老年期癡呆診斷與鑒別診斷思路與步驟北大醫(yī)院

1、老年期癡呆診斷與鑒別診斷思路與步驟北大醫(yī)院癡呆綜合征2癡呆綜合征的定義 癡呆是有大腦多方面高級精神機能減退的綜合征。癡呆是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在認知、記憶、語言、視空間技能、情感或人格等5項心理活動中，有認知和記憶功能障礙等至少3項功能缺損，且影響其社會、生活活動功能者。3AD的特征性功能障礙有兩類其一為認知功能損害，表現(xiàn)為記憶、語 言、視空間技能、失認、失用等，為AD的核心癥狀(如上述)；其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想、心境障礙、行為障礙及社會功能障礙，為AD的伴隨癥狀(詳后）。4AD的核心癥狀51. 記憶障礙： AD的記憶障礙以記住新知識能力受損和回憶遠

2、期知識困難為特點。遺忘出現(xiàn)于病的早期階段，并且?guī)缀醭Ｊ遣∪思覍倩蛲掳l(fā)現(xiàn)的第一個智能障礙。 如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之一，則診斷AD可疑。在排除了遺忘的其它原因，并在心理學(xué)測驗中智商與記憶商相差大時(即在智能下降前記憶功能已明顯下降)支持AD的臨床診斷。6 有時找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶缺陷的神經(jīng)心理學(xué)研究表明：這些病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時記憶中很快消失，信息的貯存和遠記憶也受到損害。提示對回憶無幫助。7 記憶障礙為AD的初發(fā)癥狀，既有遺忘記住新知識的缺陷，與皮質(zhì)功能有關(guān)；又有健忘遠記憶缺陷：回憶過去已記住過的信息的能力，與皮質(zhì)下功能障礙有關(guān)。即：首先是

3、近記憶力受損，隨之遠記憶力也受損，最終遠近記憶力均有障礙，使日常生活受到影響?；颊哌€可有虛構(gòu)現(xiàn)象，這與他學(xué)習(xí)記住能力有障礙有關(guān)，并與患者不能監(jiān)視自己的回答或不能糾正自己的錯誤有關(guān)。82. 認知障礙 認知功能是指患者熟練運用知識的能力，包括語言和非語言技能，記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力，如：計算能力，解釋諺語(抽象概括)能力，判斷事物之間的相似性與差別(分析和運用知識的能力)等。熟練使用知識的能力明顯喪失對診斷癡呆有決定意義。非言語的認知機能比言語障礙的衰退急速、早期。9 認知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認和集中力差可早期開始，隨病

4、情發(fā)展愈益明顯。主動性、解決問題能力、個人之間交往技能、邏輯和推理都進行性受損，智能缺陷合并認知損害，最后較高智能完全喪失。103.失語 語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標，而語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見，應(yīng)作為診斷依據(jù)之一。在自發(fā)語言中，首先表現(xiàn)的明顯異常是找詞困難和冗贅、空洞的口語，列名受損，命名不能，漸至錯語癥明顯，詞義錯語首先發(fā)生，新語于病的晚期出現(xiàn)?？谡Z理解進行性受損，復(fù)述功能相對保留直到晚期才受損。11 AD的自發(fā)語言與Wernicke失語(WA)或經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(TSA)流利性失語非常相似?？谡Z量減少，不發(fā)生Broca失語

5、或經(jīng)皮質(zhì)運動性失語的非流利型無文法口語。語言的句法和發(fā)音相對地保留至晚期，而語義方面則進行性損害。隨著癡呆的發(fā)展，語言的社交和實用內(nèi)容也逐漸受損。病人交談能力受損害后，聽話者常不能從其談話中理解其連貫的思路。閱讀理解受損，但讀出聲音(朗讀)可相對保留，直到病程很晚期才受累。失語性失寫和書法退步與自發(fā)談話障礙同時發(fā)生。12 至病的中期和晚期，可有各種明顯的重復(fù)說話障礙，如：模仿語言(Echolalia)為患者重復(fù)檢查者對其說的詞和詞組；重語癥(Palilalia)為患者重復(fù)自己說的詞和詞組；詞尾重復(fù)癥(Logoclonia)為患者重復(fù)詞的最后一部分。這些在語言進一步惡化時均可出現(xiàn)。至晚期，聲音減

