胰頭癌患者姑息手術(shù)治療和護(hù)理

1、胰頭癌患者姑息手術(shù)治療和護(hù)理目 錄 病例匯報 相關(guān)知識 術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理2病例匯報 現(xiàn)病史：患者魏連元，男，70歲，2015年4月18日門診以梗阻性黃疸原因待查收住入院。 P：80次/min R:17次/min BP:130/90mmHg ，全身皮膚及鞏膜明顯黃染，大便呈陶土色，伴上腹部不適一周，精神差，食欲差，皮膚瘙癢，全身有散在抓痕。 體征：上腹部可觸及一約15*16cm大小的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差。 既往史：2010年在中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行脊柱手術(shù)，早搏病史一年余，一年前因上消化道出血就診于蘭大一院。 3相關(guān)檢查 B超提示： 1.胰頭部占位性病變,多考慮胰頭癌 2.主胰管擴(kuò)張

2、3.肝臟彌漫性病變(肝硬化) 4.肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 5.門、脾靜脈增寬 6.膽囊積液,膽囊腔內(nèi)結(jié)石 7.脾大 4腹部CT平掃：1.胰頭占位病變,肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張 2.膽囊結(jié)石 3.脾臟大,肝左葉囊腫 4.右腎盂結(jié)石 5.腰椎術(shù)后改變5胸部正位拍片:雙肺間質(zhì)纖維化心電圖: 室性早搏6乙肝：表面抗體陽性 ；e抗體陽性；核心抗體陽性。腫瘤全項：癌胚抗原 、糖類蛋白-125 、 糖類蛋白19-9 12000U/ml 。生化全套：總蛋白、白蛋白、總膽紅素 umol/L、 直接膽紅素 umol/L 、間接膽紅素218.9 umol/L 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L 、谷草轉(zhuǎn)氨酶94 U/L 、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶36

3、5.7 U/L術(shù)前出凝血：活化部分凝血酶時間 、纖維蛋白原 相關(guān)化驗7診斷 1.胰頭癌 2.肝硬化失代償期 3.頻發(fā)室性早搏 4.梗阻性黃疸 5.低蛋白血癥 8治療經(jīng)過 患者入院后完善相關(guān)檢查，給予保肝、營養(yǎng)對癥支持治療，口服穩(wěn)心顆粒，測血壓3次/天。與入院后第5天在全麻下行膽腸Rou-Y吻合、肝臟活檢、腹腔引流術(shù)，頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中留置尿管。術(shù)后給予霧化吸入，持續(xù)吸氧，止血、抗炎、腸外營養(yǎng)、保肝、糾正腹水等綜合治療；術(shù)后低蛋白血癥，大量腹水，給予白蛋白260g、血漿975ml，腹腔穿刺抽腹水。術(shù)后第20天，患者全身皮膚黏膜及鞏膜黃染明顯減退，總膽紅素降至，白蛋白回升至46.4g/L,傷口

4、愈合良好，無并發(fā)癥，進(jìn)流質(zhì)飲食后未見惡心、嘔吐，患者病情平穩(wěn)，辦理出院。910 治療效果對照11 術(shù)前 術(shù)后12相關(guān)知識 胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性腫瘤。它約占胰腺惡性腫瘤的70%-80%，占全身惡性腫瘤的1-2%，近年來國內(nèi)外發(fā)病率均有明顯增加的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見，胰腺癌惡性程度高，發(fā)展迅速，不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預(yù)后差為本病的特點。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率不到5%，居惡性腫瘤死亡原因的第四位。131415胰腺癌的高危人群長期吸煙者慢性胰腺炎患者突發(fā)糖尿病患者有胰腺癌或遺傳性胰腺炎家族史者年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適者良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)

5、20年以上人群飲食與職業(yè)因素，如嗜酒或化學(xué)物質(zhì)暴露者16典型癥狀上腹部疼痛、不適：早期（首發(fā)）癥狀 黃疸：（最主要 ）進(jìn)行性加重 茶色尿 陶土便 皮膚瘙癢 消瘦和乏力：惡病質(zhì) 消化道癥狀: 食欲不振、腹脹、消化不良， 17處理原則1. 根治性手術(shù)2. 姑息性手術(shù)3. 輔助治療胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)左半胰切除術(shù)全胰切除膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥1819術(shù)前護(hù)理問題一、焦慮二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要三、皮膚完整性受損的危險四、睡眠形態(tài)紊亂20一、焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)

