膽道疾病病人護(hù)理

1、膽道疾病病人護(hù)理 第一節(jié) 解剖生理概要膽汁的生成、分泌和代謝1、膽汁的生成和成份 主要由肝細(xì)胞分泌，約8001200ml，其中97%為水份，其它有膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸及無(wú)機(jī)鹽等。PH：68.8.2、膽汁的生理功能 乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的吸收；抑制腸內(nèi)致病菌的生長(zhǎng)；刺激腸蠕動(dòng)；中和胃酸。3、膽汁的分泌受迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的調(diào)控。胃酸刺激十二指腸粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。4、膽汁的代謝膽汁中的膽汁酸（鹽）由膽固醇在肝內(nèi)合成，隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮。進(jìn)食時(shí)，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%的膽鹽能被腸道（回腸）重新吸收至肝臟，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循環(huán)。

2、膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿形成微膠粒。膽鹽與膽固醇比例失調(diào)結(jié)石形成。當(dāng)膽道感染時(shí)，葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣膽色素結(jié)石。（葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)脂）膽囊的生理功能 濃縮和儲(chǔ)存膽汁 排出膽汁：受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)控； 分泌功能：20ml,主要成份粘蛋白。膽管粘膜上皮細(xì)胞可分泌含硫酸鹽和唾液酸的粘液?？崭箷r(shí)膽管壓力30cmH2O，進(jìn)餐后括約肌松弛，排出膽汁，壓力降至10cmH2O。當(dāng)膽管壓力30cmH2O時(shí)，膽汁分泌抑制。第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理1.B超：最常用，一般在空腹后8小時(shí)進(jìn)行。2.放射學(xué)檢查 口服、靜脈法膽道造影(IVC) 腹部X線

3、平片 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 術(shù)中及術(shù)后膽管造影 CT、MRI3.膽道鏡檢查B超：最常用目的：了解肝內(nèi)膽管病變；引導(dǎo)肝膽管穿刺、引流；適應(yīng)癥：膽道系統(tǒng)疾病診斷；護(hù)理：空腹8小時(shí)；注意腸道排氣；體位。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，必要時(shí)行置管引流。適應(yīng)癥：原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者；術(shù)后黃疸，疑有膽管狹窄者；有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。術(shù)前護(hù)理病人準(zhǔn)備：術(shù)前注意凝血機(jī)制；做好術(shù)前準(zhǔn)備如過(guò)敏試驗(yàn)、腸道準(zhǔn)備等；術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)中及術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng)：避免傷及胸腔；術(shù)后平臥，觀察生命征；注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、膽漏、感

4、染等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織，收集腸液、膽汁、胰液等作細(xì)胞學(xué)檢查，或取出結(jié)石。適應(yīng)癥：膽道疾病伴黃疸；膽源性胰腺炎或有解剖異常；治療膽胰疾病，如膽管狹窄。病人準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜及抑制分泌的藥，其它PTC。護(hù)理及注意事項(xiàng)：急性胰腺炎、碘過(guò)敏者禁。本法可誘發(fā)胰腺炎、膽管炎的發(fā)生，注意觀察，造影術(shù)后2小時(shí)進(jìn)食,術(shù)后3小時(shí)及術(shù)后第二天查淀粉酶;或預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)中、術(shù)后膽管造影目的：檢查膽道有無(wú)異物，或膽管有無(wú)通暢。適應(yīng)癥：疑有膽管結(jié)石、或狹窄?；蚰懝苤肨管者。病人準(zhǔn)備：術(shù)前禁食一次，術(shù)后造影在二周后。護(hù)理及注意事項(xiàng)：避免氣泡進(jìn)入；造影后放開(kāi)引流管保持引流

