第六篇呼吸系統(tǒng)疾病病人護理

1、第六篇呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)解剖特點 呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管 支氣管終末細支氣管 呼吸性細支氣管 肺實質(zhì)；一、呼吸系統(tǒng)解剖特點 呼吸系統(tǒng)的主要功能 是進行氣體交換,并具 有防御功能/免疫功能 和內(nèi)分泌、代謝功能。二、呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護理1、咳嗽和咳痰2、咯血3、呼吸困難4、胸痛咳嗽：是人體的一種保護性反射動作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可將外界侵入呼吸道的異物和呼吸道內(nèi)分泌物排出體外；咳痰：借助咳嗽排出痰液的動作干性咳嗽：指無痰或痰量甚少的咳嗽。 濕性咳嗽：為伴有痰液的咳嗽。一、咳嗽與咳痰咳嗽是一

2、種保護性反射動作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道內(nèi)的異物可借咳嗽反射有效排出咳痰是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動作 痰的顏色及性狀 可能提示的疾病大量黃膿痰 肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染） 鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感染 粉紅色泡沫痰 肺水腫 咖啡樣痰 肺阿米巴病 果醬樣痰 肺吸蟲病 灰黑色痰 吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙護理評估致病因素咳嗽與咳痰的常見原因，如感染 、變態(tài)反應、理化因素以及藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等因素 癥狀和體征評估咳嗽的性質(zhì)、時間、音色評估痰液的性質(zhì)、量、顏色輔助檢查 痰液檢查；血液檢查；X線檢查等護理問題清理

3、呼吸道低效/無效 與呼吸道痰液過多而粘稠有關(guān)焦慮 與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息和工作有關(guān)有窒息的危險 與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙等有關(guān)護理措施 生活護理：保持環(huán)境整潔、舒適，注意保暖，避免塵埃與煙霧等刺激；給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食 ，足夠的水分有利于稀釋和排出痰液 病情觀察：觀察咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，正確收集痰標本并及時送檢 護理措施治療護理促進有效排痰深呼吸和有效咳嗽濕化呼吸道胸部叩擊與胸壁震蕩體位引流機械吸痰 用藥護理：按醫(yī)囑給予抗生素、祛痰止咳藥二、肺源性呼吸困難 呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度與節(jié)律異常

4、護理評估致病因素氣道阻塞、肺部疾病、胸膜、胸壁等癥狀和體征呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難評估呼吸頻率、深度、節(jié)律 輔助檢查呼吸功能、動脈血氣分析等護理問題氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)活動無耐力 與日常活動時供氧不足、疲乏有關(guān)護理措施生活護理采取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難 補充因呼吸加快所喪失的水分 病情觀察 觀察呼吸困難的程度及呼吸頻率、深度、節(jié)律的變化 監(jiān)測動脈血氣分析護理措施治療護理通暢呼吸道促進痰液排出支氣管舒張劑氣管插管等建立人工氣道 合理氧療改善呼吸功能：腹式呼吸、縮唇呼吸 三、其他癥狀咯血指喉以下的呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔排

5、出體外常見原因如肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等 胸痛指胸腔內(nèi)臟器或胸壁組織的病變累及到壁層胸膜時引起的疼痛 發(fā)紺血液中還原性血紅蛋白濃度增高引起皮膚粘膜青紫的現(xiàn)象 常見重癥疾病患者的監(jiān)護一、急性呼吸衰竭 呼吸衰竭是嚴重呼吸功能障礙的一種結(jié)果，常用動脈血氣分析結(jié)果來進行定義，即PaO260mmHg或SaO250mmHg稱為呼吸衰竭急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF)是指原呼吸功能正常，由于多種原因?qū)е聞用}血氣分析結(jié)果出現(xiàn)異常，達到呼吸衰竭的診斷標準。1、血管外水增多見于ARDS、肺水腫、誤吸、肺炎和肺不張。2、通氣異常(1) 肺內(nèi)通氣異常：見于肺氣腫、慢性支氣

