《糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國(guó)專家共識(shí)（2021年版）》要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487754&idx=7&sn=6ea272dea97cb43d85e1c5a7b71e3bd3&chksm=e8d411a5dfa398b3a0db37762be39243d17347372e7ff65b5bfcf55135ef59336b3df2692865 l rd t _blank 糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國(guó)專家共識(shí)（2021年版）要點(diǎn) 第一章 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）常被稱作糖尿病視網(wǎng)膜病變，是常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因。DR嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的生

2、存質(zhì)量，同時(shí)給社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DR的篩查、適時(shí)轉(zhuǎn)診和防治離不開內(nèi)分泌科醫(yī)師與眼科醫(yī)師的協(xié)同處理，臨床亟需相應(yīng)的共識(shí)來(lái)規(guī)范診治過(guò)程。一、DR的流行病學(xué)及危害（一）流行病學(xué)DR的患病率因國(guó)家、地區(qū)、種族而異，發(fā)展中國(guó)家較發(fā)達(dá)國(guó)家患病率高。要點(diǎn)提示：1. 青春期前診斷的1型糖尿?。═1DM）患者在青春期后開始檢查眼底。青春期后診斷的T1DM患者建議在病程5年內(nèi)必須進(jìn)行第1次糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）篩查。T1DM患者開始篩查DR后建議至少每年復(fù)查1次。2. 2型糖尿?。═2DM）患者應(yīng)在診斷后盡快進(jìn)行首次全面眼科檢查。3. 無(wú)DR者至少每12 年復(fù)查1次，有DR者則應(yīng)增加檢查頻率。中度非增生型

3、糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者每36個(gè)月復(fù)查1次。重度NPDR患者及增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查1次。中度及重度PDR應(yīng)由眼科醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步分級(jí)診治。4. 良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩DR的進(jìn)展。（二）危害DR可影響視力甚至致盲，是工作年齡人群主要的不可逆性致盲性疾病之一。除損害視力外，DR還顯著增加心血管疾病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。二、DR的發(fā)病機(jī)制（一）血管機(jī)制（二）神經(jīng)機(jī)制三、DR的危險(xiǎn)因素DR的主要危險(xiǎn)因素包括高血糖或明顯血糖波動(dòng)、高血壓、高血脂、糖尿病病程長(zhǎng)、糖尿病腎臟?。―KD）、妊娠、肥胖、易感基因等（表1）。高血糖是DR或DME重要的危險(xiǎn)因素之一，也是

4、關(guān)鍵可改變的危險(xiǎn)因素。DR診斷后，高血糖對(duì)DR的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于病程。胰島素抵抗是DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，且獨(dú)立于其他代謝危險(xiǎn)因素。四、DR的篩查與轉(zhuǎn)診（一）篩查推薦糖尿病患者首次全面眼部檢查在眼科進(jìn)行，眼部檢查項(xiàng)目主要包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底等，觀察微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等。1. 篩查方法：2. 篩查時(shí)機(jī)：3. 篩查頻率：（二）轉(zhuǎn)診1. 轉(zhuǎn)診指征及推薦時(shí)間節(jié)點(diǎn)：（1）如果存在以下初篩結(jié)果，需及時(shí)至眼科就診：無(wú)DR、輕度NPDR、無(wú)DME于1年內(nèi)至眼科診查；中 度NPDR、非累及黃斑中心凹的DM

5、E于36個(gè)月內(nèi)至眼科診查；重度NPDR、PDR、累及黃斑中心凹的DME需立即至眼科診治。（2）如果發(fā)現(xiàn)以下情況需當(dāng)天急診轉(zhuǎn)至眼科就診：突然的視力喪失、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前或玻璃體出血、虹膜紅變導(dǎo)致NVG的患者。2. 分級(jí)診療流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：五、DR的臨床表現(xiàn)、診斷及分期DR主要臨床表現(xiàn)為： （1）DME：包括黃斑區(qū)域彌漫性或局灶性的血管滲漏，其常由滲出性改變導(dǎo)致，包括脂蛋白滲漏（硬性滲出）、血液（點(diǎn)狀出血等）；（2）進(jìn)展性血管病變：包括微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、血管迂曲和血管畸形，最終導(dǎo)致異常毛細(xì)血管生成；（3）視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞：熒光造影常顯示無(wú)灌注，是公認(rèn)的潛在致盲并發(fā)癥，且缺乏有效的治

6、療手段。糖尿病患者的治療和管理是根據(jù)DR病變的嚴(yán)重程度和 DME 的存在和類型進(jìn)行描述的。最新的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)眼科學(xué)會(huì)2019年發(fā)布的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表3，4）。六、DR的預(yù)防和治療DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療對(duì)延緩病變進(jìn)展、減少視力喪失至關(guān)重要。（一）健康教育糖尿病患者應(yīng)該早期進(jìn)行眼底檢查，并通過(guò)對(duì)糖尿病患者及其家屬的健康教育，使其能夠掌握DR危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持健康的生活方式，遵循有效的隨訪計(jì)劃，進(jìn)而達(dá)到DR早防、早治的目的。（二）代謝紊亂的控制1. 血糖的管理：2. 血壓的控制：3. 血脂的調(diào)節(jié)：（三）抗血小板治

