妊娠合并急性胰腺炎救治

1、關于妊娠合并急性胰腺炎的救治第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病人姓名：方XX 性別：女 年齡：32歲住院號： 00359595 床號：0510-1 入院日期：2014-8-27入院診斷：孕6產1孕27+周ROA/LSA待產，雙胎妊娠，宮頸機能不全，妊娠合并子宮頸環(huán)扎術后，先兆流產，輕度貧血，疤痕子宮。第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例信息0510-1方春燕 32歲2014年3月3日在邵逸夫醫(yī)院行人工受精，2014年7月11日在我院因宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術，手術過程順利，2014-8-27因“孕6產1孕27+周ROA/LSA待產，雙胎妊娠，宮頸機能不全，妊娠合并子

2、宮頸環(huán)扎術后，先兆流產，輕度貧血，疤痕子宮?！笔兆∪朐?。第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月既往史:2006年因“ICP”行剖宮產術2014年7月11日在我院因宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術，手術過程順利生育史：1-0-4-1入院體檢：T37C P80次/分 R:18次/分 BP118/78mmHg產科檢查：宮高36CM，腹圍103CM，先露頭/臀，銜接浮，胎數2胎，A胎位ROA，胎心140次/分,評估胎兒體重：900克。B胎位LSA，胎心142次/分,評估胎兒體重：900克。輔助檢查：HB91g/l第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 住院經過 7.11宮頸環(huán)扎術后持續(xù)安保針保

3、胎治療，8.27轉入院后繼續(xù)予安保針保胎蛋白琥珀酸鐵及生血寧口服補血治療，8.28日改口服安保片保胎。8.30夜進食雞腿后出現持續(xù)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量多，有上腹輕壓痛，無反射痛，予禁食,VitC,VitB6，氯化鉀治療。8.31凌晨予法克抗感染間苯三酚解痙治療后上腹第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月住院經過疼痛加劇，持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物水樣，無腹瀉，予抽血常規(guī)、CRP、電解質檢查，洛賽克40mg抑制胃酸分泌。血淀粉酶252U/L，B超及腹部MRI診斷：妊娠合并胰腺炎考慮，浙二消化科及我院外科會診，考慮急性重癥胰腺炎，即予胃腸減壓、禁食、書面病危，對癥處

4、理。第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月住院經過8.31腰硬聯合麻醉下行剖宮產術，術中出血200ML，腹腔有腹水200ML，乳糜樣，娩出胎兒A胎性別女，體重1200g，Apgar評分：5-6，B胎性別女，體重1250g，Apgar評分：4-6。胎盤自行娩出，檢查胎盤、胎膜均完整。術中子宮壁注射催產素20單位，子宮收縮好，生命體征平穩(wěn)。轉入ICU對癥治療，9.1轉院至浙二醫(yī)院。第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月查房目標：1.了解妊娠合并急性胰腺炎的定義、病因、對母兒的影響2.熟悉妊娠合并急性胰腺炎的臨床表現、治療方案3.掌握妊娠合并急性胰腺炎的護理和預防重點分析：妊娠合并急

5、性胰腺炎的臨床表現、治療方案及護理和預防第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述胰腺是人體第二大消化腺，并兼有內分泌功能外分泌結構主要由腺泡和導管組成，分泌胰液，日分泌7501500ml，PH值7.08.7胰液成分：水電解質和消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶）胰蛋白酶是消化中起關鍵作用的酶，是一個觸發(fā)酶，可以激活胰凝乳蛋白酶、磷脂酶、羧基肽酶和彈力蛋白酶它的分泌形式是無活性的酶原，進入腸道后在腸道的酸性環(huán)境下自身分解或腸激酶的作用下激活。胰液的堿性環(huán)境可以防止胰蛋白酶在進入小腸之前被激活，對胰腺有保護作用。第十張，PPT共四十四頁，

6、創(chuàng)作于2022年6月 概述急性胰腺炎:（acute pancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活對胰腺組織自身及其周圍臟器產生消化作用而引起的炎癥性疾病。它不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病，屬危重急腹癥之一。第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述妊娠期AP發(fā)生率為1:3333，發(fā)病率有逐年增加的趨勢；二者相互影響且發(fā)病急，進展快，臨床過程兇險，可致多臟器功能衰竭，對母嬰危害極大；是妊娠合并外科急腹癥死亡率首位因素；妊娠期急性胰腺炎可發(fā)生在妊娠各期，以妊娠晚期最為常見。第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 生理胰腺腺泡是人體最大的消化

