結(jié)腸糞性穿孔的外科處理

1、結(jié)腸糞性穿孔的外科處理結(jié)腸糞性穿孔(StercoralPerforationoftheColon,SPC)是臨床上少見的致命性急腹癥，多發(fā)生于年老體弱合并慢性便秘或其它消化道手術(shù)切斷迷走神經(jīng)致胃腸動(dòng)力減弱，由于本病少見，常導(dǎo)致誤診延誤治療，19882006年我院共收治糞性結(jié)腸穿孔病人8例，就其外科處理體會(huì)介紹如下：資料與方法一般資料本組8例，男6例，女2例。年齡6075歲，平均年齡70.4歲，腹痛8例，伴腹脹4例，左下腹明顯疼痛3例，X線片膈下游離氣體6例，腹穿抽及糞性液體4例，發(fā)病至入院時(shí)間248h。術(shù)前診斷彌漫性腹膜炎8例，感染性休克、乙狀結(jié)腸穿孔6例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例，異位闌尾炎伴穿孔1

2、例。相關(guān)病史慢性便秘6例，其中1例病史長(zhǎng)達(dá)40年，上消化道腫瘤根治性手術(shù)2例(食管、賁門癌各1例)8例均手術(shù)治療，所有病例均較徹底清理出結(jié)腸內(nèi)糞塊，其中未行結(jié)腸外置造瘺病例均大量生理鹽水+稀碘伏+消毒石蠟油+甲硝唑沖洗，直至沖洗液色清，其中左半結(jié)腸切除一期吻合+經(jīng)闌尾殘端造瘺3例，穿孔修補(bǔ)加帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋破裂口加闌尾殘端造瘺2例，穿孔段結(jié)腸外置造口2例，左半結(jié)腸切除一期吻合加Hartmann造口1例。1.5結(jié)果與并發(fā)癥例75歲的老年患者由于就診較晚（達(dá)48h）合并高血壓、慢支、糖尿病，延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，雖然穿孔結(jié)腸外置，終因感染性休克合并多臟器功能衰竭于術(shù)后3d自動(dòng)出院（后證實(shí)約6h后死亡），

3、余7例均康復(fù)出院（1例合并切口感染，換藥20天后愈合）闌尾殘端造瘺病例均于術(shù)后2周左右拔除蕈狀管，2例術(shù)后8周行閉瘺術(shù)，1例因經(jīng)濟(jì)因素未能二期手術(shù)。討論病因、病理SPC的主要致病因素是慢性便秘，具體原因可能由于：干性糞塊直接壓迫腸粘膜使其發(fā)生壓迫性缺血壞死；結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)糞性梗阻，近側(cè)由于回盲瓣特殊的結(jié)構(gòu)作用形成“閉攀性腸梗阻”；當(dāng)腸壁已有病變存在糞塊直接引起機(jī)械性梗阻，腸內(nèi)壓進(jìn)一步升高而至直接穿孔；上消化道術(shù)后迷走神經(jīng)切斷致胃腸排空障礙，影響糞便排空，形成糞便淤滯、水份進(jìn)一步被吸收，加重對(duì)腸粘膜的刺激；前列腺增生、肛裂、痔瘡等是導(dǎo)致SPC的相關(guān)因素。診斷通過(guò)對(duì)本組病例的回顧，總結(jié)對(duì)SPC的診斷有以

4、下幾點(diǎn)：高齡、起病急，早期出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)；腹痛較劇烈，以左下腹尤甚，漸波及全腹，可有腹脹、惡心；增加腹壓后腹痛加??；伴有腹膜刺激癥，可能捫及左下腹包塊（糞塊）；X線表現(xiàn)：膈下游離氣體、結(jié)腸擴(kuò)張、可見糞塊陰影；有上消化道手術(shù)病史（以迷走神經(jīng)干切斷尤為常見）。治療SPC一旦發(fā)生必須及早手術(shù)，不能因?yàn)槠渌Ｖ匾蛩氐却龝r(shí)機(jī)，手術(shù)以干擾小、時(shí)間短、簡(jiǎn)單安全為前提，這對(duì)改善癥狀及預(yù)后，提高治愈率有積極作用，尤以全身狀況差、合并重要臟器功能不全、感染中毒重、腸管條件不滿意為甚，對(duì)吻合口愈合不肯定者選用穿孔段結(jié)腸外置造口為宜。當(dāng)然對(duì)于自身?xiàng)l件許可、能耐受手術(shù)、穿孔時(shí)間短、腸壁水腫輕、血運(yùn)好、術(shù)中腸道灌洗滿意且符合：“上空、口正、下通”條件者可行左半結(jié)腸切除一期吻合或穿孔修補(bǔ)+闌尾殘端造口，因?yàn)槟壳罢J(rèn)為結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高而造口關(guān)閉率仍較低。因結(jié)腸的特殊性且本病多發(fā)于老年或術(shù)后病人，預(yù)后較差；當(dāng)然，隨著近年來(lái)外科技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高、操作方法的改進(jìn)，本病的治愈率已大為提高，本組一死亡病例固然有就診時(shí)間較晚的原因，亦因發(fā)生于上世紀(jì)九十年代對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足、搶救不夠及時(shí)有關(guān)；作者認(rèn)為本病預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷、早期手術(shù)，術(shù)后針對(duì)性抗感染、支持、維持水電解質(zhì)平衡以及重要臟器功能的保護(hù)亦是提高治愈率的重要措施。預(yù)后廣泛開展知識(shí)講座,指導(dǎo)老年人多食富含纖維