6、管炎等，尤其是繼發(fā)性敗血癥、感染、肺栓塞或氣胸時。 (2) 肺外通氣異常：局部疾患見于胸膜腔積液、脊柱后側(cè)凸、多根肋骨骨折、胸部手術(shù)等；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病可見于脊髓灰質(zhì)炎病變、急性感染性多神經(jīng)炎、重癥肌無力等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患見于呼吸中樞損害或抑制如麻醉、鎮(zhèn)靜、腦梗塞和腦、脊髓外傷等。(三)臨床表現(xiàn) 不同系統(tǒng)和臟器對缺氧和(或)高碳酸血癥的反應各不相同，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn) (四)診斷與治療 呼吸衰竭的診斷主要根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和動脈血氣分析結(jié)果進行。 呼吸衰竭的治療原則 1、是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，采取有效措施促進充分的氣體交換，糾正酸中毒，加強營養(yǎng)支持，避免并發(fā)癥。 2、促進氣體交換的措

7、施包括清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；通過有效的氧治療和機械通氣治療糾正低氧血癥，滿足機體需要。 3、藥物治療粘液溶解劑可溶解氣道分泌物，有利于清除氣道分泌物，維持氣道通暢。 4、糾正酸中毒充足的氧合和通氣能糾正缺氧所致的代謝性酸中毒和CO2潴留所致的呼吸性酸中毒。 5、營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持對ARF非常重要。營養(yǎng)不良可導致患者通氣驅(qū)動力和呼吸肌的肌力下降，影響呼吸功能。營養(yǎng)過剩時機體CO2生成增加，增加患者的通氣需求，可導致呼吸肌疲勞。 還應選擇氣管擴張劑、激素等藥物解痙、平喘，有利于氣道通暢。 1、氧治療氧治療的目的是糾正低氧血癥。通常采用非正壓給氧法(鼻導管、鼻塞、面罩)和氣道正壓給氧

8、法，維持動脈血氧飽和度在90%以上，同時預防高碳酸血癥和氧中毒發(fā)生。 2、機械通氣機械通氣是治療呼吸衰竭的重要措施之一，采用無創(chuàng)還是有創(chuàng)機械通氣應根據(jù)患者的基礎(chǔ)病因和呼吸衰竭的嚴重程度。 知識鏈接：ARF常見并發(fā)癥 主要有缺氧性腦病、心律失常、靜脈血栓、胃腸出血等，此外還可能出現(xiàn)與人工氣道、機械通氣、營養(yǎng)支持和動靜脈置管等相關(guān)的并發(fā)癥。五)護理1、護理診斷(1)低效性呼吸形態(tài)與支氣管痙攣、感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等引起的低通氣有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸過快、咳嗽、呼吸輔助機參與呼吸等，動脈血氣分析結(jié)果異常。 (2)氣體交換受損與肺水腫、支氣管痙攣、無效腔量改變或肺纖維化等導致的嚴重通氣/血流比例

9、失調(diào)有關(guān)。表現(xiàn)為低氧血癥、煩躁不安等。(3)清理呼吸道低效與安置氣管導管、呼吸肌疲勞、氣道分泌物增多、咳痰無力、胸痛而懼怕咳嗽等有關(guān)。(4) 焦慮與不能說話、缺氧，健康受到威脅，社會經(jīng)濟等問題有關(guān)。(5)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量減少，機體消耗量增多有關(guān)。 (6)家庭應對受損與家庭中存在危重患者有關(guān)。表現(xiàn)為家庭成員角色和功能改變。2、護理措施根據(jù)呼衰的病因不同，護理措施不盡相同，除了常見的護理措施外，護士在有效的氧治療和氣道通氣管理過程中發(fā)揮著重要的作用。 (1)現(xiàn)場急救：急性呼吸衰竭多突然發(fā)生，應在現(xiàn)場立即采取搶救措施，防止和緩解嚴重缺氧和二氧化碳潴留，保護神經(jīng)、循環(huán)、腎等重要器官組織