7、酶合成場所，經細胞分泌運輸到胰管內，然后被送到小腸內發(fā)揮消化作用。正常胰管具有粘膜屏障作用，可以抵擋少量蛋白酶的消化作用。第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 生理壓力梯度：胰腺實質與胰管、胰管與十二指腸、胰液的分泌壓與膽汁分泌壓之間均存在壓力差，不會發(fā)生異常返流；Oddi括約肌和胰管括約肌均可防止返流。保持酶原的不活化形式是胰腺維持正常功能的關鍵。第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 病因及發(fā)病機制妊娠合并急性胰腺炎的病因很多，近年來研究表明，膽道疾病最為多見，約占50%，其中膽石癥占67%100%。其他原因可能與妊娠劇吐、增大的子宮機械性壓迫致胰管內壓增高、妊娠高血

8、壓綜合征先兆子癇，胰腺血管長期痙攣、感染、甲狀旁腺功能亢進誘發(fā)高鈣血癥、噻嗪類利尿藥及四環(huán)素等藥物的應用、酒精中毒等有關。第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 病因及發(fā)病機制加之妊娠期神經內分泌的影響，膽道平滑肌松弛Oddis括約肌痙攣，胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰液分泌增多，胰管內壓力增高，胰組織發(fā)生出血水腫，更易導致胰腺炎的發(fā)生。妊娠期脂質代謝異常，三酰甘油升高，血清脂質顆粒栓塞胰腺血管，可造成急性胰腺炎，引起不良后果。第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 分類按臨床特點分:輕癥急性胰腺炎(MAP) 重癥急性胰腺炎(SAP) 按病理類型分急性水腫性胰腺炎(AEP

9、)急性壞死性胰腺炎（ANP)第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月水腫型(輕型)胰腺炎 出血壞死型胰腺炎 炎癥水腫脂肪壞死出血第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胰腺炎對母兒的影響休克：胰酶入血，血管擴張，血管通透性增加，致大量血漿外滲、血容量減少。心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小動脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌氧利用。血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子、，使血小板凝集呈高凝；還可損害血管內膜，造成DIC、門靜脈血栓形成；孕期因高凝出現血栓及DIC的風險更高。第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胰腺炎對母兒的影響ARDS：為該病致死的主要原因之一。卵磷脂酶

10、分解肺泡表面活性物質使肺通氣功能明顯下降；血管活性物質對肺毛細血管內皮的毒性作用，致肺間質水腫出血、肺泡塌陷融合；腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致ARDS。腎衰竭：血容量不足造成腎缺血；胰酶產生的蛋白分解產物造成腎毒性損害；嚴重感染及血液高凝使腎小管受損。第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現 1.腹痛為本病主要臨床癥狀，腹痛劇烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛，常在飽餐后1248h間發(fā)病，疼痛可輕重不一，呈持續(xù)性，進食可加劇，水腫型腹痛數天后即可緩解，出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)時間長并可引起全腹痛。

11、2.惡心嘔吐 常與腹痛伴發(fā)，嘔吐劇烈而頻繁。吐出胃十二指腸內容，偶可伴咖啡樣內容，嘔吐后腹痛不見減輕。第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現 3.腹脹 以上腹為主，早期為反射性腸麻痹，嚴重時為炎癥刺激所致，腹腔積液時腹脹更明顯，腸鳴音減弱或消失，排便、排氣停止，并可出現血性或膿性腹水。4.腹膜炎體征水腫型胰腺炎時，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張，妊娠期宮底升高，胰腺位置相對較深，使腹膜炎體征出現遲且常不明顯；出血壞死型胰腺炎壓痛明顯并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣且延及全腹第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現5.其他初期常呈中度發(fā)熱，38左右，合并膽管炎

