《經(jīng)動脈心血管介入診治中含碘對比劑相關不良反應防治的中國專家共識（2021）》要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487684&idx=3&sn=daef5147ff5e3cb96be282bbeeb309a4&chksm=e8d4106bdfa3997d943056bdf002dc00f040d7584e8d0f0194dddce4091e96074ee0a0531ba7 l rd t _blank 經(jīng)動脈心血管介入診治中含碘對比劑相關不良反應防治的中國專家共識（2021）要點 隨著醫(yī)學進步，心血管介入診斷與治療已成為心血管疾病救治的重要手段，含碘對比劑的使用越來越廣泛，其安全使用和合理選擇也日益受到關注。心血管介入診

2、療術后對比劑所致不良反應可導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加，甚至造成腎功能衰竭、死亡及其他嚴重后果。隨著心血管介入診療技術的快速發(fā)展及手術器材設備的革新，接受介入診療的心血管復雜病變患者占比不斷攀升，且患者呈老齡化趨勢，對介入診療圍術期對比劑所致的包括急性腎損傷、過敏等不良反應的防治提出了更高的要求。含碘對比劑的分類含碘對比劑具有對比度強、顯影清晰、體內(nèi)外穩(wěn)定性好、水溶性高、易于吸收和排泄等特點，是臨床應用最為廣泛的對比劑。臨床常用的含碘對比劑見表1，根據(jù)其苯環(huán)的個數(shù)分為單體和雙聚體，按照是否在溶液中電離分為離子型和非離子型，按照滲透壓分為次高滲和等滲對比劑。使用對比劑后的急性腎損傷一、定義

3、和流行病學現(xiàn)狀本共識采用2018年歐洲泌尿生殖放射學會的定義：使用對比劑后48h內(nèi)出現(xiàn)的任何急性腎損傷，即血清肌 酐值較基線期水平升高0.3mg/dl（26.5mol/L）或達到基線期水平的1.5倍以上。鑒于少數(shù)患者PC-AKI發(fā)生在應用對比劑72h或之后，建議應用對比劑的患者術后12周仍要復查腎功能。PC-AKI的發(fā)生與患者的基礎腎功能及其所合并的危險因素相關，在心血管介入治療患者中的平均發(fā)病率為7%8%。二、危險因素慢性腎臟疾病（CKD）是目前公認的PC-AKI最重要的危險因素，其他重要的危險因素還包括女性、高齡、高血壓、糖尿病、貧血、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性STEMI直接

4、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、心力衰竭、需要行主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的心原性休克、低血壓、圍術期出血、圍術期尿pH值過高或過低、應用非等滲性對比劑、對比劑使用劑量較高、兩次對比劑使用間隔較短等。三、PC-AKI的發(fā)病機制PC-AK的發(fā)病機制尚未完全闡明。其發(fā)生可能與合并的腎臟基礎疾病、腎動脈低灌注和對比劑對腎小管的毒性作用，致腎小管阻塞、腎髓質(zhì)缺氧、氧自由基損害、細胞凋亡和免疫及炎性反應等有關。1. 腎皮質(zhì)和髓質(zhì)缺血、缺氧：2. 對比劑的直接腎毒性：3. 對比劑增加血液及腎小管液黏度：四、含碘對比劑的使用原則（一）患者的評估和溝通建議嚴格掌握對比劑的適應證，合理選擇患者，排除對比劑使用禁忌

5、患者。（二）含碘對比劑的選擇1. 安全性：安全性尤為重要，需多方面綜合考量，如 PC-AKI、過敏反應、對比劑對于心血管不良事件的影響及患者舒適度等。2. 顯影效果： 心臟介入診斷治療手術所使用的血管造影設備具有圖像密度分辨力高、成像速度快等優(yōu)點，可顯示密度差為1%的影像。五、PC-AKI的防治1. PC-AKI的預防原則和處理流程：應用含碘對比劑的患者應在術前進行腎功能的評估并根據(jù)患者 eGFR 的水平進行危險分層。對不同腎功能水平患者的管理流程詳見圖1。2. 水化：充分的水化治療是目前預防PC-AKI發(fā)生的最有效的主要手段之一。3. 限制對比劑的應用劑量： 限制對比劑應用劑量是預防PC-A