5、通暢；可根據(jù)情況適當(dāng)給予抗菌素預(yù)防感染。纖維膽道鏡檢查目的：了解膽道有無(wú)狹窄或異物。適應(yīng)癥：疑有膽道異物，或術(shù)后取石。病人準(zhǔn)備：說(shuō)明檢查的必要性，穩(wěn)定病人情緒。護(hù)理注意事項(xiàng)：術(shù)后取石在6周后。第三節(jié) 膽石病膽石病常伴膽道感染 膽囊結(jié)石和急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽管結(jié)石和急性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎一、概述膽石病：指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。B超：自然人群中發(fā)生率10%。病因：膽道感染（葡萄糖醛酸酶）、代謝異常（膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇的比例失調(diào)）、膽管異物、膽道梗阻、膽囊功能異常、其它如易感基因、雌激素等結(jié)石的類型： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石：x線檢查常顯影一、膽囊結(jié)石發(fā)生于膽囊

6、內(nèi)結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石。 1、病因主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和膽囊功能異常有關(guān)；2、病理生理結(jié)石阻塞 、膽汁排泄障礙、膽囊收縮；Mirizzi綜合癥、膽囊十二指腸瘺、繼發(fā)膽管結(jié)石、胰腺炎等。臨床表現(xiàn)1、癥狀腹痛消化道癥狀2、體征上腹壓痛、肌緊張，有的可捫及膽囊，Murphy征陽(yáng)性輔助檢查處理原則膽囊切除術(shù)護(hù)理診斷疼痛知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：術(shù)后膽瘺、膽管損傷等護(hù)理措施1、減輕 或控制疼痛2、提供相關(guān)知識(shí)3、并發(fā)癥的護(hù)理及預(yù)防二、膽管結(jié)石發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石。分類以病因分：原發(fā)性膽管結(jié)石及繼發(fā)性膽管結(jié)石；以部位分：肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。病因膽汁淤滯、

7、細(xì)菌感染、脂類代謝；膽道內(nèi)異物或繼發(fā)于膽囊內(nèi)結(jié)石。病理生理膽道擴(kuò)張、管壁增厚、膽汁滯留，膽道梗阻、膽道感染，肝膿腫，膽管癌的發(fā)生。臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石1、Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸2、消化道癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素、AKP、r-GT，尿膽紅素增高、尿膽元降低影像學(xué)檢查處理原則：祛除病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄、通暢引流，預(yù)防應(yīng)用抗菌素。 手術(shù)治療 膽總管探查、切開(kāi)取石、T管引流 膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù) 非手術(shù)治療 一般治療 取石、溶石 中西醫(yī)結(jié)合療法護(hù)理診斷1、疼痛2、體溫過(guò)高3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、皮膚受損5、

8、潛在并發(fā)癥 出血、膽漏、感染護(hù)理措施1. 減輕疼痛2. 降低體溫3. 營(yíng)養(yǎng)支持4. 防止皮損5. 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 引流管觀察：血性液，大于100ml/h3h 或休克表現(xiàn)6. T管撥除的護(hù)理:p315第四節(jié) 膽道感染一、膽囊炎急性膽囊炎病因：1.膽囊管梗阻；2.致病菌入侵；3.創(chuàng)傷、化學(xué)刺激病理生理：急性結(jié)石性膽囊炎，急性炎癥的表現(xiàn)，嚴(yán)重并發(fā)膽囊壞疽、穿孔；急性非結(jié)石性膽囊炎，更易壞疽、穿孔。臨床表現(xiàn) 腹痛/膽絞痛 Murphy陽(yáng)性 消化不良癥狀 Mirizzi綜合征 中毒癥狀處理原則非手術(shù)治療手術(shù)治療：掌握手術(shù)適應(yīng)癥p317 膽囊切除、膽囊造瘺慢性膽囊炎診斷要點(diǎn) 有典型膽絞痛病史 消化不良