12、時可有寒戰(zhàn)、高熱，胰腺壞死伴感染時高熱為其主要癥狀之一；膽源性胰腺炎可見黃疸；重癥胰腺炎患者可出現脈搏細速、血壓下降，低血容量乃至休克；伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困難和發(fā)紺(ARDS)。也可有精神癥狀、胃腸道出血(嘔血和便血)，重癥胰腺炎多有水、電解質及酸堿平衡紊亂和多臟器功能衰竭、DIC，少數重癥患者左腰部及臍周皮膚有青紫色斑第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查血尿淀粉酶：是診斷急性水腫性胰腺炎的主要手段之一。血淀粉酶在發(fā)病后2h開始升高，24h達高峰，可持續(xù)4-5d。尿淀粉酶在發(fā)病后24h后開始升高，其下降緩慢，可持續(xù)1-2w。Somogyi法：正常最高值150

13、u，500u有診斷意義；Winslow法：正常值8-32u，250u才有診斷意義。第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查血鈣降低在AP發(fā)病23d以后；脂肪組織壞死和組織內鈣皂形成有關；明顯降低11.0 mmol/L（200mg/dl），則反應胰腺廣泛壞死，預后不良。動脈血氣分析第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月B超檢查：應作為常規(guī)的初篩檢查首選：胰腺彌漫腫大，輪廓線呈弧狀膨出水腫病變時：胰內為均勻的低回聲分布；出血壞死時：可出現粗大的強回聲。缺點：B 超檢查最怕氣體干擾，而AP時腸腔都有脹氣，B 超只是初步檢查，對水腫性胰腺炎有一定診斷價值，對壞死性胰腺炎

14、則不能作為診斷根據。第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法水腫性胰腺炎：胰腺彌漫性增大，密度不均，邊界變模糊，增強后均勻強化 。出血壞死型：胰腺彌漫性增大，實質內低密度壞死，增強掃描無強化。CT診斷SAP標準:增強掃描時胰腺實質內出現明確局限性或彌漫性不強化區(qū)。胰腺壞死程度直接影響到急性胰腺炎的嚴重程度及預后. MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性水腫性胰腺炎靠血尿淀粉酶可診斷，而壞死性胰腺炎的診斷不能僅憑化驗指標，只有增強CT掃描才能在手術前作出肯定的診斷.SAP出血灶SAP假性

15、囊腫第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 妊娠合并急性胰腺炎的治療原則：與非孕期急性胰腺炎基本相同，同時應加強對胎兒的監(jiān)測，是否終止妊娠應個體化處理。無產科情況以內外科治療為主，出現產科情況或病情嚴重且妊娠近足月宜盡快終止妊娠及有效的內外科綜合救治。第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 MAP的治療 原則：盡量減少胰液分泌（胰腺休息療法）、防止感染、防止向重癥發(fā)展禁食、胃腸減壓抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應用654-2和阿托品，有抑制胰腺分泌作用甲氰咪胍，可抑制胃酸進而減少胰液分泌奧曲肽，生長抑素擬似劑，可明顯抑制胰液分泌第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6

16、月 MAP的治療鎮(zhèn)痛和解痙：哌替啶，因可產生Oddi括約肌痙攣，宜與652-2等藥物同時應用以減少此副作用支持治療每日輸液應根據液體出入量及熱量需求計算，有計劃供給，保證水與電解質平衡。早期營養(yǎng)支持以腸外營養(yǎng)為主，一旦腸功能恢復盡早轉為全腸內營養(yǎng)，但要注意逐步進行。第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 MAP的治療預防感染：能通過血胰屏障的抗菌素靜滴，如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。真菌預防可采用氟康唑。中藥治療：復方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃岑、厚樸、枳殼、木香、桃仁、紅花、生川軍（后下）；或生大黃15g，胃管內灌注或直腸內滴注，bid；中藥皮硝全腹外敷，500

17、gbid。保守治療不佳時,手術治療。包括胰腺的直接手術和與胰腺炎相關的膽道疾病的手術。第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 妊娠期處理因急性胰腺炎合并妊娠后病情變化較大，應加強母嬰監(jiān)護，孕期考慮急性壞死性胰腺炎應建議增強CT檢查；重癥胰腺炎壞死感染，需行清除壞死感染組織、胰周和腹膜后引流術或膽道梗阻需手術治療者，孕晚期外科手術宜在分娩后，孕中期手術對胎兒相對安全。在終止妊娠的決策過程中應以保全孕婦的生命為首要目標，不應為了胎兒而過分延誤，也不能因為治療胰腺炎的需要而盲目傷害胎兒，導致最佳治療時機的喪失。第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 終止妊娠急性胰腺炎是一種全