6、低到發(fā)出的重復(fù)聲音聽起來不像語言，最終可發(fā)生完全緘默。13 AD患者的語言障礙特點及語言變化模式證明，語言喪失不是全腦性退化，并且不是所有語言功能同時受損。整個過程中，語言的實質(zhì)性和實用性部分進行性損害，而句法性和語言性成分相對不受損。進行性變化按預(yù)期次序發(fā)生，病人的語言特征依賴于疾病階段而不同，也分為三個階段，見下表。14AD口頭語言的進行性變化15 檢查AD患者的失認和失用是很困難的，因難在于與病人的由于失語、視空間障礙和遺忘所造成的無能的區(qū)別上。但盡管如此，失認和失用仍是AD病的特征。有近1/3的病人有視覺失認、面貌失認、體象障礙、視空間失認、地理失定向等。16 患者容易在熟悉的環(huán)境中迷

7、路，如在家鄰近的地區(qū)中外出而找不到歸宅的路，或在家中找不到自己的居室，在醫(yī)院的病房中去廁所后找不到自己的床位等，均因環(huán)境定向障礙所引起，并隨病情進展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用：結(jié)構(gòu)失用、穿衣失用、意念運動性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。175.視空間技能障礙 在AD早期視空間技能即受損，比其他癡呆的視空間障礙嚴重。如不能臨摹圖形，不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)、連線測驗和擺積木、拼圖等。18頑固、固執(zhí)自私、自我為中心、計較錢財和尊嚴不顧他人，如生活上只要自己方便即可情感粗暴、對別人的事情不聞不問易怒、易激惹欣快：與情景、場合不符的歡樂 情感反應(yīng)減弱不軌的性行為放棄愛好，在社會生活中退縮冷漠主

8、動性減退，無活動欲望無目的活動、多動19AD的伴隨癥狀20 在癡呆病程中，多達90的患者可以表現(xiàn)出各種附加的心理病理學(xué)的癥狀和體征，如幻覺、妄想、睡眠障礙、情緒障礙和行為障礙，這些癥狀可以是原發(fā)腦損害的結(jié)果，也可以是對精神衰退的繼發(fā)反應(yīng)。它們往往是患者就診、需要使用精神科藥物治療、住院治療、護理甚至需要限制患者軀體活動的重要原因。21 許多研究者認為AD患者有無精神病性癥狀，以及有哪些精神病性癥狀是至關(guān)重要的，因為這些癥狀的不同可能反映了遺傳方面的差異，也可能表明了AD的不同臨床亞型。22 情緒變化包括焦慮、抑郁、敵意、敏感、多疑、易激惹、情緒不穩(wěn)等。其中，抑郁既可以是癡呆的附加癥狀，又往往容

9、易與癡呆癥狀相混淆，有人稱為“抑郁性假性癡呆”。23精神癥狀包括：主動性減少，情感淡漠或失控，抑郁，不安興奮或欣快，失眠或夜間譫妄，幻覺(聽、視)，妄想(被害妄想、被竊妄想、嫉妒妄想等)，徘徊，無意義多動，白天自言自語或大聲說話，焦躁不安，不潔行為，攻擊傾向等。特點是：AD的核心癥狀隨時間的推移逐漸加重，而伴隨的精神癥狀隨時間的推移無明顯加重。24252627一、是否癡呆？ 確定癡呆的診斷二、AD？VD？或其它？ 確定癡呆的類型 (病因?qū)W診斷)三、病情輕重如何？ 確定癡呆的嚴重程度四、有無行為與精神綜合征（BPSD）？ 確定癡呆的附加癥狀28一、是否癡呆？確定癡呆的診斷29(1)了解患者智能的

