《經(jīng)動脈心血管介入診治中含碘對比劑相關(guān)不良反應(yīng)防治的中國專家共識（2021）》要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487684&idx=3&sn=daef5147ff5e3cb96be282bbeeb309a4&chksm=e8d4106bdfa3997d943056bdf002dc00f040d7584e8d0f0194dddce4091e96074ee0a0531ba7 l rd t _blank 經(jīng)動脈心血管介入診治中含碘對比劑相關(guān)不良反應(yīng)防治的中國專家共識（2021）要點 隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，心血管介入診斷與治療已成為心血管疾病救治的重要手段，含碘對比劑的使用越來越廣泛，其安全使用和合理選擇也日益受到關(guān)注。心血管介入診

2、療術(shù)后對比劑所致不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加，甚至造成腎功能衰竭、死亡及其他嚴(yán)重后果。隨著心血管介入診療技術(shù)的快速發(fā)展及手術(shù)器材設(shè)備的革新，接受介入診療的心血管復(fù)雜病變患者占比不斷攀升，且患者呈老齡化趨勢，對介入診療圍術(shù)期對比劑所致的包括急性腎損傷、過敏等不良反應(yīng)的防治提出了更高的要求。含碘對比劑的分類含碘對比劑具有對比度強(qiáng)、顯影清晰、體內(nèi)外穩(wěn)定性好、水溶性高、易于吸收和排泄等特點，是臨床應(yīng)用最為廣泛的對比劑。臨床常用的含碘對比劑見表1，根據(jù)其苯環(huán)的個數(shù)分為單體和雙聚體，按照是否在溶液中電離分為離子型和非離子型，按照滲透壓分為次高滲和等滲對比劑。使用對比劑后的急性腎損傷一、定義

3、和流行病學(xué)現(xiàn)狀本共識采用2018年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會的定義：使用對比劑后48h內(nèi)出現(xiàn)的任何急性腎損傷，即血清肌 酐值較基線期水平升高0.3mg/dl（26.5mol/L）或達(dá)到基線期水平的1.5倍以上。鑒于少數(shù)患者PC-AKI發(fā)生在應(yīng)用對比劑72h或之后，建議應(yīng)用對比劑的患者術(shù)后12周仍要復(fù)查腎功能。PC-AKI的發(fā)生與患者的基礎(chǔ)腎功能及其所合并的危險因素相關(guān)，在心血管介入治療患者中的平均發(fā)病率為7%8%。二、危險因素慢性腎臟疾?。–KD）是目前公認(rèn)的PC-AKI最重要的危險因素，其他重要的危險因素還包括女性、高齡、高血壓、糖尿病、貧血、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性STEMI直接

4、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、心力衰竭、需要行主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的心原性休克、低血壓、圍術(shù)期出血、圍術(shù)期尿pH值過高或過低、應(yīng)用非等滲性對比劑、對比劑使用劑量較高、兩次對比劑使用間隔較短等。三、PC-AKI的發(fā)病機(jī)制PC-AK的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。其發(fā)生可能與合并的腎臟基礎(chǔ)疾病、腎動脈低灌注和對比劑對腎小管的毒性作用，致腎小管阻塞、腎髓質(zhì)缺氧、氧自由基損害、細(xì)胞凋亡和免疫及炎性反應(yīng)等有關(guān)。1. 腎皮質(zhì)和髓質(zhì)缺血、缺氧：2. 對比劑的直接腎毒性：3. 對比劑增加血液及腎小管液黏度：四、含碘對比劑的使用原則（一）患者的評估和溝通建議嚴(yán)格掌握對比劑的適應(yīng)證，合理選擇患者，排除對比劑使用禁忌

5、患者。（二）含碘對比劑的選擇1. 安全性：安全性尤為重要，需多方面綜合考量，如 PC-AKI、過敏反應(yīng)、對比劑對于心血管不良事件的影響及患者舒適度等。2. 顯影效果： 心臟介入診斷治療手術(shù)所使用的血管造影設(shè)備具有圖像密度分辨力高、成像速度快等優(yōu)點，可顯示密度差為1%的影像。五、PC-AKI的防治1. PC-AKI的預(yù)防原則和處理流程：應(yīng)用含碘對比劑的患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行腎功能的評估并根據(jù)患者 eGFR 的水平進(jìn)行危險分層。對不同腎功能水平患者的管理流程詳見圖1。2. 水化：充分的水化治療是目前預(yù)防PC-AKI發(fā)生的最有效的主要手段之一。3. 限制對比劑的應(yīng)用劑量： 限制對比劑應(yīng)用劑量是預(yù)防PC-A

