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：勞 動(dòng) 能 力 鑒 定 表（因病或非因工）申請(qǐng)人：申請(qǐng)人工作：申請(qǐng)人地址：填表日期：年月日勞動(dòng)鑒定制填表說(shuō)明1、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定均應(yīng)按要求填寫本表，并提供本人復(fù)印件以及與病情有關(guān)的資料，包括：首次住院或門診、醫(yī)院出具的醫(yī)療證明書、X 光或 CT 片及書、化驗(yàn)單等原始材料。2、各種器質(zhì)性心臟病、高血壓病、肺部疾病、肝臟疾病、腦部疾病、內(nèi)疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病應(yīng)提供半年以上的原始；精神疾病、癲癇疾病應(yīng)提供五年以上系統(tǒng)、正規(guī)的。3、各縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門在接到申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的申請(qǐng)后，要審核其及提供的資料是否真實(shí)、齊全。資料不齊的，應(yīng)退回并向。申請(qǐng)人說(shuō)明；資料為復(fù)印件的，應(yīng)加蓋審核4、本表一式二份。免冠近照出生年月參加工作時(shí)間工作單位名稱地址號(hào)碼發(fā)病時(shí)間疾病名稱治療情況或摘要申請(qǐng)人簽名（章）：年月日意見(jiàn)經(jīng)辦人簽名：年 月 日 （章）檢查情況檢查：年 月 日所在地勞動(dòng)保障部門意見(jiàn)經(jīng)辦人簽名： 年 月 日（章）醫(yī)療鑒定專家小組意見(jiàn)根據(jù)職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)標(biāo)準(zhǔn) ：該職工：鑒定：年 月 日鑒定小組組長(zhǎng)：年 月

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