9、癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B超處理原則 癥狀明顯且伴結(jié)石者：膽囊切除術(shù) 癥狀輕且無(wú)結(jié)石者：擇期手術(shù) 不能耐受手術(shù)者：年老體弱或有嚴(yán)重疾病者，非手術(shù)治療。二、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義：膽道梗阻+膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染。 又稱急性重癥型膽管炎（ACST） 是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥病因：膽道結(jié)石；蛔蟲(chóng)、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 BP 中樞神經(jīng)受抑制處理原則：簡(jiǎn)單有效解除梗阻，通暢引流，控制感染。緊急手術(shù)搶救病人的生命膽總管下端結(jié)石護(hù)理評(píng)估1、術(shù)前評(píng)估（1）健康史及相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況

10、2、術(shù)后評(píng)估術(shù)中膽管探查的情況；術(shù)中膽道病灶是否解除；有無(wú)發(fā)現(xiàn)肝膿腫及處理情況；術(shù)中生命征是否平穩(wěn)引流管位置及目的護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足 與T管引流，感染性休克等有關(guān)。體溫過(guò)高 與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。低效性呼吸型態(tài) 與感染中毒有關(guān)； 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。潛在并發(fā)癥 黃疸，膽道出血，膽瘺。 護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)p321、p322護(hù)理措施維持體液平衡：觀察生命征、尿量；注意水、電解質(zhì)酸堿平衡；降低體溫：物理、藥物、抗感染；維持有效呼吸：體位、胃腸減壓、吸氧、鎮(zhèn)痛等；營(yíng)養(yǎng)支持：安全、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理T管引流的護(hù)理妥善固定，避免脫出

11、。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管健康教育 指導(dǎo)飲食，合理休息 按時(shí)服藥，定期復(fù)查 帶T管的注意事項(xiàng)膽道蛔蟲(chóng)病Biliary ascariasis多發(fā)于青少年和兒童農(nóng)村多見(jiàn)病因病理蛔蟲(chóng)喜堿厭酸，胃腸功能紊亂時(shí)上行鉆孔習(xí)性機(jī)械刺激-膽絞痛、胰腺炎細(xì)菌逆行感染細(xì)菌殘骸-膽結(jié)石臨床表現(xiàn)突發(fā)性、劍突下、陣發(fā)性、鉆頂樣、劇烈絞痛，右肩部放射痛可突然緩解、間歇期正常（膽管炎表現(xiàn)）體征輕微BUS：平行強(qiáng)光帶。ERCP：診斷要點(diǎn)癥狀與體癥不相符；實(shí)驗(yàn)檢查示白細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞比例增加；B超可見(jiàn)蛔蟲(chóng)體。處理原則1非手術(shù)療法為主：解痙止痛利膽驅(qū)蛔：烏梅湯、食醋、30%硫酸鎂 驅(qū)蟲(chóng)劑

12、：驅(qū)蛔靈、左旋咪唑 消炎利膽：抗感染內(nèi)鏡治療處理原則2手術(shù)治療手術(shù)指征積極治療3-5天無(wú)緩解蛔蟲(chóng)較多或合并結(jié)石進(jìn)入膽囊合并嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方式：CBD切開(kāi)取蟲(chóng)+T管引流護(hù)理診斷疼痛：Oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)。知識(shí)缺乏護(hù)理措施減輕或控制疼痛健康教育第六節(jié) 膽道腫瘤一、膽道息肉樣病變1、定義：膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性病變。2、分類：腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他少見(jiàn)；非腫瘤性；炎性、膽固醇性、腺肌性增生3、臨床表現(xiàn)：偶爾疼或深壓疼4、輔助檢查：以B超為首先；5、處理原則隨訪觀察：直徑小于1cm時(shí)；手術(shù)：直徑大于1cm；短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速；合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚者。膽固醇息肉聲像圖特征為：1