18、身性的疾病，產生的許多細胞因子和炎性介質會通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，應終止妊娠。外科治療AP模式的改進，AP已非終止妊娠的適應證，早期、準確的診斷，正確、適當有效的治療措施，以及產科嚴密的監(jiān)測可很好的保護胎兒。但有以下情況：胎兒宮內窘迫；嚴重感染或MODS；已到臨產期，應以最快、對母體影響最小的方式終止妊娠，以保證母親的安全。手術方式：剖宮產+剖腹探查+腹腔灌洗后腹膜引流。術后ICU監(jiān)護綜合處理。第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月護理1.一般護理：給予持續(xù)吸氧6-8L/min,以保證組織供氧，給予多參數心電監(jiān)護監(jiān)測HR、R、Bp、SPO2，并做好記錄?；颊呷∽髠扰P位，可用小枕

19、墊于臀下，以平行子宮血循環(huán)，增加胎盤血液灌注，避免胎兒對母體的壓迫。進行各項護理操作時動作輕柔、技術熟練，讓患者產生信任及依賴感以消除緊張恐懼心理。第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月護理2.心理護理:由于患者發(fā)病急，病情較重，加上患者及家屬對疾病缺乏了解，心理壓力較大，同時又擔心疾病會給胎兒造成不良影響。并且患者由于疼痛劇烈常有瀕死的感覺，出現緊張、恐懼、憂慮的心理。此時護理人員的心理支持對于患者及家屬起到了舉足輕重的作用，在做好治療和生活護理的同時多陪伴患者，傾聽孕婦訴說，講解急性胰腺炎的發(fā)病主要原因、如何配合治療及愈后，關心體貼患者。多用鼓勵性的語言，穩(wěn)定孕婦的情緒讓孕婦對

20、自身的疾病有全面的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療與護理。避免因心理因素造成病情的加重與惡化，影響孕婦和胎兒。第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月護理3腹部體征的觀察：注意疼痛的性質、部位、持續(xù)時間、及有無腹脹，傾聽患者主訴，區(qū)分是胰腺炎所致的腹痛或者子宮收縮引起的腹痛。嚴密觀察宮縮，胎心及陰道分泌物的變化，指導孕婦自數胎動，加強胎兒監(jiān)護。對未足月者，在積極控制胰腺炎的前提下，盡量維持妊娠至足月;對于有早產征象者，給予地塞米松，促進胎肺成熟等。第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月護理4.加強基礎護理 因胰腺炎為高分解代謝性疾病，使孕婦消耗大，抵抗力低，容易

21、并發(fā)感染,故應協(xié)助孕婦做好生活護理。每天用溫水擦身一次，會陰擦洗每日兩次并更換柔軟棉質衣褲;胃腸減壓者每日給予漱口液漱口2次，必要時予口腔護理;同時協(xié)助翻身拍背，要求病人絕對臥床休息。5.引流管的護理胃腸減壓管要固定好并保持通暢，密切觀察引流液的性質和量的變化，并做好記錄。留置導尿管保持固定和通暢，準確記錄24h尿量。定期監(jiān)測腎功能。如出現少尿或無尿，或腎功能指標異常，在排除血容量不足的前提下，應警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生。第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月護理6.飲食護理患者因禁食，會出現口渴，可用溫水含漱或濕潤口唇。禁食胃腸減壓數天后，根據癥狀的好轉情況，可拔除胃管逐漸進食水

22、、米湯等。7.產程護理患者出現臨產癥狀，應指定專人守護，嚴密觀察宮縮、胎心音、產程進展，出現異常情況及時報告醫(yī)生，積極進行處理，盡可能縮短產程，避免因產程時間過長，加重組織器官的功能負荷，危及母嬰生命。同時做好術前準備，爭取搶救。第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月護理7.加強術后護理：術后進入搶救室專人守護，對各種管道要妥善固定，保持通暢，觀察引流液的顏色、性質及量并做好記錄，保持引流管根部清潔，及時換藥，消除滲液對皮膚的刺激，拔管后要注意拔管處傷口有無滲漏及患者全身反應，密切觀察生命體征，防止水、電解質紊亂，發(fā)現異常及時處理。8.出院指導:急性胰腺炎患者經治療痊愈后，要指導患者在生活