抗精神病藥物的選擇

1、抗精神病藥物的選擇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平及依據(jù)分級(jí)證據(jù)水平 研究種類A1a分析多個(gè)的系統(tǒng)綜述1b高質(zhì)量的單一B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b單一的隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的）2c結(jié)局研究3a病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述3b單一的病例對(duì)照研究C4系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究D5專家意見據(jù)研究性質(zhì)分4個(gè)等級(jí)，據(jù)證據(jù)強(qiáng)度分5個(gè)水平證據(jù)力度最強(qiáng)最弱與 主要阻滯D2受體對(duì)陽(yáng)性病癥有效對(duì)陰性病癥無(wú)效對(duì)認(rèn)知障礙無(wú)效明顯高泌乳素血癥D2受體與52受體對(duì)陽(yáng)性病癥有效對(duì)陰性病癥有效對(duì)認(rèn)知障礙有效不明顯泌乳素血癥不明顯先前分析著眼于療效 . (1999)21 7245 整體癥狀 奧氮平, 利培酮 氟哌啶醇. 喹硫平,舍吲

2、哚 = 氟哌啶醇陰性癥狀 奧氮平, 利培酮 氟哌啶醇. 舍吲哚 = 氟哌啶醇. 喹硫平 . 喹硫平 = . 氟哌啶醇 （12）； = 氟哌啶醇 （ 陰性癥狀 氨磺必利 傾向于 (2003) 124 18282 整體癥狀 氨磺必利, 氯氮平, 奧氮平, 利培酮 ；阿立哌唑, 喹硫平,舍吲哚, 齊拉西酮, 佐替平 = ；沒有證據(jù)表明氟哌啶醇的劑量對(duì)結(jié)果有影響 . (1999) ; 35: 5168, (2000) ;321:13716, (2002) J ; 159:180190. (2003) ; 60: 553-564循證研究一第二代 第一代抗精神病藥物治療精神分裂癥比較研究：薈萃分析 : a

3、 2021 373, 9657, 31-41 , , , R , , M 研究背景第二代抗精神病藥與第一代抗精神病藥 熟優(yōu)熟劣一直在爭(zhēng)論盡管公認(rèn)主要優(yōu)勢(shì)是療效更全面，尤其是其改善能 陰性病癥、抑郁病癥及生活質(zhì)量，但此前的綜述僅分析了總體療效在過去的分析除 綜述外中，沒有對(duì)不良反響進(jìn)展全面評(píng)估隨著隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量的持續(xù)增多，有必要進(jìn)展新的分析研究方法數(shù)據(jù)來源于 符合手冊(cè)評(píng)分A充分隨機(jī)和B通常為未細(xì)加說明的隨機(jī)化的研究 ，美國(guó)網(wǎng)站，先前文獻(xiàn)， 文獻(xiàn)比較口服九種與治療分裂癥或相關(guān)障礙的: 50-300陰性病癥; 400-800陽(yáng)性病癥: 10 -30 : 10 - 20 : 120 - 160 :

4、4 - 6 : 16 - 24 : 250 * ( ) 對(duì)照組藥物劑量的界定 氟哌啶醇 12 或 7.5; 低效價(jià)的 相當(dāng)于氯丙嗪600氟哌啶醇劑量對(duì)顯現(xiàn)出的總體病癥改善無(wú)顯著影響研究方法比較觀察指標(biāo)全面療效(主要結(jié)果)陽(yáng)性病癥改善陰性病癥改善抑郁病癥改善復(fù)發(fā)預(yù)防生活質(zhì)量提高錐體外系副作用體重增加鎮(zhèn)靜作用療效評(píng)估評(píng)分較基線減少50評(píng)分較基線減少50臨床總體印象量表()評(píng)分 “顯著進(jìn)步 作為 “有效 指標(biāo)如不能提供上述指標(biāo)時(shí)，采用作者定義的 “顯效 研究結(jié)果概況雙盲和非雙盲研究整體上均偏向于s，故本次所有分析均基于雙盲研究排除開放和單盲研究共包含 150 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究， 21 533 名研

5、究對(duì)象九種藥物種類及劑量見上作為比較的藥物： 95 28, 5, 4等東方人種 35 項(xiàng)研究首發(fā)精神分裂癥的研究 5 項(xiàng) 81的研究歷時(shí)不超過12周， 11到達(dá)6個(gè)月， 8超過6個(gè)月患者平均年齡為 36.2 歲，平均病程為 11.8 年療效總體病癥改善較差 較好 g (95% )四種對(duì)分裂癥總體病癥的改善優(yōu)于 僅具有小到中等的治療效應(yīng)值 ：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奧氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)；其它5個(gè)并不比藥物療效好AMI ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=4173n=134

