淺談22例尿毒癥合并出血性疾病治療體會

1、淺談隨著透析患者的不斷增加，尿毒癥合并各類出血性疾病的病例亦不斷增加。出血性疾病是尿毒癥患者死亡的主要原因之，而合理的透析方式可以挽救很多合并出血的危重患者，本文回顧了本院自2006年9月2010年3月我院透析中心治療的22例尿毒癥合并出血性疾病患者，22例患者均用無肝素或邊緣肝素化的方式進行透析，現對上述透析方式及療效進行總結，旨在總結經驗為此類患者尋找一條簡便有效的透析方案。 1資料與方法 1.1一般資料 本組病人男13例，女9例，年齡2672歲，原發(fā)病分別為腎小球腎炎、糖尿病腎病、痛風腎、多囊腎，透析時間012年，血小板在87109/l132109/之間，有上消化道潰瘍伴活動性出血患者1

2、7例，其中4例需要透析過程中急診輸血治療，其中3例為透析時間超過10年病人，此3例均曾ct檢查發(fā)現大血管較廣泛鈣化，經常性透析低血壓發(fā)生；3例慢性腎功能衰竭合并腦出血，采用內科保守治療，神志均清楚；2例尿毒癥相關性出血性心包炎，心包填塞癥狀明顯，反復透析低血壓，均予急癥b超引導下心包穿刺置管抽液并證實為血性液。 1.2方法 所有患者均采用f6hps透析器，一次性使用，碳酸氫鹽透析，每次透析時間34小時，透析液流量500ml/min，治療前先用生理鹽水500ml內加肝素20mg預沖透析器及管路30分鐘后排盡，再用500ml生理鹽水沖洗，透析過程中每隔1小時用生理鹽水150ml沖洗透析器及管路一次

3、，生命體征穩(wěn)定的患者，血流量盡量控制260280ml/min，4例透析血患者均在透析開始后1小時內輸血，輸血前透析流量維持在180200mmhg，首劑均推注610mg普通肝素，輸血過程在1小時內完成，之后透析過程中不追加肝素；腦出血患者流量維持在180220ml/min；尿毒癥相關性出血性心包炎患者，心包填塞癥狀緩解后盡量采用高流透析，隔日復查血常規(guī)，密切檢測血壓、脈壓差。所有患者如發(fā)現前一次透析結束時透析器內有明顯凝血現象（透析器內510條纖維凝血或透析管路及濾網出現少量凝血塊），則在下次透析前首劑加用6mg普通肝素。 3結果 所有患者均未出現透析器嚴重凝血事件，3例透析時間10年的上消化道

4、出血患者，經奧美拉唑針（洛賽克）40mg靜滴q12h制酸，及透析后使用立止血針1ku靜推治療共2周，大便基本成形，但多次大便隱血仍在+之間。其余上消化道出血患者均在用藥25天能出血癥狀得到控制。腦出血患者透析經過平穩(wěn)，經過半月治療后復查頭顱ct血腫基本吸收。出血性心包炎患者心包穿刺后留管，抽液12次后心包填塞癥狀即緩解，每隔1天復查血常規(guī)血紅蛋白基本平穩(wěn)，1周后復查心臟彩超心包積液少量或不明顯。 4討論 隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，血液凈化在危重病人的搶救中的地位也越來越重要。在這些危重病人中有相當一部份合并有各種出血性疾病。而出血性疾病也是尿毒癥患者高發(fā)的并發(fā)癥及死亡原因。如何為這些患者制定

5、妥善的透析方案是非常值得探討及臨床不斷總結的。消化道出血是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，通過對這些患者無肝素透析的實踐體會，無肝素透析對患者消化道出血的影響不大，即使采用透析前加注6mg肝素的邊緣肝素化透析也沒有明顯加重患者的出血。而3例胸部ct提示胸腔大血管廣泛鈣化及平時反復透析低血壓患者的上消化道出血患者，則療效不甚理想，可能和這類患者小血管存在著較嚴重鈣化而影響血管壁重塑有關。腦出血患者如有條件可盡量采取腹膜透析或無肝素crrt，以較少腦灌注壓變化而減少出血風險，但根據臨床病例觀察，用低流量血液透析，適當增加透析頻率，治療結果也是較滿意的，所以對于沒有條件采取腹膜透析、無肝素連續(xù)性腎臟替代治療（crrt）或是有禁忌的患者亦是很好的選擇。出血性心包積液，透析后發(fā)生者往往和透析肝素的使用以及血小板功能減退有關1，所以透析過程中應盡量避免肝素的使用，如發(fā)現有心包填塞癥狀及體征，如胸悶、發(fā)紺，反復透析低血壓以至透析不能耐受，則宜早行心包穿刺抽液術，以免出血加重危及生命。有學者認為透析過程中應避免輸血2，但通過本人臨床觀察發(fā)現輸血前加用610mg普通肝素，所有透析過程中輸血患者均無凝血發(fā)生，可能和體內邊緣肝素化及輸血患者失血后血液稀釋有關。另有學者指出血仿膜透析器其膜是一種改良型合成纖維素膜，生物相容性明顯改善,較聚丙烯腈膜及聚砜膜有更少的凝血系統(tǒng)活化作用，有條件者應盡量選用此類透析