6、理措施：1、責(zé)任護(hù)士主動自我介紹，向患者做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，使其消除陌生感。2、講解各種術(shù)前檢查的意義及注意事項，耐心解釋各種護(hù)理操作的目的及配合方法。3、經(jīng)常與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者焦慮的原因，針對性的給予安慰，取得患者的信任。4、與患者家屬溝通，使患者感受到家屬的關(guān)心。5、講解與疾病和手術(shù)相關(guān)的知識，幫助患者及家屬進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定、對治療疾病有信心，悲觀情緒減輕。21二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙、腫瘤消耗有關(guān)護(hù)理措施： 1、向患者及家屬說明導(dǎo)致營養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食

7、治療的意義及原則，與患者共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計劃。 2、飲食原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食、適當(dāng)攝入脂肪，蛋白質(zhì)以植物蛋白為主，如豆制品。 3、限制鈉鹽和水的攝入：食鹽天，進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。 4、軟食，切勿食用混入糠皮、硬屑、魚刺等堅硬、粗糙的食物。護(hù)理評價：患者能自己選擇符合需要的食物，保證每天所需熱量、營養(yǎng)成分的攝入，術(shù)前體重得到維持。 22三、皮膚完整性受損 與皮膚干燥、黃疸、瘙癢有關(guān)護(hù)理措施：1、剪短并磨光指甲，以免抓傷皮膚，引起感染。2、指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的純棉衣服，并勤換洗。3、擦浴時水溫不宜過高，不能用有刺激性的肥皂或沐浴液，擦浴

8、后用性質(zhì)溫和的潤膚品保護(hù)皮膚4、保持床單清潔、平整、干燥。護(hù)理評價：患者皮膚完整。23四、睡眠形態(tài)紊亂 與 焦慮、環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理措施 ：1、向患者解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其安心配合治療。2、加強與患者的溝通，取得患者的信任。3、安排有助于睡眠的環(huán)境。4、有計劃的安排護(hù)理活動，盡量減少對患者睡眠的干擾。5、限制晚間飲水量。護(hù)理評價：患者主訴能夠得到充足的睡眠，精神狀態(tài)較好。24術(shù)后護(hù)理問題一、疼痛二、低效性呼吸形態(tài)三、體液過多（腹水）四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要五、舒適度改變六、有皮膚完整性受損的危險七、便秘八、有感染的危險九、潛在并發(fā)癥：膽瘺、腸瘺、出血、傷口裂開25一、疼痛 與手術(shù)

9、創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病室安靜，利于患者休息。2、翻身之前先檢查腹帶松緊度，綁緊腹帶，協(xié)助患者翻身。3、指導(dǎo)患者咳嗽時雙手保護(hù)腹部傷口。4、指導(dǎo)患者及家屬正確使用止疼泵，減輕疼痛。5、與患者交流減輕疼痛的方法，分散患者對疼痛的注意力。護(hù)理評價：患者主訴疼痛能耐受、未使用其它止疼藥物26二、低效性呼吸形態(tài) 與腹水過多使膈肌上抬、腹部切口疼痛限制 呼吸有關(guān)護(hù)理措施： 1、遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，流量1-2L/min，血氧維持在95%以上。 2、給予霧化吸入，協(xié)助患者翻身、扣背，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽；咳嗽時協(xié)助患者保護(hù)切口，減少疼痛。 3、在病情允許的情況下，給予半坐臥位。 4、抽出腹腔積

10、液，降低膈肌，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難。護(hù)理評價：患者呼吸功能有所改善，無缺氧癥狀27三、體液過多（腹水） 與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透 壓低有關(guān)護(hù)理措施： 1、遵醫(yī)囑給予白蛋白和血漿輸入，同時使用利尿劑呋塞米。 2、臥床休息時，抬高下肢，減輕水腫 3、避免腹內(nèi)壓驟增，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。 4、限制鈉鹽和水的攝入。 5、腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前測量生命體征、稱體重、排空膀胱，術(shù)后綁緊腹帶，記錄抽出腹水的量、性質(zhì)和顏色。護(hù)理評價：腹水減輕，皮下水腫逐漸消退 28四、 營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要 與術(shù)后禁食水有關(guān)護(hù)理措施：1、病情允許時，鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸蠕動，加快排