6、KI發(fā)生的最重要的方法。4. 預防性藥物：由于中國人群對高強度他汀類藥物的耐受性較差，基于中國人群的大樣本隨機對照研究（TRACK-D研究）及薈萃分析提供的術前中等劑量他汀類藥物能夠有效預防PC-AKI發(fā)生的循證證據(jù)，建議介入診治之前短期應用中等劑量他汀類藥物以預防PC-AKI發(fā)生。5. 手術操作程序： 有研究顯示介入手術采用橈動脈入路的患者，發(fā)生PC-AKI的風險明顯低于采用股動脈入路的患者。對比劑相關的腦病一、定義和流行病學現(xiàn)狀對比劑相關的腦病（CAE）是一種在各類介入治療中使用對比劑后出現(xiàn)的急性、罕見、可逆的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其發(fā)生機制尚不清楚，可能與對比劑的滲透性及神經(jīng)毒性作用有關。CA

7、E的臨床表現(xiàn)呈多樣化，特異性癥狀包括皮質(zhì)盲、偏癱、癲癇、眼肌麻痹等，其中皮質(zhì)盲占CAE臨床表現(xiàn)的30%以上。CAE的發(fā)生率在0.3%1.0%之間，通常在對比劑注射后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，一般2448h內(nèi)可緩解或治愈，極少出現(xiàn)重癥或死亡。二、危險因素CAE的危險因素與PC-AKI類似。神經(jīng)毒性也應當成為對比劑選擇的重要考量因素，高滲性及低親水性是導致對比劑神經(jīng)毒性的兩大因素，從對比劑化學結(jié)構(gòu)分析，等滲對比劑的神經(jīng)毒性更小。三、CAE的診治因CAE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應根據(jù)潛在危險因素及影像學檢查進行鑒別診斷，一旦出現(xiàn)可疑癥狀需及時行頭顱CT或MRI檢查并請神經(jīng)科會診，首先排除腦出血及腦梗死等疾

8、病。若患者影像學表現(xiàn)符合CAE，可考慮 CAE并給予相應處理。診斷為CAE的患者可按神經(jīng)科建議采用對癥治療，如適當使用激素治療以減輕患者的腦水腫。CAE有復發(fā)傾向，但通?？傮w預后較好。對比劑相關的其他不良反應一、對比劑過敏反應的預防與急救對比劑過敏反應雖然發(fā)生率低且難預測，但需嚴密防范。對比劑過敏反應的發(fā)生具有不可預測性，一旦發(fā)生重度過敏反應，可能在短時間內(nèi)危及患者生命。大多數(shù)重度過敏反應都需要腎上腺素治療，需針對不良反應的不同臨床表現(xiàn)和嚴重程度采取相應的治療和醫(yī)療管理措施（圖 2）。因此，參與心血管疾病介入診治的醫(yī)護人員首先需要具備快速識別過敏反應的能力，在導管室內(nèi)配備相應的急救藥物及設備，

9、以便第一時間對發(fā)生過敏反應的患者進行救治。二、注射對比劑后的痛感、熱感對比劑注射舒適度的評價內(nèi)容包括注射后的熱感及疼痛等。與次高滲對比劑相比，使用等滲對比劑時患者痛感、熱感等不適的發(fā)生率更低。此類不良反應的預防包括，術前與患者溝通，避免精神緊張；可在使用前將對比劑預熱至人體溫度（37），以減低對比劑黏度、減少動脈內(nèi)注射阻力，從而提高患者局部耐受性。三、含碘對比劑的血管外滲含碘對比劑血管外滲的處理措施如下。輕癥者可加壓包扎，對疼痛明顯者，局部給予冰袋冷敷。重癥患者可表現(xiàn)為局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死或間隔綜合征等，處理原則如下：（1）如動脈血管出現(xiàn)對比劑外滲，可加壓包扎，抬高患肢，促進血液

10、回流。（2）盡早使用50%硫酸鎂、黏多糖軟膏或0.05% 的地塞米松等局部外敷，以消除腫脹、減少疼痛。（3）對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上靜脈或肌肉注射糖皮質(zhì)激素如甲潑尼或地塞米松；如合并動脈血管夾層，可根據(jù)其嚴重程度，考慮置入金屬裸支架或覆膜支架以封閉夾層。對比劑在特殊人群中的應用一、冠心病合并糖尿病糖尿病是PC-AKI的獨立預測因素。在原有腎功能損害基礎上如eGFR60 mlmin1.73m-2時，合并糖尿病的患者發(fā)生PC-AKI的風險倍增，術后血糖控制及其他合并癥治療的難度增加，此類患者術中需要特別注意控制對比劑用量。對于前期已應用二甲雙胍的糖尿病患者，建議圍術期二甲雙胍的每日劑量1