6、KI發(fā)生的最重要的方法。4. 預(yù)防性藥物：由于中國人群對高強(qiáng)度他汀類藥物的耐受性較差，基于中國人群的大樣本隨機(jī)對照研究（TRACK-D研究）及薈萃分析提供的術(shù)前中等劑量他汀類藥物能夠有效預(yù)防PC-AKI發(fā)生的循證證據(jù)，建議介入診治之前短期應(yīng)用中等劑量他汀類藥物以預(yù)防PC-AKI發(fā)生。5. 手術(shù)操作程序： 有研究顯示介入手術(shù)采用橈動脈入路的患者，發(fā)生PC-AKI的風(fēng)險明顯低于采用股動脈入路的患者。對比劑相關(guān)的腦病一、定義和流行病學(xué)現(xiàn)狀對比劑相關(guān)的腦?。–AE）是一種在各類介入治療中使用對比劑后出現(xiàn)的急性、罕見、可逆的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與對比劑的滲透性及神經(jīng)毒性作用有關(guān)。CA

7、E的臨床表現(xiàn)呈多樣化，特異性癥狀包括皮質(zhì)盲、偏癱、癲癇、眼肌麻痹等，其中皮質(zhì)盲占CAE臨床表現(xiàn)的30%以上。CAE的發(fā)生率在0.3%1.0%之間，通常在對比劑注射后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，一般2448h內(nèi)可緩解或治愈，極少出現(xiàn)重癥或死亡。二、危險因素CAE的危險因素與PC-AKI類似。神經(jīng)毒性也應(yīng)當(dāng)成為對比劑選擇的重要考量因素，高滲性及低親水性是導(dǎo)致對比劑神經(jīng)毒性的兩大因素，從對比劑化學(xué)結(jié)構(gòu)分析，等滲對比劑的神經(jīng)毒性更小。三、CAE的診治因CAE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)根據(jù)潛在危險因素及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷，一旦出現(xiàn)可疑癥狀需及時行頭顱CT或MRI檢查并請神經(jīng)科會診，首先排除腦出血及腦梗死等疾

8、病。若患者影像學(xué)表現(xiàn)符合CAE，可考慮 CAE并給予相應(yīng)處理。診斷為CAE的患者可按神經(jīng)科建議采用對癥治療，如適當(dāng)使用激素治療以減輕患者的腦水腫。CAE有復(fù)發(fā)傾向，但通?？傮w預(yù)后較好。對比劑相關(guān)的其他不良反應(yīng)一、對比劑過敏反應(yīng)的預(yù)防與急救對比劑過敏反應(yīng)雖然發(fā)生率低且難預(yù)測，但需嚴(yán)密防范。對比劑過敏反應(yīng)的發(fā)生具有不可預(yù)測性，一旦發(fā)生重度過敏反應(yīng)，可能在短時間內(nèi)危及患者生命。大多數(shù)重度過敏反應(yīng)都需要腎上腺素治療，需針對不良反應(yīng)的不同臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療和醫(yī)療管理措施（圖 2）。因此，參與心血管疾病介入診治的醫(yī)護(hù)人員首先需要具備快速識別過敏反應(yīng)的能力，在導(dǎo)管室內(nèi)配備相應(yīng)的急救藥物及設(shè)備，

9、以便第一時間對發(fā)生過敏反應(yīng)的患者進(jìn)行救治。二、注射對比劑后的痛感、熱感對比劑注射舒適度的評價內(nèi)容包括注射后的熱感及疼痛等。與次高滲對比劑相比，使用等滲對比劑時患者痛感、熱感等不適的發(fā)生率更低。此類不良反應(yīng)的預(yù)防包括，術(shù)前與患者溝通，避免精神緊張；可在使用前將對比劑預(yù)熱至人體溫度（37），以減低對比劑黏度、減少動脈內(nèi)注射阻力，從而提高患者局部耐受性。三、含碘對比劑的血管外滲含碘對比劑血管外滲的處理措施如下。輕癥者可加壓包扎，對疼痛明顯者，局部給予冰袋冷敷。重癥患者可表現(xiàn)為局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死或間隔綜合征等，處理原則如下：（1）如動脈血管出現(xiàn)對比劑外滲，可加壓包扎，抬高患肢，促進(jìn)血液

10、回流。（2）盡早使用50%硫酸鎂、黏多糖軟膏或0.05% 的地塞米松等局部外敷，以消除腫脹、減少疼痛。（3）對比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上靜脈或肌肉注射糖皮質(zhì)激素如甲潑尼或地塞米松；如合并動脈血管夾層，可根據(jù)其嚴(yán)重程度，考慮置入金屬裸支架或覆膜支架以封閉夾層。對比劑在特殊人群中的應(yīng)用一、冠心病合并糖尿病糖尿病是PC-AKI的獨立預(yù)測因素。在原有腎功能損害基礎(chǔ)上如eGFR60 mlmin1.73m-2時，合并糖尿病的患者發(fā)生PC-AKI的風(fēng)險倍增，術(shù)后血糖控制及其他合并癥治療的難度增加，此類患者術(shù)中需要特別注意控制對比劑用量。對于前期已應(yīng)用二甲雙胍的糖尿病患者，建議圍術(shù)期二甲雙胍的每日劑量1