11、氣，盡早進(jìn)食。2、遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)和白蛋白改善營養(yǎng)狀況，輸注腸外營養(yǎng)液時速度要慢，控制在24h內(nèi)勻速輸完即可。3、給予飲食指導(dǎo)，早期進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡為軟食，逐漸替換停輸腸外營養(yǎng)液。避免產(chǎn)氣食物如豆?jié){、牛奶等。護(hù)理評價：患者營養(yǎng)狀況得到糾正。 29患者每日所需的總熱量 正常：理想體重10%之間 肥胖：大于理想體重20%以上 消瘦：小于理想體重20%以上 1.計算患者的理想體重理想體重（公斤）=身高（厘米）-1052.根據(jù)實際體重估算患者的體型30每日所需總熱量=理想體重每公斤體重需要的熱量31能量計算方法患者身高=175cm 患者實際體重=74kg患者理想體重=身高-105=175-10

12、5=70kg患者每日所需熱量=70（15 20）=（1050 1400）kcal患者腸外營養(yǎng)液提供的熱能共1170kcal： 其中 ：脂肪乳50g9=450kcal（20%-30%） 葡萄糖130g4=520kcal(55%-65%) 氨基酸50g4=200kcal(10%-15%)32五、舒適度改變 與術(shù)后放置各種管道、自理能力下降有關(guān)護(hù)理措施：1、正確合理放置各種引流管，防止扭曲、打折，妥善固定，防止脫出。2、指導(dǎo)患者禁食期間，每天使用漱口液漱口，保持口腔清潔，口氣清新。3、傷口敷料有滲出時，及時報告醫(yī)生給予傷口換藥。4、保持病室安靜，整潔，定時通風(fēng)換氣及時更換床單。護(hù)理評價：患者舒適度得

13、到改善33六、有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后臥床、全身水腫有關(guān)護(hù)理措施：1、患者壓瘡危險評估得分15分，屬于中度危險。2、講解翻身的目的，協(xié)助患者2h翻身一次，翻身時動作輕柔，防止拖拉拽；按摩受壓部位，使用氣墊圈保護(hù)骶尾部皮膚。3、出汗多時協(xié)助患者擦干汗液，勤換衣服及床單。4、遵醫(yī)囑給予白蛋白及血漿靜滴，積極糾正低蛋白血癥，緩解水腫。護(hù)理評價：患者皮膚完整34七、便秘 與術(shù)后傷口疼痛、活動量少有關(guān)護(hù)理措施：1、鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動。2、指導(dǎo)患者排便時保護(hù)傷口以減輕疼痛。3、遵醫(yī)囑給予開塞露入肛軟化大便。4、每日順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進(jìn)排便。5、增加食物中的膳食

14、纖維含量。6、向患者及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動，并強調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。護(hù)理評價：患者排出成形軟便，并能講述預(yù)防便秘的措施。35八、有感染的危險 與抵抗力低下、管道引流、反復(fù)腹腔穿刺有關(guān)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予頭孢唑肟鈉預(yù)防感染治療。2、做好皮膚護(hù)理，確保皮膚完好。3、留置尿管期間做好尿道口護(hù)理；便后及時清潔會陰部。4、做好引流管護(hù)理。5、做好頸內(nèi)深靜脈的護(hù)理。6、及時更換腹部傷口敷料，保持敷料干燥；腹腔穿刺時嚴(yán)格無菌操作原則。7、監(jiān)測體溫，觀察有無發(fā)熱。護(hù)理評價：患者無感染發(fā)生36九、潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、腸瘺、傷口裂開護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察心率、血壓和意識變化。2、遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察傷口滲血、滲液情況及有無嘔血、黑便。3、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，評估通暢情況。4、觀察詢問患者有無腹疼、腹脹；注意觀察有無腹膜刺激