支氣管擴(kuò)張劑在支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)用

1、2006年中國(guó)哮喘聯(lián)盟哮喘急性發(fā)作(fzu)規(guī)范化治療臨床醫(yī)師流動(dòng)學(xué)習(xí)站支氣管舒張(shzhng)劑在支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)用共四十九頁(yè)AD06正常情況異常情況上皮細(xì)胞黏膜下層氣道平滑肌管腔廣泛(gungfn)，多變，可逆的氣流受限共四十九頁(yè)哮喘急性(jxng)發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情(bngqng)和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指征時(shí)：及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備共四十九頁(yè)哮喘(xiochun)急性發(fā)作：及時(shí)合理治療的重要性提高治療的效果避免在短時(shí)間內(nèi)惡化減少住院，甚至氣管插管、機(jī)械通氣避免哮喘(xiochun)死亡共四十九頁(yè)支氣管舒張(shzhng)劑

2、2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物(yow)茶堿類(lèi)藥物 非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入共四十九頁(yè)支氣管舒張(shzhng)劑2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物茶堿類(lèi)藥物 非常規(guī)使用(shyng)的藥物硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入共四十九頁(yè)作用機(jī)制：激活(j hu)腎上腺受體 松弛平滑肌解痙平喘 分類(lèi)：2受體激動(dòng)劑的作用(zuyng)機(jī)制和分類(lèi)起 效 時(shí) 間作 用 維 持 時(shí) 間短 效長(zhǎng) 效速 效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢 效沙美特羅共四十九頁(yè)手撳式定量(dngling)氣霧劑沙丁胺醇 100200g 必要(byo)時(shí)每4-6小時(shí)一次特布他林 250

3、500g 必要時(shí)每4-6小時(shí)一次共四十九頁(yè)溶液(rngy)持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林 5mg/2ml，每日3-4次共四十九頁(yè)哮喘(xiochun)急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng) 及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則

4、奇脈無(wú)，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590PH降低共四十九頁(yè)吸入療法(lio f)的方法定量氣霧劑定量氣霧劑+儲(chǔ)霧罐干粉劑(fn j)霧化溶液吸入劑共四十九頁(yè)急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理應(yīng)采用以壓縮空氣或高流量(liling)氧為動(dòng)力的霧化吸入裝置中度以上發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物注意(zh y)點(diǎn)共四十九頁(yè)最大程度緩解支氣管痙攣通過(guò)多

5、途徑，控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應(yīng)避免過(guò)量(guling)使用單一成份藥物的副作用發(fā)生聯(lián)合(linh)使用支氣管舒張劑的重要性共四十九頁(yè)支氣管舒張(shzhng)劑2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物茶堿類(lèi)藥物非常規(guī)使用(shyng)的藥物硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入共四十九頁(yè)抗膽堿能藥物：溴化異丙托品氣霧劑20ug/吸溶液劑0.5mg/2ml作用機(jī)制(jzh)：哮喘患者往往有膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象應(yīng)用膽堿能受體阻斷劑可阻斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧 抗膽堿(dn jin)藥物及其作用機(jī)制共四十九頁(yè)353025201510 5 0012345678時(shí)間(小時(shí))FEV1改善率%聯(lián)合

6、用藥沙丁胺醇異丙托溴銨聯(lián)合用藥對(duì)肺功能(gngnng)的改善共四十九頁(yè)Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照(duzho)試驗(yàn)沙丁胺醇2.5mg異丙托溴銨0.5mg安慰劑55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)每20分鐘霧化吸入1次，共用3次觀察肺功能、住院率、激素使用聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘(xiochun)發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇共四十九頁(yè)P(yáng)EFRL/min% Predicted分鐘分鐘P=0.001P0.001Lin RY et al. Annals of Emerge

7、ncy Medicine， 1998; 31:2:209-213聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療(zhlio)成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇共四十九頁(yè)住院率 %靜脈使用激素 %Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性(jxng)哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇共四十九頁(yè)沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療兒童嚴(yán)重哮喘(xiochun)發(fā)作嚴(yán)重哮喘(xiochun)發(fā)作（FEV1 低于預(yù)計(jì)值的50%），120 例（年齡從 5 -17歲），隨機(jī)分組組 1: 沙丁胺醇+異丙托溴銨，每20分鐘一次3次