13、，呈球形、桑葚狀或乳頭狀，有蒂或基底較窄；2，一般多發(fā)，可見(jiàn)于膽囊任何部位；3，體積小，通常內(nèi)徑小于10mm，4，多為強(qiáng)回聲表現(xiàn)，不隨體位而移動(dòng)。二、膽囊癌Carcinoma of Gallbladder膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%，膽囊切除的1%左右女性多見(jiàn)，男：女發(fā)病高峰年齡60-70歲Etiology70-98%合并膽囊結(jié)石腺瘤惡變腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊2、病理生理1、體、底部多見(jiàn)。80%為腺癌，其次為未分化癌、鱗狀上皮細(xì)胞癌和混合性癌。2、病理分期Nevin分期及UICC分期3、轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移為多見(jiàn)Carcinoma of GallbladderCla

14、ssificationNevin分期I 期： 粘膜內(nèi)原位癌II 期： 侵犯粘膜和肌層III期： 侵犯膽囊壁全層IV期： 侵犯膽囊壁全層并周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移V 期： 侵犯肝和（或）轉(zhuǎn)移至其他臟器Carcinoma of GallbladderClassification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌層（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全層（T2N0M0）III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期：遠(yuǎn)處淋巴或臟器轉(zhuǎn)移（TXN2M0，TXN0M1）3、臨床表現(xiàn)早期：非浸潤(rùn)期，未穿透膽囊壁無(wú)特殊癥狀中期：早期浸潤(rùn)，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹痛或放射痛晚期：晚期浸潤(rùn)，廣

15、泛轉(zhuǎn)移腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水4、輔助檢查L(zhǎng)ab examinationsCEA、CA-19-9、CA-125可陽(yáng)性，無(wú)特異性Radiological examination BUS、CT：膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)不均質(zhì)腫塊，肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移征象膽囊癌（結(jié)節(jié)型）。CT增強(qiáng)掃描示腔內(nèi)明顯強(qiáng)化的腫瘤結(jié)節(jié)。膽囊癌（厚壁型）。CT增強(qiáng)示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。增強(qiáng)早期可見(jiàn)膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，并有多發(fā)乳頭狀腫塊突入膽囊腔內(nèi)（圖a，箭頭所示）；腫塊持續(xù)強(qiáng)化，晚期邊界更加清晰，注意下腔靜脈前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖b） 5、處理原則11、手術(shù)為首選膽囊切除術(shù)：癌腫侵及粘膜層或肌層者；膽囊癌根治術(shù)：范圍包括膽囊切除、

16、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃；膽囊癌姑息切除術(shù)：減輕痛苦、提高生活質(zhì)量。2、其它治療效不佳5、處理原則2手術(shù)為主，方法根據(jù)病期單純膽囊切除術(shù)：Nevin I期、UICC I期膽囊癌根治術(shù)：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清掃擴(kuò)大根治術(shù)：肝切除、胰十二指腸切除門(mén)靜脈切除重建姑息性手術(shù)：晚期伴有黃疸者5、處理原則3Prognosis 生存期：多數(shù)6個(gè)月，1年生存期11.8%,五年生存期為4.1%Precaution早期膽囊切除中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀的膽囊結(jié)石、結(jié)石較大、疑有惡變的膽囊息肉三、膽管癌指肝外膽管癌1、Etiology膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管

17、擴(kuò)張癥華支睪吸蟲(chóng)感染、慢性炎性腸病Carcinoma of Bile Duct2、Pathology上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20%大體形態(tài)：乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌、彌漫性癌組織學(xué)類型：腺癌（高、中、低分化）、鱗狀Carcinoma of Bile Duct3、臨床表現(xiàn)及診斷60歲以上多發(fā)黃疸：90%以上病人，無(wú)痛性、進(jìn)行性，少數(shù)呈波動(dòng)性皮膚瘙癢尿色深黃、大便呈陶土色右上腹隱痛膽管炎癥狀Carcinoma of Bile Duct癥狀肝腫大、觸痛脾腫大、腹水門(mén)靜脈受侵犯膽囊腫大膽囊管開(kāi)口以下4、輔助檢查AKP、SGPT、BIL升高、CA19-9、CA125、CEA升高BUS、CT、MRI、PTC、ERCPMRCP