6、4n=9801125ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT療效陽(yáng)性病癥改善 g (95% )四種藥物：氯氮平、氨磺必利、奧氮平、利培酮改善陽(yáng)性病癥優(yōu)于藥物；喹硫平的療效不及藥物703198310804189174232861145728192較差 較好ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT療效陰性病癥改善 g (95% )四種藥物：奧氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善陰性病癥優(yōu)于藥物；其它5個(gè)藥物在改善陰性病癥方面并不比藥物療效好。因此，對(duì)陰性病癥的療效還不能算是“非典型性藥物的核心成分929204916034187192634551198691450較差 較好

7、AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP療效抑郁病癥改善 g (95% )900127842628934421611574691134較差 較好氨磺必利、氯氮平、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁病癥顯著優(yōu)于藥物；利培酮并無(wú)此優(yōu)勢(shì) 療效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 較好 較差 (95% )僅有14項(xiàng)長(zhǎng)期研究報(bào)道了有關(guān)復(fù)發(fā)的情況，其中奧氮平、利培酮、舍吲哚優(yōu)于藥物；氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平與無(wú)顯著性差異；未檢索到有關(guān)其他藥物的研究 1008 17 (8-100) 282 14 (8-50) 1174 11 (7-33)AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP療效生活質(zhì)量改善 g (9

8、5% )僅17項(xiàng)研究進(jìn)展了有關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)估，其中，僅氨磺必利、氯氮平、舍吲哚優(yōu)于藥物194120613111145051662330410517211221較差 較好不良反響比較結(jié)果所有藥物的均顯著少于氟哌啶醇( 使用抗帕金森藥物 )氯氮平、奧氮平、利培酮的顯著少于低效價(jià)至少1項(xiàng)病癥體重增加除阿立哌唑和齊拉西酮外，氯氮平、奧氮平、舍吲哚、佐替平、喹硫平、利培酮、氨磺必利較氟哌啶醇引起更多的體重增加和低效價(jià)比較：無(wú)顯著性差異鎮(zhèn)靜作用氯氮平、喹硫平、佐替平鎮(zhèn)靜作用明顯強(qiáng)于氟哌啶醇；阿立哌唑明顯弱于氟哌啶醇與低效價(jià)相比，只有氯氮平鎮(zhèn)靜作用顯著強(qiáng)AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP

9、ZOT 較好 較差體重變化平均值 (95% )373159817029529451366779301321體重增加： . 氟哌啶醇 體重變化平均值 (95% ) 較差 較好體重增加： . 低效價(jià)AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIPn=490n=655n=970n=301n=1602n=2767n=2194n=1127 較好 較差 (95% )221鎮(zhèn)靜作用比較： . 氟哌啶醇 (95% ) 較好 較差鎮(zhèn)靜作用比較： . 低效價(jià)企業(yè)贊助的影響24%的研究無(wú)企業(yè)贊助只有針對(duì)氯氮平、奧氮平、喹硫平與利培酮的非企業(yè)贊助研究足夠用于比較分析有企業(yè)贊助的和非企業(yè)贊助的研究相比，僅發(fā)現(xiàn)在氯

10、氮平改善陽(yáng)性病癥方面差異有顯著性 排除由企業(yè)贊助的研究后，氯氮平改善全部病癥的效應(yīng)值從-0.52減少到-0.22 差異仍有顯著性排除由企業(yè)贊助的研究后，利培酮在改善全部病癥方面，與 相比差異無(wú)顯著性有無(wú)企業(yè)贊助對(duì)奧氮平與喹硫平的結(jié)果沒有影響該研究結(jié)論與啟示僅氨磺必利、氯氮平、奧氮平和利培酮4 種 的總體總體病癥及陽(yáng)性、陰性病癥改善療效優(yōu)于，優(yōu)越性就療效效應(yīng)值而言僅評(píng)價(jià)為小到中等程度；其他 5 種與只是作用相當(dāng)，尤其在陰性病癥改善方面，因此對(duì)陰性病癥的療效還不能算是“非典型性的核心成分與氟哌啶醇甚至 7.5相比，藥物很少發(fā)生副反響；與低效價(jià)藥物相比，僅有某些藥物被證實(shí)很少導(dǎo)致副反響氯氮平、奧氮平