8、組 2: 沙丁胺醇，每20分鐘一次3次，首次+異丙托溴銨組 3: 沙丁胺醇，每20分鐘一次3次每隔20分鐘觀察肺功能及臨床指標(biāo)1次，至少120分鐘Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）共四十九頁(yè)*圖 1. FEV150% 預(yù)計(jì)值的患兒 1015202530020406080100120改善率% FEV1時(shí) 間 （分）*聯(lián)合用藥3次聯(lián)合用藥1次單用沙丁胺醇* p0.01 p0.05Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）沙丁胺醇與異丙托溴銨

9、聯(lián)合霧化(w hu)吸入治療兒童嚴(yán)重哮喘發(fā)作共四十九頁(yè)圖 2. 嚴(yán)重發(fā)作者（FEV130% 預(yù)計(jì)值）治療后的變化010203040020406080100120FEV1改善率%時(shí) 間 （分）*聯(lián)合用藥3次聯(lián)合用藥1次單用沙丁胺醇* p0.01 p0.05沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療(zhlio)兒童嚴(yán)重哮喘發(fā)作Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）共四十九頁(yè)LanesSF, et al. Chest 1998資料來(lái)源：美國(guó)、加拿大和新西蘭1064例哮喘(xiochun)急性發(fā)作患者治療分組：?jiǎn)斡蒙扯“反?.

10、5mg聯(lián)合沙丁胺醇 2.5mg 和異丙托溴銨 0.5mg聯(lián)合用藥肺功能(gngnng)改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床研究薈萃分析共四十九頁(yè)45分鐘時(shí)平均FEV1改變值FEV1t45(ml)加拿大 新西蘭 美國(guó) 總計(jì)聯(lián)合用藥更好單用藥更好0-10-60-110-1604090140190240LanesSF, et al. Chest 1998聯(lián)合用藥肺功能(gngnng)改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床研究薈萃分析共四十九頁(yè)薈萃(hucu)分析1978-1999年發(fā)表或未發(fā)表的文獻(xiàn)成人急性哮喘發(fā)作患者(hunzh)1483例治療分組：?jiǎn)斡?受體激動(dòng)劑組 聯(lián)合用藥組(2受體激動(dòng)劑+異丙托溴銨)Rodr

11、igo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370共四十九頁(yè)資料來(lái)源： 人數(shù)Brant28Rebuck et al97Higgins et al40ODriscoll et al55Summers & Tarala76Karpel et al384FitzGeald et al342Garrett et al338Lin et al55Weber et al67總計(jì)：-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5聯(lián)合用藥組好 單用藥組好標(biāo)準(zhǔn)偏差單位用藥90分鐘時(shí)對(duì)肺功能(gngnng)的影響Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107

12、:363-370共四十九頁(yè)資料來(lái)源：Karpel et alFitzGeald et alGarrett et alLin et alWeber et al總計(jì)：0.01 0.1 1 10聯(lián)合用藥組好 單用藥組好機(jī)會(huì)比例 (95% CI)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370對(duì)住院(zh yun)率的影響共四十九頁(yè)10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)PEF(占預(yù)計(jì)值%)*10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)FEV1(占

13、預(yù)計(jì)值%)* p0.01*聯(lián)合(linh)用藥組單用(dn yn)沙丁胺醇組對(duì)肺功能的影響共四十九頁(yè)10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)FEV1(占預(yù)計(jì)值%) 聯(lián)合用藥組(N=40) 單用沙丁胺醇組(N=44)10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)FEV1(占預(yù)計(jì)值%)* p0.5* p0.01* 聯(lián)合用藥組(N=48) 單用沙丁胺醇組(N=48)發(fā)作持續(xù)(chx)24小時(shí)：發(fā)作持續(xù)(chx)24小時(shí)：共四十九頁(yè)10090807060504030201000 30 60

14、 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)FEV1(占預(yù)計(jì)值%)* p30：共四十九頁(yè)聯(lián)合使用異丙托溴銨與沙丁胺醇治療急性哮喘發(fā)作，具有明確治療優(yōu)勢(shì)(yush)，尤其是FEV130%的患者持續(xù)癥狀超過(guò)24小時(shí)以上的患者Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床研究薈萃(hucu)分析共四十九頁(yè)支氣管舒張(shzhng)劑2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物茶堿類(lèi)藥物 非常規(guī)使用(shyng)的藥物硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入共四十九頁(yè)茶堿(ch jin)類(lèi)藥物的種類(lèi)形