10、的功能。 (2)體位護理：呼吸衰竭患者的體位取決于肺損傷的類型和引起低氧血癥的原因。通氣/血流比例失調(diào)所致低氧血癥，合理的體位有助于改善通氣/血流比例，促進氣體交換。 (3)防止低氧血癥和降低氧耗：臨床護理過程中可采取多種措施防止低氧血癥降低氧耗。 (4)促進氣道分泌排出：促進氣道分泌物排出是維持氣道通暢和促進氣體交換的重要措施。 (5)一般護理：1)做好基礎(chǔ)護理，防止壓瘡、摔傷。 2)休息與活動：急性期由于鎮(zhèn)靜等，患者防御能力降低，應進行被動肢體功能鍛煉，按計劃鼓勵患者主動床上活動，增強肌力和體力。 3)營養(yǎng)：通過消化道或靜脈給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強機體抵抗力，恢復肌力。 (6

11、)健康教育：呼吸衰竭由于急性起病、病情危重、治療護理復雜和患者及家屬對病情不了解等因素，患者和家屬常出現(xiàn)焦慮、緊張或不合作等，應做好有關(guān)疾病的健康宣傳和心理疏導工作，使患者和家屬配合治療護理，促進早日康復和出院后能較好維持健康狀態(tài)。二、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征是由創(chuàng)傷、感染、休克、誤吸等引起的以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、肺順應性下降、肺廣泛嚴重滲出、肺水腫為特征的臨床綜合征。 護理措施 (1)嚴密觀察并記錄：監(jiān)測心律、脈搏、血壓，尤其是使用機械通氣和PEEP后，嚴密的監(jiān)測和記錄可早期識別心排摁量降低。(2)記錄小時尿量：心排血量降低直接反映在尿量改變上，每小時尿量低于30ml

12、常常是心排血量降低的第一癥狀。(3)評估意識狀態(tài)：心排血量降低引起腦缺血缺氧，出現(xiàn)意識障礙。(4)監(jiān)測肺動脈壓、中心靜脈壓和心排血量。(5)心臟和肺聽診：肺部羅音和異常心音可能提示心衰。(6)監(jiān)測體重：體重改變可反映液體容量狀態(tài)。(7)預防皮膚破損和感染：由于缺氧和心排血量降低，皮膚破損危險性增加，容易出現(xiàn)感染和敗血癥，因此應保持皮膚清潔干燥，保護受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。(8)維持液體平衡：按醫(yī)囑嚴格控制靜脈輸入液體的量和速度，并防止脫水。(9)藥物護理：按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑，降低心臟負荷。 肺結(jié)核病人的護理學習目標詳述肺結(jié)核病人的癥狀評估、護理措施描述本病病原學、預防，輔助檢查的意義

13、及常見護理問題簡述本病流行病學特點 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可發(fā)生在身體的各個部位，以肺結(jié)核最常見肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病 致病因素病因：結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，涂片染色具有抗酸性，故又稱抗酸桿菌結(jié)核病的傳播 傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道，排菌病人咳嗽、打噴嚏時排出帶菌的飛沫，被健康人吸人肺泡引起感染易感人群：人體對結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的，接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力（后天性免疫力）是特異性的護理評估身體狀況癥狀評估全身癥狀：午后低熱、乏力

14、、食欲減退、體重減輕、盜汗等結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰：干咳或僅有少量粘液痰咯血：近半數(shù)病人有不同程度咯血，咯血量與病情不成正比胸痛：炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛呼吸困難：重癥肺結(jié)核或病變范圍較大時，可出現(xiàn)呼吸困難護理評估身體狀況體征：肺結(jié)核好發(fā)于肺尖，早期病灶小或位于肺組織深部，常無異常體征，隨病情進展可出現(xiàn)肺實變及肺氣腫體征并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病等護理評估肺結(jié)核的分型原發(fā)型（I型）肺結(jié)核：原發(fā)綜合征血行播散型（II型）肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性 浸潤型（型 ）肺結(jié)核：可出現(xiàn)增殖、滲出、干酪病變或空洞等多種病變慢性纖維空洞型（型 ）肺結(jié)核：厚壁空洞，廣泛纖