11、 000mg?，F(xiàn)有研究報道eGFR45mlmin1.73m-2的患者服用二甲雙胍相對安全，eGFR在3044mlmin1.73m-2的患者不建議應(yīng)用二甲雙胍，且手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后48h停用二甲雙胍，eGFR72h，介入術(shù)前使用生理鹽水進(jìn)行水化，停用腎毒性藥物（氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、化療藥物等）以及選用腎臟安全性高的對比劑等。三、ACS多項研究結(jié)果顯示，ACS患者合并腎功能損傷的比例高達(dá)30%。因此，急診PCI患者PC-AKI發(fā)生率較高，STEMI患者發(fā)生PC-AKI的比例是穩(wěn)定性心絞痛患者的4倍。急診PCI術(shù)后推薦給予患者充分水化治療。此外，對擬行急診 PCI的STEMI患者

12、術(shù)前基礎(chǔ)疾病進(jìn)行充分評估至關(guān)重要，對原有糖尿病、腎功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)盡量縮短“門-球”時間，盡早開通罪犯血管以緩解心肌缺血癥狀，并盡量減少術(shù)中對比劑使用劑量，直接PCI術(shù)中盡可能僅開通梗死相關(guān)冠狀動脈以減少對比劑用量。PCI 術(shù)中需干預(yù)多支血管時，需要考慮手術(shù)時間的延長和對比劑用量的增加對患者心腎功能的影響。在臨床實踐中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化原則，不建議常規(guī)同臺達(dá)到完全血運(yùn)重建。四、心力衰竭合并冠心病心力衰竭是ACS患者接受 PCI后發(fā)生PC-AKI的重要危險因素，因為心力衰竭患者本身存在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡、腎灌注減少及腎靜脈壓力增高等情況，這些都會加重腎臟負(fù)擔(dān)，促使PC-AKI 的發(fā)生。

13、建議對這部分患者在介入手術(shù)前重視綜合評估，充分權(quán)衡利弊，盡可能將心功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，選擇預(yù)期收益大于風(fēng)險的時間點作為實施心血管介入診療操作的時機(jī)。術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征和心電圖，并恰當(dāng)對癥治療，避免大劑量應(yīng)用對比劑對患者血液動力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對于心力衰竭合并CKD患者，推薦選擇等滲對比劑，以減少不良事件發(fā)生。對于非ACS的心力衰竭患者，建議首先改善心功能后再進(jìn)行心血管介入診療；而ACS患者接受介入手術(shù)的時機(jī)應(yīng)權(quán)衡利弊，以解除心肌缺血風(fēng)險為主要治療目標(biāo)，不應(yīng)該過于擔(dān)憂腎損傷而推遲介入手術(shù)，結(jié)合以往實踐經(jīng)驗，水化劑量可適當(dāng)減少為0.5mlkgh1。五、老年冠心病老年患者為PC-AKI的高發(fā)

14、群體，接受PCI的老年患者多伴有多種合并癥，且高齡通?？蓪?dǎo)致腎功能儲備下降，使PC-AKI的風(fēng)險增加。針對老年冠心病患者，PC-AKI的預(yù)防和干預(yù)非常重要。對于需接受冠狀動脈造影或 PCI的65歲及以上人群，術(shù)前需完善心、腎功能的相關(guān)檢測，以便充分評估PC-AKI發(fā)生風(fēng)險；在保證心臟功能情況下給予充分水化治療；在保證影像質(zhì)量的前提下盡可能減少對比劑用量；同時嚴(yán)密監(jiān)測藥物使用情況，停用可能會加重腎臟負(fù)擔(dān)的藥物。六、外周動脈病變目前，介入治療已普遍運(yùn)用于外周動脈病變。1. 對比劑的動脈給藥途徑： 2. 對比劑用量：3. 加重腎損害的原因：七、甲狀腺疾病合并冠心病常規(guī)劑量的含碘對比劑中含碘量遠(yuǎn)大于每天人體正常攝碘量。不建議僅根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病史限制含碘對比劑的使用。但對于甲狀腺危象的患者應(yīng)避免使用含碘對比劑。計劃接受放射性碘治療或甲狀腺放射性碘成像的患者，含碘對比劑的使用可能會影響計劃的治療劑量和診斷劑量，故建議使用含碘對比劑后間隔一段時間（洗脫期34周）再進(jìn)行相關(guān)治療或成像檢查。對于合并嚴(yán)重甲狀腺功能異常的冠心病患者，對含碘對比劑的使用推薦如下：八 、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）預(yù)防TAVR相關(guān)的PC-AKI的措施包括：（1）盡量減少對比劑應(yīng)用，可以通過超聲影像指導(dǎo)下穿刺建立介入治療入路、瓣膜定位和釋放、預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張，以替代對比劑的使用；（2）優(yōu)化圍術(shù)期容量管理，避免長時