11、、利培酮；除阿立哌唑和齊拉西酮外，藥物較氟哌啶醇更多引起體重增加，但并不比低效價(jià)藥物多 ；藥物各自的鎮(zhèn)靜作用亦不同氯氮平、喹硫平、佐替平強(qiáng)于氟哌啶醇；阿立哌唑那么弱于該研究結(jié)論與啟示在很多方面：療效、副作用、藥理作用(如氨磺必利不是5-羥色胺受體阻斷劑)、費(fèi)用等存在差異，其實(shí)并不構(gòu)成一個(gè)同質(zhì)性類別； 亦然；因此，這種“第一代、“第二代的不恰當(dāng)分類令人困惑，應(yīng)該被舍棄 該分析的數(shù)據(jù)可供臨床醫(yī)生根據(jù)抗精神病藥物療效、副作用和費(fèi)用對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)展個(gè)體化治療時(shí)參考循證研究二 : () 抗精神病藥物對(duì)首發(fā)精神分裂癥或分裂樣障礙的有效率和緩解率：開放隨機(jī)臨床試驗(yàn) () 歐洲首發(fā)精神分裂癥試驗(yàn) 115

12、(2021) 97103 , , , 研究方法該開放隨機(jī)臨床試驗(yàn)在歐洲13個(gè)國(guó)家和以色列的50多中心進(jìn)展，498個(gè)首發(fā)精神分裂癥和相關(guān)障礙患者被隨機(jī)分配以下幾組：氟哌啶醇 (14; 103)氨磺必利 (200800 ; 104)奧氮平 (520 ; 105)喹硫平 (200750 ; 104)齊拉西酮 (40160 ; 82)目的：比較低劑量氟哌啶醇 和常規(guī)劑量的有效性 50% 采用意向治療分析方法研究方法主要觀察指標(biāo)12個(gè)月內(nèi)50% 的有效率和緩解率12個(gè)月時(shí)50% 的有效率和緩解率有效率 計(jì)算公式( 30)( 30)100 / ( 30) ( , 2007)緩解定義如下a (3) P1 P

13、2 P3 N1 N4 N6 G5 G9 6 研究結(jié)果12個(gè)月內(nèi)50% 的有效率患者比例為氟哌啶醇 37%，氨磺必利 67%，奧氮平 67%，喹硫平 46%，齊拉西酮 56%與氟哌啶醇相比，氨磺必利、奧氮平、齊拉西酮有較高的有效率12個(gè)月內(nèi)符合緩解定義標(biāo)準(zhǔn)患者的比例為氟哌啶醇 17%，氨磺必利 40%，奧氮平 41% ，喹硫平 24%，齊拉西酮 28%與氟哌啶醇相比，氨磺必利、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮有較高的緩解率研究結(jié)果12個(gè)月時(shí)50% 的有效率很好療效患者75100% 比例，氨磺必利34%和奧氮平35%顯著高于氟哌啶醇13%無(wú)效患者0% 的比例，氟哌啶醇治療36%顯著高于氨磺必利15%和奧氮

14、平15%12個(gè)月時(shí)符合緩解定義標(biāo)準(zhǔn)患者的比例氟哌啶醇 17%，氨磺必利 37%，奧氮平 38% ，喹硫平 23%，齊拉西酮 26%氨磺必利 37%、奧氮平 38%符合緩解定義標(biāo)準(zhǔn)患者的比例顯著高于氟哌啶醇17%(12.18 (4); 0.016)研究結(jié)論研究組研究結(jié)果說明首發(fā)精神分裂癥患者顯示出有臨床意義的有效和緩解比例，在不同的治療藥物是有差異的阿米舒必利、奧氮平、齊拉西酮和喹硫平等二代抗精神病藥物治療首發(fā)精神分裂癥的有效率和緩解率高于一代抗精神病藥物氟哌啶醇循證研究三第二代抗精神病藥物直接比照研究的薈萃分析A J 2021; 166:152163 , , , . 研究背景及目的研究背景是目

15、前最常處方的藥物，對(duì)其藥療效差異是爭(zhēng)論熱點(diǎn) 與 比較的薈萃分析得出的間接結(jié)果無(wú)法確證 間的療效差異分裂癥是終身性疾病，即使微小療效提高也可能增加患者恢復(fù)更正常生活的時(shí)機(jī)研究目的系統(tǒng)綜述和對(duì)第二代抗精神病藥物直接比照的盲法試驗(yàn)進(jìn)展薈萃分析，確證 間的療效差異研究方法數(shù)據(jù)來源于，數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)、雙盲、 2 種或以上 頭對(duì)頭直接對(duì)照研究試驗(yàn)入選文獻(xiàn)有至少 3 位專家獨(dú)立選擇納入78項(xiàng)研究、167個(gè)治療方案、13558例受試者包括 9 種 ：氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齊拉西酮、佐替平主要觀察指標(biāo)：量表總分次要觀察指標(biāo)：陽(yáng)性和陰性病癥因子分，因治療無(wú)效導(dǎo)致的脫落率總體療效