15、維化結(jié)核性胸膜炎（型）：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎護理評估原發(fā)綜合征急性血行插散型肺結(jié)核亞急性血行插散型肺結(jié)核滲出性結(jié)核病灶纖維化、空洞結(jié)核病灶結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎 輔助檢查 痰結(jié)核菌檢查：痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，檢查方法有直接涂片、集菌法、培養(yǎng)法涂（+）培（-）：大量死菌，無傳染性涂（-）培（+）：有少量活菌，傳染性小涂（+）培（+）：有大量活菌，傳染性強 涂（-）培（-）：無傳染性影像學檢查：胸部X線檢查能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展狀況和治療效果作出判斷護理評估輔助檢查 結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗：主要用于了解結(jié)核的感染率及指導卡介苗的接種方法：1:2000

16、濃度0.1ml 5u 前臂皮內(nèi)注射于48-72小看結(jié)果結(jié)果：皮膚硬結(jié)直徑4mm為（-），5-9mm為（+），10-19mm為（+），20mm局部有水泡、壞死為（+）意義：真（- ）示未受過結(jié)核菌的感染或卡介苗未種；假（- ）示患重癥結(jié)核病或使用免疫抑制劑；（+）表示受過結(jié)核菌的感染或接種過卡 介苗護理評估心理社會狀況 病人往往對結(jié)核病缺乏足夠的認識，不知道疾病能否被治愈，擔心病后會影響生活、工作或?qū)W習，當病人被告知患肺結(jié)核時，常出現(xiàn)焦慮不安的情緒因為肺結(jié)核是傳染病，病人擔心會傳染給家人，必須采取一定的隔離措施，同時病人也失去了以往的一部分社交生活，病人內(nèi)心常感孤獨，甚至產(chǎn)生自卑心理肺結(jié)核的治療

17、時間較長，加之藥物的不良反應，給病人帶來不便甚至痛苦，病人或者不愿忍受服藥之苦，或者因自覺身體已沒有什么不適，往往自行停藥，不能很好地遵從醫(yī)囑 護理評估護理問題遵守治療方案無效 與缺乏對疾病的認識以及藥物的副作用有關(guān)有受傷的危險 與感染播散有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲不良、疲勞、高熱有關(guān)活動無耐力 與疲勞、營養(yǎng)不良和慢性低熱有關(guān)社交孤立 與醫(yī)療隔離有關(guān) 生活護理活動型肺結(jié)核病人應增加休息時間，重癥病人應臥床休息，恢復期注重適當?shù)幕顒又笇Р∪诉x用高熱量，高蛋白、高維生素的食物，如牛奶、豆類、魚、瘦肉、蔬菜、水果等，以維持足夠且較為全面的營養(yǎng)病情觀察觀察病人體溫的變化，注意病人盜汗、食欲減

18、退等癥狀有無好轉(zhuǎn)，觀察病人咳嗽、氣急的變化等對咯血病人要密切注意有無咯血窒息，護士要能識別窒息的先兆表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、咽喉部明顯的痰鳴音監(jiān)測痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況，觀察胸部X線檢查結(jié)果，監(jiān)測血沉的變化等 護理措施抗結(jié)核藥物護理結(jié)核病化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥抗結(jié)核藥物全殺菌劑（同時殺滅細胞內(nèi)外的細菌）：異煙肼、利福平半殺菌劑（只能殺滅細胞外的細菌）：鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌劑（只能抑制細菌的生長）：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉 護理措施抗結(jié)核藥物護理化療的方法短程化療：聯(lián)合用2個或2個以上完全殺菌劑，總療程為69個月化療方案：如2HRZE/4HR護理措施對癥護理減輕結(jié)核毒血癥：在有效的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上，可遵醫(yī)囑應用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和防止粘連 咯血的護理 協(xié)助醫(yī)生抽胸水，以減輕胸水對肺的壓迫，緩解呼吸困難部位：肩胛下角79肋間隙或腋中線67肋