7、療DR不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會(huì)增加糖尿病視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。（四）針對(duì)DR的內(nèi)科治療1. 改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激治療：羥苯磺酸鈣能降低血液的高黏滯性，抑制血小板聚集因子的合成和釋放，抗炎抗氧化應(yīng)激，能減輕視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，延緩或阻止微血管基底膜增厚。2. 中醫(yī)中藥治療：（五）眼科治療1. 激光光凝術(shù)：視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是治療 DR的重要手段，分為全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）、黃斑激光光凝等。2. 玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物：3. 玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：4. 玻璃體切除術(shù)：（六）妊娠合并DR的治療對(duì)于女性糖尿病患者，妊娠會(huì)加速 DR 的發(fā)生和發(fā)展，激光光凝

8、術(shù)可用于治療孕期重度NPDR和PDR。綜上，DR患病率高且危害嚴(yán)重，篩防工作極為重要，建立適合我國(guó)國(guó)情的 DR 篩查和分級(jí)診療模式，早篩早防可延緩DR的發(fā)生發(fā)展；對(duì)嚴(yán)重DR患者，通過(guò)內(nèi)科與眼科深度合作，科學(xué)規(guī)范處理，降低失明率，提高患者生活質(zhì)量。第二章 糖尿病性白內(nèi)障要點(diǎn)提示：1. 糖尿病患者的白內(nèi)障發(fā)生更早、進(jìn)展更快。2. 糖尿病患者白內(nèi)障治療建議全程規(guī)范化、個(gè)性化血糖管理，定期進(jìn)行眼科隨診。3. 綜合評(píng)估糖尿病患者眼底病變和白內(nèi)障情況，由眼科醫(yī)師診斷并判斷手術(shù)時(shí)機(jī)。糖尿病性白內(nèi)障（DC）是糖尿病患者視力下降的重要原因之一，已成為糖尿病并發(fā)癥中僅次于視網(wǎng)膜病變的第二大眼病。一、DC的流行病學(xué)

9、和發(fā)病機(jī)制糖尿病患者的白內(nèi)障發(fā)生更早、發(fā)展更快，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約達(dá)到普通人群的24倍。DC按病因分為真性DC和糖尿病性老年性白內(nèi)障。二、DC患者的臨床特征年輕的T1DM患者常發(fā)生標(biāo)志性的“雪花”樣白內(nèi)障，雙眼發(fā)病，進(jìn)展迅。大多數(shù)糖尿病患者的白內(nèi)障類型屬于核硬化型。合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障的DC與單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障較難鑒別，前者發(fā)病年齡較早、進(jìn)展較快。 三、DC手術(shù)時(shí)機(jī)結(jié)合2017年國(guó)際眼科學(xué)會(huì)制定的糖尿病眼保健指南建議：（1）對(duì)于輕度白內(nèi)障且DR不嚴(yán)重的患者，如果沒(méi)有視力受損且眼底成像清晰，可以暫不施行白內(nèi)障手術(shù)。（2）對(duì)于中度白內(nèi)障患者，術(shù)前可采取PRP治療嚴(yán)重的NPDR，并通過(guò)局灶或格柵樣光凝術(shù)或

10、抗VEGF治療DME，待DR或DME情況穩(wěn)定后再考慮行白內(nèi)障手術(shù)改善視力。（3）對(duì)于重度至晚期白內(nèi)障眼底成像較差的患者，不能充分評(píng)估DR狀態(tài)，應(yīng)考慮早期行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后再對(duì)眼底進(jìn)行評(píng)估治療，若存在黃斑水腫，可在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后行抗VEGF治療。需由眼科醫(yī)師診斷并判斷手術(shù)時(shí)機(jī)。四、DC圍手術(shù)期血糖管理及隨訪（一）血糖管理圍手術(shù)期加強(qiáng)對(duì)患者的血糖管理，根據(jù)個(gè)體情況制定血糖控制目標(biāo)，避免快速大幅波動(dòng)或出現(xiàn)低血糖。 （二）術(shù)后管理和隨訪強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪和復(fù)診的重要性，除遵循常規(guī)白內(nèi)障摘除手術(shù)隨訪方案（術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月）外，建議患者術(shù)后半年內(nèi)每月至少?gòu)?fù)查1次，隨訪頻率可根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生并發(fā)癥