15、成(xngchng)復(fù)鹽-氨茶堿(Aminophylline)，茶堿與乙二胺的復(fù)鹽,含茶堿77%-83%不同基團(tuán)取代N-7位的衍生物二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿)二羥丙基胃刺激性小心臟興奮作用弱支氣管舒張作用較氨茶堿弱口服生物利用度低多索茶堿(Doxofylline)1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)對(duì)胃腸道、中樞、心血管影響小1988年意大利上市(Ansimar)我國(guó)1998年上市(安賽瑪、樞維新)共四十九頁(yè)HNNNCH3NOCH3OCH2CHO ONNNCH3NOCH3O茶堿(ch jin)多索茶堿(ch jin)在

16、茶堿N-7位上增加了二氧戊環(huán)結(jié)構(gòu)共四十九頁(yè) 平喘、解痙茶堿類(lèi)作用(zuyng)機(jī)制擴(kuò)張(kuzhng)支氣管抗炎作用免疫調(diào)節(jié)作用共四十九頁(yè)氨茶堿負(fù)荷劑量：46mg/kg維持劑量：0.60.8mg/kg.h 有效、安全(nqun)的血藥濃度范圍：615mg/L共四十九頁(yè)茶堿有效、安全(nqun)的血藥濃度范圍615mg/L共四十九頁(yè)P(yáng)EFR16000400正常(zhngchng)哮喘(xiochun)患者生理節(jié)奏下 PEFR的變化共四十九頁(yè)DAlonzo, ARRD ，142: 19902.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 am41020420102.01.00-1.0-2.02

17、:00 - 6:00 pmAvg. FEV1 (L)平均(pngjn)血漿茶堿濃度(mg/L)r = .29p = n.s.r = .65p = .001STC STC時(shí)間(shjin)相關(guān)性茶堿反應(yīng)共四十九頁(yè)臨床醫(yī)師(ysh)應(yīng)予重視影響茶堿代謝(dixi)的因素發(fā)熱妊娠肝臟疾患充血性心力衰竭合用甲氰咪胍或喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等藥物共四十九頁(yè)多索茶堿(ch jin)適合于高齡、合并(hbng)心血管疾患、心率增快的患者共四十九頁(yè)使用(shyng)方法靜注：200mg+25%GS 40ml， Bid 靜滴：300mg+5%GS 100ml， Qd口服(kuf)：0.20.4,Bid共四十九頁(yè)茶

18、堿(ch jin)類(lèi)不良反應(yīng)早期(zoq)癥狀胃部不適厭食反酸惡心嘔吐失眠易激動(dòng)茶堿濃度大于35mg/L時(shí)心動(dòng)過(guò)速心律失常發(fā)熱譫妄嚴(yán)重腹痛、腹瀉精神失常驚厥、昏迷共四十九頁(yè)支氣管舒張(shzhng)劑2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物茶堿類(lèi)藥物 非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注(jn mi d zh) 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入共四十九頁(yè)作用機(jī)制與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)、抑制平滑肌對(duì)Ca2+的攝入和肌漿網(wǎng)的Ca2+釋放，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降(xijing)抑制乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用，降低肌纖維膜的興奮性抑制肥大細(xì)胞組胺的釋放鎮(zhèn)靜作用硫酸鎂共四十九頁(yè)用法(yn f)靜注 25%MgSO4 5ml+25%GS 40ml 20分鐘內(nèi)靜滴 25%MgSO4 10ml +5%GS 250ml 3040滴/分硫酸鎂共四十九頁(yè)不良反應(yīng)一過(guò)性面色潮紅(chohng)惡心，嘔吐常在藥物輸注時(shí)發(fā)生可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗不良反應(yīng)硫酸鎂共四十九頁(yè)本單元講座重點(diǎn)掌握(zhngw)的內(nèi)容短效2受體激動(dòng)劑是哮喘急性發(fā)作期首選的支氣管舒張劑急性發(fā)作期的醫(yī)院內(nèi)治療最佳給藥途徑是持續(xù)霧化吸入中度以上(yshng)發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物共四十九頁(yè)內(nèi)容摘要2006