10、各個方面（記憶、認知、語言、視空間功能、情感人格），全面的精神狀態(tài)（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯覺等），了解患者社會生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情況。302）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？3）病程進展：進行性？階梯樣？ 波動性？4）既往史5）家族史312精神狀態(tài)檢查 診斷癡呆時要進行患者精神狀態(tài)的全面檢查。檢查內(nèi)容應(yīng)包括：覺醒狀態(tài)（意識水平）心境和情感，行為舉止和儀表（有無不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行為）語言功能（聽、說、讀、寫）32視空間功能（如臨?。┯嘘P(guān)的皮質(zhì)功能(如失認、失用、地 形定向障礙，左-右定向障礙，手指和身體部位的辨

11、認障礙，忽視，穿衣困難，手連續(xù)動作障礙等)記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時記憶，遠記憶或長期記憶，虛構(gòu)、健忘、遺忘等）33認知功能（計算力，諺語的解釋， 相似性與不同性等） 思想內(nèi)容(病態(tài)思維與偏見，異常信 念和解釋，對環(huán)境、身體和自身的異常感知，幻覺、妄想、錯覺等)等。34 癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化，行動異常，日常社交及生活能力低下等，在觀察評定時把握住癡呆癥狀的全貌是很重要的。大腦的高級神經(jīng)功能損害至少存在6個月，方可確定癡呆的臨床診斷。35（1）排除意識障礙: 用刺激/反應(yīng)的方法記錄給予的刺激性質(zhì)和反應(yīng)的特征，就能判斷患者有無意識障礙及意識障礙的程度，給出定量依據(jù)。比較簡單

12、、可靠、易于判斷的數(shù)量化方法，如：36意識障礙的三類三級九度評定法 I 類 3 級 無刺激也處于覺醒狀態(tài) 0 意識清楚 1 意識清楚，有時有一過性意識模糊 2 有定向力障礙 3 不能講出自己的姓名、年齡和出生年月日II 類 3 級 無刺激時處于閉眼狀態(tài) 10 一般的呼喚很快睜眼,可做有目的的動作,并能對話,但錯誤多 20 大聲呼喚或推動才睜眼，可執(zhí)行指令做出簡單動作 30 強痛刺激或反復(fù)呼喚，可勉強睜眼III 類 3 級 有疼痛刺激也不醒 100 對疼痛刺激有抗拒等防御性動作 200 對疼痛刺激手足有少許動作，面部有表情 300 對疼痛刺激完全無反應(yīng)37Glasgow昏迷量表檢查項目 反應(yīng) 記

13、分睜眼 自動睜眼 4 呼之睜眼 3 疼痛睜眼 2 從不睜眼 1回答 切題 5 不切題 4 答非所問 3 難辯之聲 2 毫無反應(yīng) 1檢查項目 反應(yīng) 記分動作 遵矚動作 6 針刺時有定位動作 5 針刺時回縮躲避 4 針刺時肢體屈曲 3 針刺時肢體伸直 2 針刺時毫無反應(yīng) 1正常:15分輕度：1314分中度：912分重度：38分38（2）排除注意力不集中: 可用數(shù)字廣度(讓患者順背或倒背幾位數(shù)字，72為正常)或觀察患者說話內(nèi)容是否連貫等方法。39（3） 排除譫妄： 譫妄是一種病因非特異的綜合征，特點是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂?？砂l(fā)生于任何年齡，