11、和病情變化進(jìn)行調(diào)整。第三章 糖尿病性角膜病變?cè)谔悄虿≈T多并發(fā)癥中，與視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障廣受關(guān)注不同，角膜病變長(zhǎng)期受到忽視，直到1981年 Schultz等提出糖尿病性角膜病變（DK）的概念，相關(guān)研究才逐步開展起來(lái)。DK患者因角膜知覺(jué)減退或缺失而存在癥狀-體征分離現(xiàn)象，易貽誤最佳防治時(shí)機(jī)，因此，內(nèi)科醫(yī)師也需要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。要點(diǎn)提示：1. 糖尿病患者角膜病變發(fā)病率高，認(rèn)識(shí)不足，需受關(guān)注。2. 糖尿病性角膜病變臨床表現(xiàn)多樣，累及角膜及眼表多種結(jié)構(gòu)。3. 糖尿病性角膜病變治療應(yīng)遵循個(gè)體化、綜合管理，其他眼病手術(shù)治療時(shí)應(yīng)保護(hù)眼表，預(yù)防繼發(fā)性糖尿病性角膜病變。一、DK的流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制DK可分為

12、原發(fā)性和繼發(fā)性DK。原發(fā)性DK是指由于長(zhǎng)期高血糖及其相關(guān)代謝變化引起的角膜病變，47%64% 的糖尿病患者可合并原發(fā)性角膜病變；繼發(fā)性DK是指糖尿病患者眼部創(chuàng)傷以及手術(shù)后引起的角膜病變。二、DK的臨床表現(xiàn)DK患者可出現(xiàn)角膜知覺(jué)減退、干眼、持續(xù)角膜上皮缺損、淺層點(diǎn)狀角膜炎、角膜潰瘍遷延不愈等，更甚者可致永久性視力喪失的角膜穿孔。（一）上皮病變（二）基質(zhì)病變（三）內(nèi)皮病變（四）角膜神經(jīng)病變（五）眼表改變?nèi)?、DK的治療（一）基礎(chǔ)治療嚴(yán)格血糖管理是DK基礎(chǔ)治療的關(guān)鍵。（二）重視與眼科協(xié)同治療將持續(xù)性或反復(fù)性角膜上皮缺損以及持續(xù)性角膜潰瘍的DK患者轉(zhuǎn)診至眼科獲得及時(shí)、有效地治療，是避免角膜穿孔和眼內(nèi)炎等

13、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生從而預(yù)防失明的重要環(huán)節(jié)。（三）局部治療（四）手術(shù)治療（五）中醫(yī)中藥治療預(yù)防是最重要的措施，原發(fā)性DK針對(duì)糖尿病的基礎(chǔ)治療，可參考本共識(shí)中第一章DR治療的相關(guān)內(nèi)容。第四章 糖尿病性視神經(jīng)病變要點(diǎn)提示：1. 糖尿病性視神經(jīng)病變是一組嚴(yán)重威脅視功能的視神經(jīng)疾病，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與DR并發(fā)出現(xiàn)。2. 糖尿病性視神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)多樣，不同分型預(yù)后存在差異性。3. 治療重點(diǎn)為早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，挽救剩余視神經(jīng)功能，延緩視神經(jīng)萎縮。糖尿病性視神經(jīng)病變（DON）是糖尿病導(dǎo)致的重要眼底并發(fā)癥，可威脅視力。DON和DR都是由高血糖引起的并發(fā)癥，有著密不可分的關(guān)聯(lián)，DON可見(jiàn)于各期DR中，在DR患者中DO

14、N的發(fā)生率約為38.4%，NPDR中DON的發(fā)生率為6.2%，而在PDR中DON的發(fā)生率為66.5%。一、NAIONNAION發(fā)生率為2.3/10萬(wàn)10.2/10萬(wàn)，是50歲以上人群中僅次于青光眼的第二大急性視神經(jīng)病。糖尿病是導(dǎo)致NAION的高危因素之一，會(huì)使NAION發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，NAION在糖尿病人群中的發(fā)生率約為0.7%。30%36% 的NAION患者伴發(fā)DR。NAION的發(fā)生機(jī)制主要是視乳頭急性缺血。NAION患者主要表現(xiàn)為晨起后單眼水平半側(cè)視野缺失，伴或不伴有中心視力下降。目前防治重點(diǎn)在于控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素以及避免另一眼的發(fā)作。二、DPDP是一種較為少見(jiàn)的糖尿病眼部并發(fā)癥，其在糖尿病患

15、者中的發(fā)生率約為0.5%。DP的發(fā)生機(jī)制是視盤內(nèi)和視盤周圍的血管滲漏和軸突水腫引起的視盤腫脹。臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視盤對(duì)稱性輕或中度水腫，視盤周圍放射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，患者一般無(wú)明顯視覺(jué)癥狀或僅輕微視力視野損傷。DP不需藥物治療即可恢復(fù)，210個(gè)月后水腫消退，但會(huì)遺留輕微的視神經(jīng)萎縮和視野缺損，預(yù)后較為良好。約36%的DP患者后期轉(zhuǎn)變?yōu)镹AION，故臨床也需引起重視。三、DNVD國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，DNVD在糖尿病患者中的發(fā)生率約為15.87%25.8%，在DR中的發(fā)生率約為9.9%。NVD可引起玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，且進(jìn)展快，預(yù)后差。因此，內(nèi)科治療中一旦發(fā)現(xiàn) DNVD，應(yīng)立刻轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)行治療，治療以玻璃體切除手術(shù)，抗VEGF治療及全視網(wǎng)膜激光凝固術(shù)