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)P6 有引流低效的可能 與引流管受壓扭曲脫有關(guān)護(hù)理診斷P7 自理能力缺陷 與損傷和置管有關(guān)P8 潛在的并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂有關(guān) P9 營養(yǎng)失調(diào) 與不能正常進(jìn)食有關(guān) P10 潛在的并發(fā)癥 肺部感染 肺水腫P11 特殊藥物應(yīng)用 硝酸甘油、氨茶店護(hù)理措施:嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜

11、脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護(hù).保持呼吸道通暢,鼓勵病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。.為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑地塞米松5mg+糜蛋白酶ml氧氣霧化，Bid.觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.做好飲食護(hù)理,多食水果蔬菜忌辛辣油膩,防止便秘.做好心理護(hù)理解除患者焦慮緊張情緒.護(hù)理問題（一）疼痛與胸部組織損傷有關(guān) 措施：絕對臥床，減少活動，防止骨折斷端摩擦引起疼痛，咳嗽時，雙手掌按壓骨折處起到固定作用，減少震動。外露腫脹部位可貼水凝膠冷敷貼，祛瘀止痛。（二）病人臥位不易保持與呼吸不暢時體位有關(guān)措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，應(yīng)抬高床頭背部及腘窩處墊軟枕，加床欄，防止墜床，忌用熱水袋避免燙傷。（三）呼吸形態(tài)的改變與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運(yùn)動受限有關(guān)措施：由于呼吸時牽動肋間肌的運(yùn)動，使患者負(fù)痛而只有做表淺的呼吸，增加頻率來緩解，這樣就會造成過度通氣，氧氣攝入不足應(yīng)給予l/分的氧氣吸入。（四）潛在的骨折移位造成內(nèi)臟損傷措施：告知患