14、但以60歲以上多見，譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴重程度有波動，多數(shù)病人在4周或更短的時間內(nèi)恢復(fù)，但持續(xù)達六個月的波動性譫妄也不少見。特別是在慢性肝病，癌癥或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上所發(fā)生的譫妄。譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。40皮質(zhì)性癡呆與急性譫妄狀態(tài) 的鑒別表413常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像學(xué) 及有關(guān)實驗室檢查（略）4神經(jīng)心理學(xué)評定確定有認知 障礙、失語、失認、失用等（HDS MMSE IMCT等，略）。5需與抑郁癥等假性癡呆鑒別 （真性與假性癡呆鑒別表）42真性與假性癡呆鑒別表43真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)） 假性癡呆 真性癡呆446符合癡呆診斷標準世界衛(wèi)生組織疾病的國際分類第十版（ICD10）診

15、斷標準 美國精神病學(xué)會的精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊第三版修訂版（DSMR）診斷標準美國精神病學(xué)會的精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊第四版修訂版（DSMR）診斷標準45二確定癡呆的類型AD？ VD？ 或其它？461.進行病因?qū)W診斷，排除繼發(fā)性癡呆：（1）正常壓力腦積水 （2）抑郁性假性癡呆（3）大腦占位性病變 （4）藥物所致癡呆（5）甲狀腺功能低下 47（6）酒精中毒性癡呆（7）維生素B12缺乏 （8）神經(jīng)性梅毒（9）Wilson氏?。ǜ味範詈俗冃裕?8 癡呆綜合征病因?qū)W診斷步驟表：有無皮質(zhì)性特征（失語、失用、失認）？有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征？有無運動障礙？有無情感障礙？有無腦積水？492.鑒別是皮質(zhì)性癡呆

16、？還是皮質(zhì)下癡呆？（表）50皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的鑒別513.若為皮質(zhì)性癡呆，那么是：Alzheimer??？Pick病？（表） Alzheimer??？角回綜合征？（表）52Alzheimer病與Pick病的鑒別53阿爾茨海默病與角回綜合征的鑒別544AD？VD？ Hachinski缺血積分表（1975， Hachinski Ischemic Score，HIS ） 天平法鑒別AD 和MID DAT診斷性臨床特征調(diào)查表 AD 與 MID的臨床鑒別表55Hachinski缺血積分表(HIS)突然起病 2 情感脆弱1階梯性惡化 1 高血壓史 1波動性病程 2 卒中史 2夜間意識混亂 1 動脈粥樣硬

17、化 1人格相對保留 1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2抑郁癥狀 1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征 2軀體疾患 1 =7分: 血管性癡呆(MID) 14分為AD58AD與MID的臨床鑒別表59AD與MID的臨床鑒別表（續(xù)） AD MID605AD的診斷標準1）美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒 中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會診斷標準（NINCDS-ADRDA）2）美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM- ）616VD的診斷標準1）美國精神病學(xué)會（1979）多發(fā)性梗塞性癡呆的診斷標準2）美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM- ）診斷標準3）美國加利福尼亞州 Alzheimer病診斷和治療中心（ADDTC

18、）診斷標準4）美國國立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會（NINDS/AIREN）血管性癡呆診斷標準（1993）62三確定癡呆的嚴重程度63全面衰退量表（Global Deterioration Scale， GDS）簡明認知評定量表（Brief Cognitive Rating Scale，BCRS）功能評定分期（Functional Assessment Staging，F(xiàn)AST）臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）64四、檢測癡呆的附加癥狀癡呆的行為與精神癥狀群（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia，BPSD）65 檢測癡呆附加癥狀量表的評定方法有自評法和他人評定法，他人評定法可以根據(jù)癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴重程度或行為障礙對護理人員或家屬產(chǎn)生的壓力進行評定。66五癡呆的早期識別67 如果注意到阿爾茨海默病的早期征兆,即可早期識別老年性癡呆。如果你或你所認識的人有如下的一些問題，這將有可能是阿爾茨海默病的早期癥狀。盡早就醫(yī)會有幫助。68記憶損害: 剛剛發(fā)生的事或說過的話“扭頭就忘”，“丟三落四”反復(fù)、多次地講同一件事或詢