16、比較結(jié)果概要總體療效比較結(jié)果概要多種第二代抗精神病藥物在療效方面有差異氨磺必利：等效于奧氮平、利培酮、齊拉西酮阿立哌唑：劣效于奧氮平2個(gè) ；等效于利培酮2個(gè)氯氮平：優(yōu)效于佐替平；等效于奧氮平、喹硫平、利培酮、齊拉西酮奧氮平：優(yōu)效于阿立哌唑，喹硫平，利培酮，齊拉西酮；等效于氯氮平，氨磺必利喹硫平：劣效于奧氮平、利培酮；等效于氯氮平、齊拉西酮利培酮：優(yōu)效于喹硫平、齊拉西酮；劣效于奧氮平；等效于氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、舍吲哚舍吲哚：等效于利培酮齊拉西酮：劣效于奧氮平、利培酮；等效于氨磺必利、氯氮平、喹硫平佐替平：劣效于氯氮平薈萃分析總分比較結(jié)果薈萃分析總分比較結(jié)果薈萃分析陽(yáng)性病癥分比較結(jié)果薈萃分

17、析陽(yáng)性病癥分比較結(jié)果薈萃分析陽(yáng)性病癥分比較結(jié)果第二代藥物間的療效差異主要表達(dá)在對(duì)陽(yáng)性病癥的改善方面；總體療效差異與陽(yáng)性病癥改善相平行一致除了奧氮平等效于利培酮奧氮平優(yōu)效于喹硫平、齊拉西酮利培酮優(yōu)效于喹硫平、齊拉西酮奧氮平等效于利培酮薈萃分析陰性病癥分比較結(jié)果薈萃分析陰性病癥分比較結(jié)果薈萃分析陰性病癥分比較結(jié)果各種第二代藥物改善陰性病癥的療效差異不大；除了中國(guó)人進(jìn)展的、兩個(gè)小樣本的、針對(duì)首發(fā)精神分裂癥研究，提示喹硫平優(yōu)效于氯氮平外因治療無(wú)效導(dǎo)致的脫落率比較因治療無(wú)效導(dǎo)致的脫落率比較因治療無(wú)效導(dǎo)致的脫落率比較以治療無(wú)效導(dǎo)致的脫落率衡量療效時(shí)，結(jié)果與總體療效總分比較結(jié)果根本一致奧氮平仍然顯著優(yōu)于喹硫

18、平、齊拉西酮除了氯氮平優(yōu)效于利培酮氨磺必利優(yōu)效于齊拉西酮副反響出現(xiàn)頻率比較該研究結(jié)論與啟示多種在療效方面有差異，其中奧氮平優(yōu)效于阿立哌唑、喹硫平、利培酮和齊拉西酮；利培酮優(yōu)效于喹硫平、齊拉西酮；氯氮平優(yōu)效于齊拉西酮和利培酮氯氮平大于400間療效差異主要表達(dá)在對(duì)陽(yáng)性病癥的改善方面，其中奧氮平對(duì)陽(yáng)性病癥優(yōu)效于喹硫平和齊拉西酮各種改善陰性病癥的療效差異不大以治療無(wú)效導(dǎo)致的脫落率衡量療效時(shí)，奧氮平仍然顯著優(yōu)于喹硫平、利培酮和齊拉西酮對(duì)于某個(gè)患者的個(gè)體化治療，除考慮較小的療效差以外，還必要權(quán)衡副作用和費(fèi)用方面的因素循證總結(jié)局部療效優(yōu)于，并非所有療效均優(yōu)于之間療效也有一定差異，這種差異主要表達(dá)在對(duì)陽(yáng)性病癥的控制方面；各種改善陰性病癥的療效差異不大之間副作用也有一定差異，特別是體重增加等代謝綜合征循證主要是針對(duì)群體研究得出的結(jié)論，而針對(duì)個(gè)體要做到個(gè)體化治療，更多需要臨床經(jīng)歷等參與循證與經(jīng)歷循證 / & 經(jīng)歷 群體 / & 個(gè)體 共性 / & 個(gè)性循證根底