11、 000mg?，F(xiàn)有研究報道eGFR45mlmin1.73m-2的患者服用二甲雙胍相對安全，eGFR在3044mlmin1.73m-2的患者不建議應用二甲雙胍，且手術當日及術后48h停用二甲雙胍，eGFR72h，介入術前使用生理鹽水進行水化，停用腎毒性藥物（氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、化療藥物等）以及選用腎臟安全性高的對比劑等。三、ACS多項研究結(jié)果顯示，ACS患者合并腎功能損傷的比例高達30%。因此，急診PCI患者PC-AKI發(fā)生率較高，STEMI患者發(fā)生PC-AKI的比例是穩(wěn)定性心絞痛患者的4倍。急診PCI術后推薦給予患者充分水化治療。此外，對擬行急診 PCI的STEMI患者

12、術前基礎疾病進行充分評估至關重要，對原有糖尿病、腎功能不全、血流動力學不穩(wěn)定的患者應盡量縮短“門-球”時間，盡早開通罪犯血管以緩解心肌缺血癥狀，并盡量減少術中對比劑使用劑量，直接PCI術中盡可能僅開通梗死相關冠狀動脈以減少對比劑用量。PCI 術中需干預多支血管時，需要考慮手術時間的延長和對比劑用量的增加對患者心腎功能的影響。在臨床實踐中應強調(diào)個體化原則，不建議常規(guī)同臺達到完全血運重建。四、心力衰竭合并冠心病心力衰竭是ACS患者接受 PCI后發(fā)生PC-AKI的重要危險因素，因為心力衰竭患者本身存在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡、腎灌注減少及腎靜脈壓力增高等情況，這些都會加重腎臟負擔，促使PC-AKI 的發(fā)生。

13、建議對這部分患者在介入手術前重視綜合評估，充分權衡利弊，盡可能將心功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，選擇預期收益大于風險的時間點作為實施心血管介入診療操作的時機。術中密切監(jiān)測患者的生命體征和心電圖，并恰當對癥治療，避免大劑量應用對比劑對患者血液動力學產(chǎn)生嚴重影響。對于心力衰竭合并CKD患者，推薦選擇等滲對比劑，以減少不良事件發(fā)生。對于非ACS的心力衰竭患者，建議首先改善心功能后再進行心血管介入診療；而ACS患者接受介入手術的時機應權衡利弊，以解除心肌缺血風險為主要治療目標，不應該過于擔憂腎損傷而推遲介入手術，結(jié)合以往實踐經(jīng)驗，水化劑量可適當減少為0.5mlkgh1。五、老年冠心病老年患者為PC-AKI的高發(fā)

14、群體，接受PCI的老年患者多伴有多種合并癥，且高齡通?？蓪е履I功能儲備下降，使PC-AKI的風險增加。針對老年冠心病患者，PC-AKI的預防和干預非常重要。對于需接受冠狀動脈造影或 PCI的65歲及以上人群，術前需完善心、腎功能的相關檢測，以便充分評估PC-AKI發(fā)生風險；在保證心臟功能情況下給予充分水化治療；在保證影像質(zhì)量的前提下盡可能減少對比劑用量；同時嚴密監(jiān)測藥物使用情況，停用可能會加重腎臟負擔的藥物。六、外周動脈病變目前，介入治療已普遍運用于外周動脈病變。1. 對比劑的動脈給藥途徑： 2. 對比劑用量：3. 加重腎損害的原因：七、甲狀腺疾病合并冠心病常規(guī)劑量的含碘對比劑中含碘量遠大于每天人體正常攝碘量。不建議僅根據(jù)甲狀腺功能亢進病史限制含碘對比劑的使用。但對于甲狀腺危象的患者應避免使用含碘對比劑。計劃接受放射性碘治療或甲狀腺放射性碘成像的患者，含碘對比劑的使用可能會影響計劃的治療劑量和診斷劑量，故建議使用含碘對比劑后間隔一段時間（洗脫期34周）再進行相關治療或成像檢查。對于合并嚴重甲狀腺功能異常的冠心病患者，對含碘對比劑的使用推薦如下：八 、經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）預防TAVR相關的PC-AKI的措施包括：（1）盡量減少對比劑應用，可以通過超聲影像指導下穿刺建立介入治療入路、瓣膜定位和釋放、預擴張和后擴張，以替代對比劑的使用；（2）優(yōu)化圍術期容量管理，避免長時